醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式研究報告

醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式研究報告醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式研究報告醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式研究報告醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式研究報告(說明：本文為word版本，下載后直接編輯)提要我國現(xiàn)行養(yǎng)老模式普遍存在有養(yǎng)無醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)分離等問題，不能適應(yīng)人口老齡化和老年人健康養(yǎng)老需求，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型健康養(yǎng)老模式已勢在必行。然而，當(dāng)前各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式實踐大多局限于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老范疇，未能與社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)有機(jī)銜接，未能建立起醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合的有效機(jī)制，也未能突破部門分割的行政體制。在現(xiàn)有行政體制和資源約束條件下，探索集醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、健康管理、生活照料于一體，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與社區(qū)居家養(yǎng)老相銜接的健康養(yǎng)老服務(wù)模式，xx市xx鎮(zhèn)的實踐可資借鑒。一、問題的提出與文獻(xiàn)回顧(一)問題的提出我國已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展期，老年人口規(guī)模將急劇擴(kuò)大。據(jù)統(tǒng)計，2013年底，全國老年人口總量將突破2億，其中80歲以上高齡老年人口將達(dá)到2300萬，失能半失能老年人口將達(dá)到3750萬，慢性病及空巢老年人口都將突破1億人大關(guān)。①隨著老年人口總量特別是高齡、失能和慢病老年人口的急劇增加，老年人健康養(yǎng)老問題將愈加突出。由于我國現(xiàn)有的老年人養(yǎng)老模式如家庭養(yǎng)老、自己養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和社會養(yǎng)老等普遍存在有養(yǎng)無醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)分離等問題，難以滿足老年人不斷增強(qiáng)的健康養(yǎng)老需求，實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型健康養(yǎng)老模式已勢在必行。然而，近年來一些地區(qū)開展的健康養(yǎng)老模式探索，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)護(hù)服務(wù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展服務(wù)合作，或建立醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合型的新型養(yǎng)老社區(qū)等，其本質(zhì)上仍屬于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老范疇，只能滿足部分老年人特別是那些具有支付能力的高齡、失能半失能老年人養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)需求，難以解決我國規(guī)模龐大的老年人口健康養(yǎng)老問題。如何在現(xiàn)有行政體制結(jié)構(gòu)和資源約束條件下，通過資源整合和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，把機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老服務(wù)有效銜接，形成多元化、多層次、上下相接、左右貫通、醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化的健康養(yǎng)老服務(wù)模式已成為我國應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的重要課題。本文以xx市xx鎮(zhèn)為例，試對此進(jìn)行初步探討。(二)文獻(xiàn)回顧所謂健康養(yǎng)老模式是指一種適應(yīng)老年人醫(yī)療、養(yǎng)老和照護(hù)服務(wù)需求的復(fù)合型養(yǎng)老模式。近年來，特別是《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》和《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》發(fā)布以來，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型健康養(yǎng)老模式已成為學(xué)術(shù)研究的一個熱點問題。