胃癌指南課件

Agenda?胃癌概述?胃癌傳統(tǒng)手術(shù)方式?腔鏡胃癌手術(shù)——三角吻合.2胃癌首位胃癌在我國(guó)各種惡性腫瘤中居463K352K989K=46.8%737K=47.8%2.05.3病因飲食不規(guī)律吸煙過(guò)量飲酒。。。4幽門(mén)螺桿菌感染T原發(fā)腫瘤（Tumor）-腫瘤大小胃癌TNM分期N淋巴結(jié)（Node）M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（Metastasis）Tis原位胃癌--侵犯基底膜T1侵犯粘膜層及粘膜下層T2侵犯肌層T3侵犯漿膜層T3侵犯臨近器官N11~2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N23~6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3N3a7~15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b≥16個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移5胃癌的治療方式治療原則：1.外科手術(shù)治療2.內(nèi)科放化療3.新輔助治療近端胃切除胃部分切除根治性切除遠(yuǎn)端胃切除全胃切除.6外端胃癌手術(shù)方式BillrothIBillrothIIRoux-en-Y.7肝固有動(dòng)脈肝總動(dòng)脈腹腔干胃左動(dòng)脈膽囊動(dòng)脈胃右動(dòng)脈脾動(dòng)脈胃十二指腸動(dòng)脈胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈.8手術(shù)步驟?游離大小網(wǎng)膜，清掃淋巴結(jié)（DII）離斷：胃左A，胃右A，胃網(wǎng)膜右A?切除遠(yuǎn)端胃2/3到3/4?于幽門(mén)下，十二指腸上放置荷包鉗?完成全層荷包縫合?貼近荷包鉗，切斷十二指腸?將胃向下?tīng)?，并展?在腫瘤上界3-5cm處離段胃體?移除腫瘤組織.9手術(shù)步驟?在十二指腸端插入吻合器釘砧頭，收緊荷包?在胃前壁開(kāi)一小口?插入圓形吻合器并頂向胃后壁穿出?對(duì)合十二指腸端與胃后壁?完成吻合.10手術(shù)步驟?將胃體展平?用三根縫線分別在胃前壁開(kāi)口的兩端和正中各吊一針?同時(shí)用直線形縫合器關(guān)閉胃前壁開(kāi)口?手術(shù)完成.11BI式手術(shù)?優(yōu)勢(shì)：符合原來(lái)的勝利狀況?劣勢(shì)：吻合張力較大，反流嚴(yán)重.12手術(shù)步驟?游離大小網(wǎng)膜，清掃淋巴結(jié)（胃左A，胃右A，胃網(wǎng)膜右A?利用器械行胃遠(yuǎn)端切除DII）離斷：.13BI式的不同做法端側(cè)吻合端側(cè)吻合三角吻合14手術(shù)步驟?空腸經(jīng)橫結(jié)腸后穿出?在空腸腸系膜對(duì)緣的適當(dāng)位置（Treitz韌帶6-8cm）做一荷包?將吻合器的釘砧頭插入空腸，收緊荷包線?在殘胃前壁打開(kāi)一個(gè)3cm的線性開(kāi)口，注意該造口距離胃斷端縫合線至少3cm以上15手術(shù)步驟?將圓形吻合器經(jīng)胃造口插入?將內(nèi)置穿刺器導(dǎo)引穿過(guò)胃后壁?對(duì)合吻合器，擊發(fā)完成吻合.16手術(shù)步驟?關(guān)閉胃造口?將多余的殘端組織切除17手術(shù)步驟（Braun吻合）?用直線形切割縫合器行空腸空腸吻合?關(guān)閉共同造口.18?選擇一段合適的空腸襻（距Treitz韌帶8-10cm），將空腸與胃后壁品行靠攏?用縫線將兩端組織固定?在腸系膜對(duì)緣處和胃后壁近大彎側(cè)分別行一小切口，注意胃?jìng)?cè)的切口距離殘胃縫合線至少3cm?