顱腦損傷患者的護(hù)理

主講人:XXX腦挫裂傷患者的護(hù)理了解腦挫裂傷的概念掌握腦挫裂傷的評估要點(diǎn)掌握腦挫裂傷的病情觀察重點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)腦挫裂傷是常見的原發(fā)性腦損傷。包括腦挫傷及腦裂傷前者指腦組織遭受破壞較輕，軟腦膜完整；后者指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血兩者常同時存在，合稱腦挫裂傷概述了解受傷原因、外力作用部位、方向、暴力大小、性質(zhì)等；注意受傷后有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無中間清醒期、逆行性遺忘，有無頭痛、嘔吐、抽搐、排尿排便失禁、口鼻耳流血和腦脊液外漏、肢體癱瘓等情況；現(xiàn)場急救過程和曾經(jīng)用過何種藥物。健康史護(hù)理評估臨床表現(xiàn)護(hù)理評估1.意識障礙：是最突出的癥狀，一般傷后立即出現(xiàn)昏迷，其程度和持續(xù)時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)。絕大多數(shù)在半小時以上，嚴(yán)重者長期持續(xù)昏迷。臨床表現(xiàn)護(hù)理評估2.局灶癥狀和體征：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)與傷灶相對應(yīng)的神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征，如運(yùn)動區(qū)損傷出現(xiàn)錐體束征，語言中樞損傷出現(xiàn)失語等。若損傷發(fā)生于“啞區(qū)”如額、顳葉前端等，可無局灶癥狀和體征。臨床表現(xiàn)護(hù)理評估3.頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)壓增高、自主神經(jīng)功能紊亂及外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血等有關(guān)，后者還可出現(xiàn)腦膜刺激征，腦脊液檢查有紅細(xì)胞。臨床表現(xiàn)護(hù)理評估4.顱內(nèi)壓增高與腦疝：因繼發(fā)顱內(nèi)血腫或腦水腫所致。表現(xiàn)為早期的意識障礙程度加重，或意識障礙好轉(zhuǎn)后又加重，同時伴有“二慢一高”表現(xiàn)、瞳孔不等大及錐體束征等體征。臨床表現(xiàn)護(hù)理評估5.原發(fā)性腦干損傷癥狀：原發(fā)性腦干損傷是腦挫裂傷中最嚴(yán)重的特殊類型，常與彌散性腦損傷并存。表現(xiàn)為傷后即出現(xiàn)昏迷，且程度深、持續(xù)時間長；伴有嚴(yán)重生命體征紊亂；兩側(cè)瞳孔不等大、極度縮小或大小多變，對光反應(yīng)無常；眼球位置不正或同向凝視；四肢肌張力增高、中樞性癱瘓、病理反射陽性等錐體束征及“去大腦強(qiáng)直”等；常有中樞性高熱和消化道出血。輔助檢查頭部X線：了解有無顱骨骨折CT檢查：明確是否有腦挫裂傷、腦水腫等腦脊液檢查：合并蛛網(wǎng)膜下隙出血時，腦脊液檢查可查到紅細(xì)胞護(hù)理評估1.一般處理：①絕對臥床休息，床頭抬高15°～30°，宜取側(cè)臥位；②保持呼吸道暢通，必要時做氣管切開或氣管內(nèi)插管輔助呼吸；③營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；④應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；⑤對癥處理，如鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇等。非手術(shù)治療：治療要點(diǎn)2.防治腦水腫：是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵。包括應(yīng)用脫水劑和激素、過度換氣、給氧、限制液體入量、冬眠低溫療法等。非手術(shù)治療：治療要點(diǎn)3.促進(jìn)腦功能恢復(fù)：應(yīng)用三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細(xì)胞色素C等，以供應(yīng)能量，改善細(xì)胞代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。非手術(shù)治療：治療要點(diǎn)適用于重度腦挫裂傷、經(jīng)非手術(shù)治療無效、顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象者。手術(shù)方式主要有腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。手術(shù)治療：治療要點(diǎn)清理呼吸道無效與腦損傷后意識不清有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。有廢用綜合征的危險與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)。潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、蛛網(wǎng)膜下隙出血等。1234護(hù)理診斷1.保持呼吸道通暢：1）體位：深昏迷病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位2）及時清除呼吸道分泌物及其他血污：顱腦損傷病人常有不同程度的意識障礙，喪失正常的咳嗽反射和吞咽功能，不能有效排除呼吸道分泌物，血液、腦脊液及嘔吐物等可引起誤吸；因此，應(yīng)及時清除口腔和咽部血塊或嘔吐物，嘔吐時將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免誤吸。護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢：3）開放氣道：深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道，以免舌根后墜阻礙呼吸。短期不能清醒者，必要時行氣管插管或氣管切開，必要時使用呼吸機(jī)制輔助呼吸。護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢：4）加強(qiáng)氣管插管、氣管切開病人的護(hù)理：保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，濕化氣道，避免呼吸道分泌物粘稠、不易排出。5)預(yù)防感染：使用抗菌藥防治呼吸道感染。護(hù)理措施2.加強(qiáng)營養(yǎng)：創(chuàng)傷后的應(yīng)激反應(yīng)可產(chǎn)生嚴(yán)重分解代謝，使血糖增高、乳酸堆積，后者可加重腦水腫。