從現(xiàn)有文獻(xiàn)看，面對日趨嚴(yán)峻的人口老齡化形勢，社會對于構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型健康養(yǎng)老模式的必要性和現(xiàn)實意義已經(jīng)有了基本共識。認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，整合和統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源，提高資源使用效率的需要，也是改善老年人健康狀況，提高老年人生存質(zhì)量的需要，同時對于解決醫(yī)院老人“壓床”現(xiàn)象也具有重要的現(xiàn)實意義(曹旭②，2009；劉瓊③，2013；袁曉航④，2013；吳宏洛⑤，2013；周亮⑥，2013)。對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的途徑與方式：一般認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式有三種實施途徑：在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)院中設(shè)立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作(孫雯芊、丁先存⑦，2013)；認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老新模式就是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老區(qū)或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期派出醫(yī)療專家，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行老年病診療技術(shù)指導(dǎo)，開展健康管理，使醫(yī)療、康復(fù)與養(yǎng)老有機(jī)結(jié)合的新模式(劉瓊⑧，2013)。也有觀點主張將部分現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型為“因病托老”機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院，鼓勵和引導(dǎo)社會資本開辦“因病托老”機(jī)構(gòu)和老年護(hù)理院(農(nóng)工黨中央⑨，2012)。還有學(xué)者主張借鑒國外發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗，建立養(yǎng)老社區(qū)，為老年人提供包括社會照料、物質(zhì)支援、心理支持(治病、護(hù)理、傳授養(yǎng)生之道等)和整體關(guān)懷(改善生活環(huán)境、發(fā)動周圍資源予以支持等)等綜合性社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)(張曉華⑩，2010)。總的來看，現(xiàn)行的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式探索大多著眼于增強(qiáng)和提升城鄉(xiāng)各類醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能，更好地發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)在對高齡、失能老年人醫(yī)療、照護(hù)服務(wù)上的專業(yè)優(yōu)勢或試圖通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合推進(jìn)養(yǎng)老地產(chǎn)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展等。然而，從中國國情和養(yǎng)老服務(wù)體系發(fā)展現(xiàn)狀看，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在我國整個養(yǎng)老服務(wù)體系中處于輔助地位。受中國人養(yǎng)老盡孝觀念的影響以及老年人經(jīng)濟(jì)條件的限制，大多數(shù)老年人還是選擇社區(qū)居家養(yǎng)老。盡管通過拓展醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)功能或建設(shè)大型養(yǎng)老社區(qū)能夠解決部分老年人的醫(yī)療照護(hù)問題，但對于絕大多數(shù)老年人來說仍然難以企及。西方式的集養(yǎng)老護(hù)理、預(yù)防保健、醫(yī)療康復(fù)、培訓(xùn)教育、娛樂休閑等于一體的大型養(yǎng)老養(yǎng)生社區(qū)只能滿足部分老年人的健康養(yǎng)老需求，難以從根本上解決我國規(guī)模巨大的老年人口的養(yǎng)老護(hù)理問題。況且，在不同的生命周期和健康狀態(tài)下，老年人的養(yǎng)老護(hù)理需求也是變化的，或居家自養(yǎng)或社區(qū)照護(hù)或機(jī)構(gòu)專業(yè)護(hù)理?；诖?，如何在現(xiàn)有資源和體制約束條件下，通過整合社區(qū)資源和機(jī)制創(chuàng)新，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化，以適應(yīng)老年人在不同健康條件下的養(yǎng)老護(hù)理需求仍然有待探索二、xx市xx鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的探索(一)xx鎮(zhèn)探索醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化養(yǎng)老模式的背景xx是我國最早進(jìn)入老齡化社會的城市，也是目前全國人口老齡化程度最高的特大型城市。