用直線形切割縫合器行胃-空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)?關(guān)閉造口.19BII式手術(shù)?優(yōu)勢(shì)：術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生率低，能切除足夠大小的胃而不必?fù)?dān)心吻合口張力過(guò)大問(wèn)題，解決了反流?劣勢(shì)：傾倒綜合征——胃的排空過(guò)快BII+Braun吻合.20手術(shù)步驟1.遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端2.在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸3.殘胃和遠(yuǎn)端空腸吻合4.距此吻合口以下45-60cm處，空腸與空腸近側(cè)斷端吻合。.21胃大部切除后Roux-en-Y吻合?優(yōu)勢(shì)：吻合口無(wú)張力，有效避免膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生，殘胃炎、吻合口瘺和狹窄的發(fā)生率低；對(duì)2型糖尿病有治療作用。?劣勢(shì)：手術(shù)操作較繁瑣?Roux停滯綜合征：即使無(wú)吻合口物理性狹窄，也會(huì)發(fā)生胃內(nèi)容物排空障礙，表現(xiàn)為餐后腹痛、惡心嘔吐等等。.22手術(shù)步驟?游離大小網(wǎng)膜，清掃淋巴結(jié)（DII）離斷：胃左A，胃右A，胃網(wǎng)膜右A，胃網(wǎng)膜左A，胃短動(dòng)脈?在近食斷端和胃幽門(mén)處分別用荷包線縫合法或直線形切割縫合器法，做全胃切除.23手術(shù)步驟?距Treitz韌帶10-15cm處離斷空腸，將空腸段經(jīng)結(jié)腸后拉至食管處?將原食道殘端縫合線切除，并在原位置做一荷包.24手術(shù)步驟?空腸遠(yuǎn)端腸系膜對(duì)緣處開(kāi)一小口（距近端約40cm處）?將圓形吻合器插入至空腸近端?在近端空腸中心處，將荷包線在吻合器中心桿的橘色區(qū)域內(nèi)收緊?對(duì)合釘砧頭與器身?關(guān)閉吻合器并擊發(fā)，完成吻合.25手術(shù)步驟?空腸遠(yuǎn)端腸系膜對(duì)緣處將原縫合斷端剪開(kāi)?同時(shí)在與之平行的腸段系膜對(duì)緣處也開(kāi)一小口?完成一個(gè)空腸-空腸側(cè)側(cè)吻合.26手術(shù)步驟?在管腔共同開(kāi)口處用縫線牽掛?用三角縫合法準(zhǔn)備關(guān)閉造口.27反穿刺器在腹腔鏡食道-殘胃/空腸吻合術(shù)中的應(yīng)用食管空腸、食管殘胃雙吻合法一、游離食管至足夠的長(zhǎng)度，清掃淋巴結(jié)二、制作反穿刺器，為避免反穿刺頭端刺傷組織，可進(jìn)行適當(dāng)鈍化。.29胃癌反穿刺技術(shù)示意圖.30（A）充分游離賁門(mén)及食道周?chē)˙）賁門(mén)上2cm橫行切開(kāi)食道前壁（C）置入RPD(D)帶針線自食道切口上方3cm處前壁“反向”穿出(E)Echelon貼近切口上緣夾住食道，將牽引線外抽帶出底釘座內(nèi)芯，并抽緊固定(F)閉合食道殘端31(G)拔除抵釘座內(nèi)芯(H)松開(kāi)器械后抵釘座回縮至胸腔內(nèi)提示切緣已經(jīng)很高(I)腹腔鏡下吻合器對(duì)接(J)食道-殘胃吻合(K)檢視吻合線(L)小切口直視下手工縫合關(guān)閉殘胃前壁切口并放置引流32胃癌全腔鏡手術(shù)——TheDelta-shapedanastomosisinlaparoscopicdistalgastrectomy三角吻合技術(shù)是什么？?