1）腸內(nèi)、外營養(yǎng)2）定期評估病人營養(yǎng)狀況護(hù)理措施3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：護(hù)理措施1）壓瘡：保持皮膚清潔干燥，定時翻身，尤應(yīng)注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突部位，不可忽視敷料覆蓋部位。消瘦者傷后初期及高熱者常需每小時翻身，長期昏迷、一般情況較好者可每3~4小時翻身一次。3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：護(hù)理措施2）泌尿系感染：長期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因。必要導(dǎo)尿時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。留置尿管過程中，加強(qiáng)會陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時放尿以訓(xùn)練膀胱儲尿功能；尿管留置時間不宜超過3~5日，需長期導(dǎo)尿者，宜行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，以減少泌尿系感染。3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：護(hù)理措施3）肺部感染：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定期翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息和呼吸道感染。4）暴露性角膜炎：眼瞼閉合不全者，給予眼藥膏保護(hù)；無需隨時觀察瞳孔時，可用紗布遮蓋上眼瞼，甚至行眼瞼縫合術(shù)。3.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：護(hù)理措施5）廢用綜合征：腦損傷病人因意識不清或肢體功能障礙，可發(fā)生關(guān)節(jié)痙攣和肌萎縮。應(yīng)保持病人肢體于功能位，防止足下垂。每日作四肢關(guān)節(jié)被動活動及肌按摩2~3次。防止肌體攣縮和畸形。4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：1）體位：抬高床頭15°~30°，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫。保持頭與脊柱在同一直線上。頭部過伸或過屈均會影響呼吸道通暢以及頸靜脈回流，不利于降低顱內(nèi)壓。護(hù)理措施4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：2）病情觀察和記錄：在損傷后的3天左右，動態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段。護(hù)理措施4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：①意識：意識障礙是腦損傷病人最常見的變化之一。意識障礙的程度可協(xié)助辨別腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。觀察病人意識狀態(tài)，不僅應(yīng)了解有無意識障礙，還應(yīng)注意意識障礙程度及變化。護(hù)理措施4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：②生命體征：監(jiān)測時，為避免病人躁動影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。③神經(jīng)系統(tǒng)病征：有定位意義。原發(fā)性腦損傷引起的局灶癥狀，在受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，且不再繼續(xù)加重；繼發(fā)性腦損傷引起的則在傷后逐漸出現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)病征包括多種，其中以眼征及錐體束征最為重要。護(hù)理措施4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：a.瞳孔變化：注意對比兩側(cè)瞳孔的形狀、大小及對光反應(yīng)。b、錐體束征：傷后立即出現(xiàn)的一側(cè)上下肢運(yùn)動障礙且相對穩(wěn)定，多系對側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)損傷所致。傷后一段時間才出現(xiàn)一側(cè)肢體運(yùn)動障礙且進(jìn)行性加重，多為幕上血腫引起的小腦幕切跡疝使中腦受壓、椎體束受損所致。護(hù)理措施4.消除腦水腫，預(yù)防和處理顱內(nèi)壓增高和腦疝：3）對抗腦水腫：遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水、激素、過度換氣或冬眠低溫治療等。4）避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘、癲癇發(fā)作等，及時處理這些因素。護(hù)理措施1．心理指導(dǎo)輕型腦損傷病人應(yīng)盡早自理生活，對恢復(fù)過程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人應(yīng)給予適當(dāng)解釋和寬慰，使其樹立信心。健康教育2.外傷性癲癇病人定期服用抗癲癇藥物，癥狀完全控制后，堅持服藥1~2年，逐步減量后才能停藥；不可突然中斷服藥。不能單獨(dú)外出、登高、游泳等，以防意外。健康教育3.康復(fù)訓(xùn)練腦損傷后遺留的語言、運(yùn)動或智力障礙在傷后1~2年內(nèi)有部分恢復(fù)的可能，應(yīng)提高病人自信心；協(xié)助病人制定康復(fù)計劃，進(jìn)行廢損功能訓(xùn)練，如語言、記憶力等方面的訓(xùn)練，以提高生活自理能力以及社會適應(yīng)能力。健康教育主講人:XXX腦震蕩患者的護(hù)理了解腦震蕩的概念掌握腦震蕩的評估要點(diǎn)掌握腦震蕩的病情觀察重點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經(jīng)的損傷。根據(jù)傷后病理改變的先后分為原發(fā)性腦損傷(指暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷等)和繼發(fā)性腦損傷(指頭部受傷一段時間后出現(xiàn)的腦損害，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等)。