為了應(yīng)對人口老齡化、高齡化的挑戰(zhàn)，xx市政府高度重視養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，并在國內(nèi)較早關(guān)注到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型健康養(yǎng)老問題。早在1999年，xx市長徐匡迪就指出，要建立健全多層次的、以社區(qū)為主體的為老年人服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，重視搞好社區(qū)民政福利服務(wù)與衛(wèi)生服務(wù)資源的整合。(11)鑒于地段醫(yī)院病床入住率長期處于不飽和狀態(tài)，近年來xx市積極推進(jìn)養(yǎng)老院與街道地段醫(yī)院合作，將空余床位改造為“外設(shè)服務(wù)區(qū)”，依托醫(yī)院專業(yè)護(hù)理人員及技術(shù)設(shè)備，由養(yǎng)老院提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)和支持。(12)但由于行政體制制約，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式發(fā)展比較緩慢。尤其是市郊區(qū)縣，由于醫(yī)療資源相對匱乏，開展難度更大。xx鎮(zhèn)地處xx市松江區(qū)，區(qū)域面積66.7平方公里，下轄12個行政村和4個居委會，是一個處于城鎮(zhèn)化轉(zhuǎn)型中的市郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)?，F(xiàn)有戶籍人口3.78萬人，其中，60周歲以上老人10375人，占人口總數(shù)27.5％；80周歲以上老人1703人，占老年人數(shù)的16.4％，老齡化、高齡化形勢比較嚴(yán)峻。為了應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)，xx鎮(zhèn)大力推進(jìn)由社區(qū)為老服務(wù)、居家養(yǎng)老服務(wù)、社會助老服務(wù)和機(jī)構(gòu)特護(hù)服務(wù)等構(gòu)成的“霞光四部曲”老人服務(wù)體系建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，2011年11月，xx鎮(zhèn)探索實施醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老服務(wù)模式。這是一種適應(yīng)人的生命周期變化，基于現(xiàn)有行政體制和社區(qū)資源，集醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、健康管理、生活照料于一體，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與社區(qū)居家養(yǎng)老相銜接的新型養(yǎng)老服務(wù)模式。(二)xx鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的創(chuàng)新特點1.政府主導(dǎo)，搭建醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化運(yùn)作平臺為了推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化工作，xx鎮(zhèn)成立了以鎮(zhèn)委副書記領(lǐng)銜、分管副鎮(zhèn)長負(fù)責(zé)、并由民政、衛(wèi)生、殘聯(lián)、社保等相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)參加的“xx鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化工作聯(lián)席會”，由政府牽頭，每月召開一次工作會議，討論研究為老服務(wù)中的新情況、新問題。并且打破行政壁壘，統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)護(hù)事業(yè)發(fā)展，用足用活醫(yī)養(yǎng)護(hù)政策資源。具體來說，一是用好醫(yī)療保障政策。堅持由社區(qū)保障向家庭服務(wù)拓展，注重家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任制和醫(yī)養(yǎng)護(hù)模式的探索，推進(jìn)強(qiáng)醫(yī)惠民三年行動計劃。二是用好民政為老服務(wù)政策。堅持社區(qū)老人在生活保障、心理慰藉、文體娛樂、居家服務(wù)的提升，堅持以人為本，社區(qū)照顧的理念。三是用好社保養(yǎng)老保障政策。堅持養(yǎng)老服務(wù)制度全覆蓋，注重加大資金和硬件設(shè)施的投入，讓老年人享受到基本養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，減輕社會、單位和家庭的負(fù)擔(dān)。2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，整合社區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)資源一是整合硬件設(shè)施。將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療資源、敬老院的養(yǎng)老資源和鎮(zhèn)生活服務(wù)中心的設(shè)施資源有機(jī)結(jié)合，實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老資源利用效益最大化。