三角吻合，是完全在腹腔鏡下應(yīng)用直線切割吻合器完成殘胃和十二指腸后壁的功能性端端吻合方法。由于吻合口呈現(xiàn)為三角形，所以稱(chēng)為Delta吻合（Δ吻合），即三角吻合。其本質(zhì)是全腔鏡下的完成的BI式吻合。?早期胃癌——腫瘤小三角吻合的開(kāi)展示意圖.34三角吻合技術(shù)的歷史2002年8月，由日本學(xué)者金谷誠(chéng)一郎(SeiichiroKanaya)發(fā)表于JAmCollSurg.35四格漫畫(huà)演示三角吻合操作4545°°90°.36三角吻合共同開(kāi)口關(guān)閉技巧示意圖.37三角吻合手術(shù)步驟1.離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)靜脈；2.離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈；3.離斷胃右動(dòng)靜脈；4.離斷胃左動(dòng)靜脈；5.離斷十二指腸；fromanteriortoposterior6.離斷胃；7.將胃和十二指腸拉攏并吻合；8.將共同開(kāi)口縱向拉攏，在前中后分別吊三根線，關(guān)閉共同開(kāi)口。.38三角吻合是在腹腔內(nèi)完成吻合的吻合方式——那么標(biāo)本從哪里取出呢？擴(kuò)開(kāi)臍孔約3cm12重新縫合臍孔3439標(biāo)本從臍孔取出的優(yōu)勢(shì)——美容且疼痛少三角吻合術(shù)后六個(gè)月，病人腹部照片進(jìn)行腹腔外吻合需要的小切口進(jìn)行三角吻合只需擴(kuò)開(kāi)臍孔到3cm三角吻合的臨床十大優(yōu)勢(shì)吻合操作優(yōu)勢(shì)：1.更好的手術(shù)視野；2.使用愛(ài)惜龍F(tuán)lex，操作難度降低；3.吻合時(shí)間較短；4.對(duì)于肥胖患者的操作相對(duì)更容易。吻合口相關(guān)優(yōu)勢(shì)：1.吻合口更大；2.血供更好；3.術(shù)后吻合口并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著性差異。術(shù)后臨床優(yōu)勢(shì)：1.更小的腹壁切口（位于臍孔，約3cm，用于取出標(biāo)本）；2.術(shù)中出血量顯著減少，利于患者恢復(fù)；3.患者術(shù)后疼痛感和需要的止痛劑劑量明顯減少。.41三角吻合操作優(yōu)勢(shì)——術(shù)野清晰，操作難度低腹腔鏡下直視操作，術(shù)野被放大，且更清晰。愛(ài)惜龍F(tuán)lex自適應(yīng)關(guān)節(jié)頭，狹窄空間，操作也方便。.42三角吻合操作優(yōu)勢(shì)——對(duì)于肥胖患者的操作相對(duì)更容易大家所熟悉的常規(guī)小切口進(jìn)行吻合的方式，對(duì)組織牽拉大。如果遇到肥胖病人，小切口操作將會(huì)變得更困難。4cm??!!!!常規(guī)小切口操作時(shí)，病人越胖，難度越大。吻合時(shí)對(duì)于吻合口的牽拉也越大，且需要游離的胃腸組織也越多，潛在的缺血風(fēng)險(xiǎn)也越高。相比而言，完全在腹腔內(nèi)進(jìn)行的三角吻合，可最大程度減少了肥胖對(duì)于手術(shù)操作造成的困難，并且保持吻合過(guò)程的術(shù)野清晰，保持吻合口始終處于低張力狀態(tài)。.43吻合口更大20.4mm3.26cm240mm40mm7.80cm250mm利用45mm的EndoCutter所制造出的兩邊為40mm的三角吻合吻合口要比內(nèi)徑為29mm的圓形吻合口要大一倍多！6月胃鏡檢查.44術(shù)后造影和術(shù)后術(shù)后一年三角吻合胃鏡圖——幾乎還原生理原狀！.45胃和十二指腸的血供特別之處：兩邊血供.46血供更好血供示意線圓吻縫釘線十二指腸腸管三