新課導(dǎo)入腦震蕩是頭部受暴力作用后，出現(xiàn)的一過性腦功能障礙，是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷。概念詳細(xì)了解受傷原因、外力作用部位、方向、暴力大小、性質(zhì)等；注意受傷后有無意識障礙及程度和持續(xù)時間，有無逆行性遺忘，有無頭痛、嘔吐、抽搐、排尿排便失禁等情況；現(xiàn)場急救過程和曾經(jīng)用過何種藥物。健康史1.意識障礙：不超過30分鐘2.逆行性遺忘：清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時的情況3.其他癥狀：常有頭痛、惡心、嘔吐等4.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：無陽性體征臨床表現(xiàn)一般不需要特殊處理，臥床休息1-2周，可完全恢復(fù)。治療要點(diǎn)焦慮與缺乏腦震蕩相關(guān)知識、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。頭痛與腦震蕩有關(guān)護(hù)理診斷1.緩解病人焦慮情緒：加強(qiáng)心理護(hù)理，幫助其正確認(rèn)識疾病。2.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥物，囑其休息3.注意觀察：密切觀察其意識狀態(tài)、生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)病癥。護(hù)理措施主講人:XXX顱內(nèi)血腫患者的護(hù)理了解顱內(nèi)血腫的概念掌握顱內(nèi)血腫的評估要點(diǎn)掌握顱內(nèi)血腫的護(hù)理措施重點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險、卻又是可逆的繼發(fā)性病變。由于血腫直接壓迫腦組織，常引起局部腦功能障礙的占位性病變癥狀和體征以及顱內(nèi)壓增高的病理生理改變，若未及時處理，可導(dǎo)致腦疝危及生命，早期發(fā)現(xiàn)和及時處理可在很大程度上改善預(yù)后。概述1.根據(jù)血腫的來源和部位分為（1）硬腦膜外血腫：出血積聚于顱骨與硬腦膜之間。（2）硬腦膜下血腫：出血積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫。（3）腦內(nèi)血腫：出血積聚在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，有淺部和深部血腫兩種類型。分類三種顱內(nèi)血腫示意圖分類2.根據(jù)血腫引起顱內(nèi)壓增高及早期腦疝癥狀所需時間分為（1）急性型：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀。（2）亞急性型：3天~3周出現(xiàn)癥狀。（3）慢性型：3周以上才出現(xiàn)癥狀。分類1.硬腦膜外血腫與顱骨損傷有密切關(guān)系，由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，而顱底部硬腦膜附著緊密，故硬腦膜外血腫多見于穹隆部線性骨折時，多見于顳部，可因骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨管溝內(nèi)的硬腦膜中動脈或靜脈竇而引起出血，或骨折的板障出血，血液積聚使硬腦膜與顱骨分離過程中也可撕破一些小血管，使血腫增大。病因2.硬腦膜下血腫急性和亞急性硬腦膜下血腫的出血多見于額顳部，常繼發(fā)于對沖性腦挫裂傷。出血多來自于挫裂的腦實(shí)質(zhì)血管。慢性硬腦膜下血腫的出血來源及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚；好發(fā)于老年人。大多有輕微頭部外傷史，有的病人伴有腦萎縮、血管性或出血性疾病。病因3.腦內(nèi)血腫淺部血腫出血均來自腦挫裂傷灶，多伴有顱骨凹陷性骨折或嚴(yán)重的腦挫裂傷，好發(fā)于額葉和顳葉，常與硬腦膜下和硬膜外血腫并存。深部血腫多見于老年人，由腦受力變形或剪力作用使深部血管撕裂導(dǎo)致，血腫位于白質(zhì)深處，腦表面可無明顯挫傷。病因1.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)（1）意識障礙：可以是原發(fā)性腦損傷直接所致，也可由血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，腦疝引起，后者常發(fā)生于傷后數(shù)小時至1~2日。典型的意識障礙是在原發(fā)性意識障礙之后，經(jīng)過中間清醒期，再度出現(xiàn)意識障礙，并漸次加重。如果原發(fā)性腦損傷較嚴(yán)重或血腫形成較迅速，也可能不出現(xiàn)中間清醒期。少數(shù)病人可無原發(fā)性昏迷，而在血腫形成后出現(xiàn)昏迷。1.硬腦膜外血腫臨床表現(xiàn)（2）顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐劇烈。一般成人幕上血腫大于20ml，幕下血腫大于10ml，即可引起顱內(nèi)壓增高癥狀。幕上血腫者大多先經(jīng)歷小腦幕切跡疝，然后合并枕骨大孔疝，故嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙常發(fā)生在意識障礙和瞳孔改變之后。幕下血腫者可直接發(fā)生枕骨大孔疝，較早發(fā)生呼吸驟停。2.硬腦膜下血腫臨床表現(xiàn)（1）急性和亞急性硬腦膜下血腫：癥狀類似硬腦膜外血腫，腦實(shí)質(zhì)損傷較重，原發(fā)性昏迷時間長，中間清醒期不明顯，顱內(nèi)壓增高與腦疝的其他癥象多在1~3日內(nèi)進(jìn)行性加重。（2）慢性硬腦膜下血腫：由于致傷外力小，出血緩慢，病人可有慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫等，并有間歇性神經(jīng)定位體征，有時可有智力下降、記憶力減退和精神失常。3.腦內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識障礙為主，若血腫累及重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等癥狀。一經(jīng)確診，通常以手術(shù)清除血腫。處理原則意識障礙與顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高有關(guān)。

12潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、術(shù)后血腫復(fù)發(fā)護(hù)理診斷1.密切病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