鎮(zhèn)政府投資360多萬元為150張床位進(jìn)行改建，在鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立老年人特護(hù)區(qū)，設(shè)置了五大功能區(qū)域，即疾病治療區(qū)、康復(fù)護(hù)理區(qū)、健康宣教區(qū)、文化休閑區(qū)、生活服務(wù)區(qū)，為“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”結(jié)合奠定堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)；投資1000多萬元，建成占地近8000m[2]的鎮(zhèn)生活服務(wù)中心，設(shè)置的八大功能服務(wù)項目中重點在老年服務(wù)功能上體現(xiàn)個性化；投資400多萬元，對敬老院進(jìn)行全面改造，對老年活動室進(jìn)行升級；改建無障礙通道設(shè)施，改善了老年人的生活條件。二是整合養(yǎng)老力量。為進(jìn)一步推動醫(yī)養(yǎng)護(hù)模式，統(tǒng)籌社區(qū)資源，加強(qiáng)社會力量整合。第一，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)療隊伍。組建了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心養(yǎng)老服務(wù)醫(yī)療隊伍，包括5個團(tuán)體醫(yī)療隊、22個家庭醫(yī)生、28個鄉(xiāng)村醫(yī)生參與專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)工作。對入住敬老院養(yǎng)老的老年人，則發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與敬老院相鄰的優(yōu)勢，采取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生上門問診的服務(wù)方式，醫(yī)生定期巡視，一旦有老年人患病，隨叫隨到，及時治療，解除了老年人的后顧之憂；第二，加強(qiáng)居家養(yǎng)老隊伍。結(jié)合松江區(qū)“萬千百人就業(yè)項目”，注重對92名助老員隊伍的技能培訓(xùn)，依托社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源，為有生活照料需求的居家老人提供上門服務(wù)；第三，加強(qiáng)專業(yè)護(hù)工隊伍。老年人特護(hù)區(qū)的72名專業(yè)護(hù)工委托護(hù)工公司招收、培訓(xùn)和管理，提升特護(hù)病房老人的服務(wù)質(zhì)量。3.醫(yī)護(hù)結(jié)合，提升社區(qū)老年人生命質(zhì)量一是強(qiáng)化機(jī)構(gòu)互動。為解決敬老院缺少專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的難題，由鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為其提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，并為入住老年人建立健康檔案、提供健康咨詢，并根據(jù)其健康狀況進(jìn)行分級護(hù)理。同時，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源開設(shè)老年人特殊護(hù)理區(qū)，供本鎮(zhèn)患重病、失能、失智和重殘老年人住院治療及康復(fù)護(hù)理之用。這樣既解除了敬老院及社區(qū)患病老年人住院和專業(yè)護(hù)理的后顧之憂，又解決了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位閑置難題。二是強(qiáng)化隊伍互動。社區(qū)家庭醫(yī)生與居家服務(wù)隊伍互動，充分利用家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約工作，指導(dǎo)居家養(yǎng)老助老員為患病居家老人提供簡單日常護(hù)理服務(wù)，幫助老人進(jìn)行就診預(yù)約工作。三是強(qiáng)化健康治理。具體措施有：第一，健康檔案與健康咨詢相結(jié)合。在家庭醫(yī)生開展專業(yè)醫(yī)療護(hù)理時，為老人建立健康檔案，進(jìn)行健康指導(dǎo)，同時發(fā)揮好村衛(wèi)生室與衛(wèi)生服務(wù)站的作用，做好健康咨詢服務(wù)。第二，疾病治療與分級護(hù)理相結(jié)合。根據(jù)實際問診情況和老年人健康檔案，按照病情的輕重緩急和病人的自理能力，有針對性地進(jìn)行疾病治療或給予不同級別的專業(yè)護(hù)理。第三，定點治療與上門巡診相結(jié)合。發(fā)揮16個村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的作用，開展預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)和健康教育，滿足社區(qū)老人基本衛(wèi)生服務(wù)需求。同時開展家庭醫(yī)生上門巡診治療服務(wù)，為居家老人提供一般常見病、多發(fā)病、慢性病的診療，并進(jìn)行隨訪、用藥指導(dǎo)、康復(fù)和預(yù)約服務(wù)。第四，醫(yī)療資源和康復(fù)資源相結(jié)合。由于很多老年病人在治療結(jié)束后仍需要康復(fù)護(hù)理服務(wù)，因而在老年人特護(hù)區(qū)，建立室內(nèi)外康復(fù)場所，生活服務(wù)中心中設(shè)立康復(fù)服務(wù)點，為開展老年人康復(fù)治療和訓(xùn)練奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。4.機(jī)構(gòu)養(yǎng)護(hù)和居家養(yǎng)護(hù)相結(jié)合，建立無縫隙社區(qū)照護(hù)服務(wù)體系為了使社區(qū)居家老年人享受到專業(yè)化服務(wù)，xx鎮(zhèn)依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊及鎮(zhèn)生活服務(wù)中心護(hù)理員團(tuán)隊的作用，積極構(gòu)建家庭—社區(qū)—機(jī)構(gòu)無縫隙連接的社區(qū)照護(hù)服務(wù)體系。一是以家庭醫(yī)生帶動健康醫(yī)療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制定社區(qū)家庭醫(yī)生簽約制度，家庭醫(yī)生采取一對多的方式隨時開展健康咨詢服務(wù)和上門指導(dǎo)服務(wù)，定期為居家老年人進(jìn)行身體檢查、心理咨詢服務(wù)，并建立健康檔案，方便入院就診。二是以養(yǎng)老服務(wù)帶動生活護(hù)理。推進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理隊伍專業(yè)化、職業(yè)化建設(shè)，培育專業(yè)護(hù)理員隊伍，普及護(hù)工職業(yè)技能培訓(xùn)，滿足居家老人的專業(yè)護(hù)理服務(wù)需求。三是以健康咨詢帶動社會關(guān)愛。充分利用鎮(zhèn)生活服務(wù)中心的社區(qū)學(xué)校，邀請專家和醫(yī)生免費(fèi)為社區(qū)老人和家庭成員開展老年醫(yī)學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、老年急救、老年心理學(xué)、老年健康學(xué)等方面的知識講座、技能培訓(xùn)和醫(yī)療咨詢，提高老年人的健康意識，讓家庭成員掌握預(yù)防疾病和相應(yīng)的急救知識。由于構(gòu)建了覆蓋整個社區(qū)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)體系，一旦居家老人或敬老院入住老人生病或發(fā)生功能障礙，則就近轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特護(hù)區(qū)得到及時治療和專業(yè)護(hù)理，而當(dāng)老人病情痊愈或減輕，即可回家繼續(xù)居家養(yǎng)老或回到敬老院供養(yǎng)。見下圖1。鎮(zhèn)敬老院(五保老人及其他)鎮(zhèn)政府(工作聯(lián)席會)醫(yī)＋養(yǎng)＋護(hù)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心(特護(hù)區(qū)老年人)村衛(wèi)生室(站)(鄉(xiāng)村醫(yī)生)村民(老人)醫(yī)＋養(yǎng)＋護(hù)鎮(zhèn)生鎮(zhèn)生活服務(wù)中心(居家老人)醫(yī)＋養(yǎng)＋護(hù)村生活服務(wù)站(助老員)圖1xx鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式運(yùn)行示意圖(三)xx鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式面臨的突出問題1.行政體制壁壘，下改上不改改也難改xx鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化養(yǎng)老模式是在現(xiàn)行行政體制和社區(qū)資源配置格局下，依靠鎮(zhèn)政府強(qiáng)力推動，打破行政壁壘，建立醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)才得以運(yùn)行的。但是，上級政府依然是一種行政分割的多頭管理體制，民政、衛(wèi)生、社保等部門各有其職責(zé)分工與政績導(dǎo)向，互不相屬，很難開展統(tǒng)一行動。目前與社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)有直接聯(lián)系的機(jī)構(gòu)、組織不少，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院、老年人日間照料服務(wù)中心、老年活動室、社區(qū)衛(wèi)生站、老年協(xié)會，等等。但由于其各自為政，沒有納入一個統(tǒng)一的管理體系，沒有明確的、牽頭統(tǒng)籌管理部門，長期存在著體制缺位、政策多門不銜接、規(guī)劃缺失欠統(tǒng)籌等弊端，導(dǎo)致資源分散、各自為利，難以優(yōu)勢互補(bǔ)、形成合力。同時行政主導(dǎo)、政社不分，也導(dǎo)致養(yǎng)老服務(wù)社會參與度低下?？梢?，在現(xiàn)行行政體制下，xx鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化養(yǎng)老模式能否實現(xiàn)可持續(xù)運(yùn)行仍然有待觀察。2.利益協(xié)調(diào)困境，誰也不愿放棄主導(dǎo)權(quán)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的長期實施有賴于醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)相關(guān)機(jī)構(gòu)間形成穩(wěn)定的利益協(xié)調(diào)機(jī)制。目前的運(yùn)行模式雖然以醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化為指向，實際上是一種衛(wèi)生主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老模式，是醫(yī)療滲透民政，實現(xiàn)衛(wèi)生與民政的結(jié)合。具體來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過與鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院之間簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為敬老院入住老人提供每周一次巡診，為其建立健康檔案，提供健康咨詢，成功地實現(xiàn)了服務(wù)范圍的擴(kuò)張；通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊為居家老人提供健康管理與醫(yī)護(hù)服務(wù)，實現(xiàn)了社區(qū)居家養(yǎng)老與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老之間的制度化聯(lián)接；通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增設(shè)特護(hù)區(qū)，使醫(yī)療服務(wù)與康復(fù)護(hù)理連為一體，從而使鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)功能得到極大的拓展與提升。但是，目前我國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)主要由政府民政部門主管的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增設(shè)養(yǎng)護(hù)服務(wù)項目盡管大勢所趨但并無明確的政策與法律依據(jù)。如xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特護(hù)區(qū)就是以民政為老服務(wù)實事工程項目來建設(shè)的，其床位使用權(quán)首先要滿足敬老院入住老人的特護(hù)服務(wù)需求。目前xx敬老院有床位250張，入住老人215人，其中轉(zhuǎn)到特護(hù)區(qū)專業(yè)護(hù)理的老人12人。因此，在民政與衛(wèi)生部門之間也有個床位使用權(quán)歸屬與利益協(xié)調(diào)問題。3.衛(wèi)生人才不足，擴(kuò)大服務(wù)范圍力不從心xx鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化養(yǎng)老模式的有效運(yùn)行取決于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊擁有較強(qiáng)的服務(wù)供給能力。問題是，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身也面臨著服務(wù)需求激增、人才緊缺難題。據(jù)調(diào)查，xx鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是一所具有老年病及精神病康復(fù)特色的一級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)有在編職工125人，其中醫(yī)護(hù)人員106人，擁有床位288張，下轄9個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(中心衛(wèi)生室)，4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(一般衛(wèi)生室)，主要承擔(dān)全鎮(zhèn)預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育與計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等“六位一體”的基層衛(wèi)生服務(wù)職能。從2011年起，xx鎮(zhèn)試行家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)，組建6個家庭醫(yī)生團(tuán)隊，28個家庭醫(yī)生(包括團(tuán)隊醫(yī)生)和22個鄉(xiāng)村醫(yī)生為全鎮(zhèn)12行政村，4個居委會的3.78萬戶籍人口及3.89萬外來流動人口特別是其中的婦女兒童、慢病老人、殘疾人、精神病人等特殊人群提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。其面臨的最大問題是服務(wù)面廣、需求多樣、醫(yī)護(hù)人員緊缺，供需矛盾突出。如果要進(jìn)一步擴(kuò)大服務(wù)范圍、提升服務(wù)功能將會力不從心。4.社會參與不足，面臨公益與營利的雙重困境隨著老齡化社會的到來，發(fā)展健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，推進(jìn)社會化養(yǎng)老已成必然趨勢，xx市把發(fā)展與人口老齡化相適應(yīng)的老年人社會服務(wù)作為工作重點，全面構(gòu)建社會化養(yǎng)老服務(wù)體系。然而xx鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式其本質(zhì)仍然是一種政府推動型養(yǎng)老模式，帶有較濃厚的行政色彩。這一方面將導(dǎo)致社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)缺乏社會行為，削弱了社區(qū)特性，抑制社會團(tuán)體和非營利組織的有效參與；另一方面，也使社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨著公益與營利的雙重困境。如xx鎮(zhèn)相關(guān)政策規(guī)定，敬老院養(yǎng)護(hù)服務(wù)堅持公益性原則，以服務(wù)本鎮(zhèn)孤寡老年人為主。但實際上，敬老院入住老人中自費(fèi)寄養(yǎng)老人占89％，由財政供養(yǎng)的本鎮(zhèn)入住老人僅有30人。由于床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，多年未作調(diào)整，服務(wù)人員素質(zhì)較低，難以適應(yīng)社會化養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展需要。三、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的政策建議(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化行政協(xié)調(diào)機(jī)制為了解決行政分割的部門管理體制問題，必須加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌醫(yī)養(yǎng)護(hù)社區(qū)服務(wù)業(yè)發(fā)展，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化行政協(xié)調(diào)機(jī)制。這包括兩方面：一是內(nèi)部協(xié)調(diào)，二是外部協(xié)調(diào)。內(nèi)部協(xié)調(diào)就是基層政府要打破醫(yī)養(yǎng)護(hù)相關(guān)部門間的行政壁壘，將醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展納入經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展規(guī)劃和領(lǐng)導(dǎo)政績考核目標(biāo)，作為社區(qū)治理的重要內(nèi)容，并從財政、人才、組織、政策等方面加以保障。外部協(xié)調(diào)就是要協(xié)調(diào)基層政府與上級醫(yī)養(yǎng)護(hù)相關(guān)部門間的關(guān)系，爭取上級部門支持，如鼓勵社區(qū)服務(wù)業(yè)發(fā)展專項經(jīng)費(fèi)支持，鼓勵社區(qū)服務(wù)創(chuàng)新的政策支持以及醫(yī)養(yǎng)護(hù)人才培養(yǎng)、引進(jìn)、調(diào)配等政策支持，從而為醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的推行提供良好的外部環(huán)境。(二)深化合作，建立醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化利益協(xié)調(diào)機(jī)制醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式的有效運(yùn)行需要醫(yī)養(yǎng)護(hù)相關(guān)部門問構(gòu)建起穩(wěn)定的利益互動機(jī)制。為此，首先要明確醫(yī)養(yǎng)護(hù)相關(guān)部門的職責(zé)與權(quán)利邊界。鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院除了應(yīng)妥善解決社區(qū)鰥寡孤獨等傳統(tǒng)民政救助對象的養(yǎng)護(hù)照料問題外，應(yīng)適應(yīng)養(yǎng)老服務(wù)社會化發(fā)展需要轉(zhuǎn)型為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心，滿足社區(qū)老年人的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求；要根據(jù)入住老年人的健康狀況和護(hù)理需求進(jìn)行科學(xué)評估，確定自理、介助、介護(hù)等不同護(hù)理類型，明確服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并在醫(yī)務(wù)人員協(xié)助下，確定其是否需要轉(zhuǎn)送老年人特護(hù)區(qū)進(jìn)行專業(yè)護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其家庭醫(yī)生團(tuán)隊除了為社區(qū)居民提供“六位一體”的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)外，還要與敬老院合作負(fù)責(zé)特護(hù)區(qū)老人的健康管理與醫(yī)療照護(hù)。社區(qū)生活服務(wù)中心及服務(wù)站主要為社區(qū)居家老人提供就餐服務(wù)、文體活動、老年日托服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、社團(tuán)組織培育、黨群志愿服務(wù)、行政管理和物業(yè)管理等8大類功能服務(wù)，并為空巢、特困、高齡、殘疾等有特殊需要的居家老年人提供送醫(yī)、送餐、洗衣、理發(fā)、保潔等上門服務(wù)，助老員還應(yīng)協(xié)助家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生為社區(qū)居家老人提供護(hù)理保健服務(wù)。在明確各自職責(zé)的基礎(chǔ)上，還要使醫(yī)養(yǎng)護(hù)相關(guān)部門間的互動合作關(guān)系規(guī)范化、制度化。如敬老院入住老人或居家老人是否需要轉(zhuǎn)送特護(hù)區(qū)護(hù)理，不僅要尊重本人意愿，而且須經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)科學(xué)評估，制定可操作的管理規(guī)范；反之，特護(hù)區(qū)老人病愈或身體康復(fù)要回到敬老院或社區(qū)居家養(yǎng)老，其后期護(hù)理保障問題如何解決等也要有制度保障。(三)整合資源，營造多元化的醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)供給體系實施醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式必須整合社區(qū)資