神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義

神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義神經(jīng)系統(tǒng)病例分析

(神經(jīng)解剖學在定位診斷上的應用)

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷必須有明確的定位。定位診斷需要熟悉中樞神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和機能。因此，定位診斷也可稱為“解剖學診斷”。為了加強同學們對所學知識的理解和應用，本次課特聯(lián)系臨床實際，結(jié)合典型病例，在定位診斷方面進行一些分析和討論，以細胞核團及纖維束的損傷來解釋其出現(xiàn)的癥狀和體征，從而加深對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和機能的認識。2神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義一、感覺傳導二、運動傳導淺感覺：脊髓丘腦束(脊髓丘系)、深感覺：薄、楔束(內(nèi)側(cè)丘系)特殊感覺：視覺、聽覺錐體束：皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束三叉丘系3神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義中央后回中上部中央旁小葉后部一、感覺傳導路（一）本體感覺傳導路—位置覺、運動覺、震顫覺、皮膚精細觸覺軀干、四肢意識性本體感覺肌、腱關節(jié)、皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突薄束楔束薄束核楔束核對側(cè)內(nèi)側(cè)丘系腦干各部背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核內(nèi)囊后肢①③②神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義（二）痛溫覺和粗觸覺傳導路1、軀干、四肢皮膚周圍突脊神經(jīng)脊神經(jīng)節(jié)中樞突脊髓Ⅰ、Ⅳ～Ⅶ層對側(cè)脊髓丘腦束中央后回中上部中央旁小葉后部腦干各部背側(cè)丘腦腹后外側(cè)核內(nèi)囊后肢③①②脊髓丘系神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義中央后回下部2、頭面部痛溫觸壓覺傳導通路皮膚粘膜周圍突三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)節(jié)中樞突三叉神經(jīng)脊束核三叉神經(jīng)腦橋核三叉丘系背側(cè)丘腦腹后內(nèi)側(cè)核

內(nèi)囊后肢①②③神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元最后公路脊髓前角運動神經(jīng)元大腦皮質(zhì)軀體運動區(qū)錐體細胞皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束錐體束腦神經(jīng)運動核一、錐體系運動傳導通路錐體束位于中央前回和中央旁小葉前部的巨型錐體細胞(Betz細胞)和其他類型的錐體細胞以及位于額、頂葉部分區(qū)域的錐體細胞的軸突共同組成錐體束.神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義軀干肌、四肢肌中央前回中上部中央旁小葉前部錐體細胞內(nèi)囊后肢中腦、腦橋皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束脊髓前角運動神經(jīng)元脊神經(jīng)①②（一）皮質(zhì)脊髓束延髓神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義錐體細胞（中央前回下部）皮質(zhì)核束動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核三叉神經(jīng)運動核面神經(jīng)核上部疑核副神經(jīng)核眼外肌咀嚼肌面?。~肌、眼輪匝肌)咽喉肌胸鎖乳突肌斜方肌內(nèi)囊膝①②（二）皮質(zhì)核束神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義面神經(jīng)核下半→頰肌、口輪匝肌舌下神經(jīng)核→舌肌只接受對側(cè)皮質(zhì)核束纖維面神經(jīng)核上癱面神經(jīng)核下癱舌下神經(jīng)核上癱舌下神經(jīng)核下癱神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義7中央前回下部（錐體細胞）內(nèi)囊膝部大腦腳底中3/5內(nèi)側(cè)部上運動神經(jīng)元動眼神經(jīng)核動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核展神經(jīng)核三叉神經(jīng)神經(jīng)運動核三叉神經(jīng)神經(jīng)運動核面神經(jīng)核（支配上部面肌N元）面神經(jīng)核上半（支配上部面?。┩瑐?cè)對側(cè)面神經(jīng)核下半（支配下部面?。┥嘞律窠?jīng)核下運動神經(jīng)元疑核及副神經(jīng)脊髓核疑核及副神經(jīng)脊髓核神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義運動傳導通路上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元中央前回及中央旁小葉的錐體細胞皮質(zhì)核束皮質(zhì)脊髓束腦神經(jīng)運動核前角細胞腦神經(jīng)運動纖維脊神經(jīng)運動纖維傳導通路的交叉1、一側(cè)大腦半球接受對側(cè)身體的感覺沖動和管理對側(cè)肢體的運動2、一般要進行一次交叉(交叉的平面不同)：軀干、四肢的運動和深感覺傳導束在延髓內(nèi)；頭面部痛溫覺傳導束在腦橋和延髓內(nèi)軀干、四肢痛溫覺傳導束在脊髓內(nèi)視覺傳導束在視交叉、聽覺傳導束在腦橋內(nèi)

10神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義上、下運動神經(jīng)元癱瘓比較上運動神經(jīng)元癱瘓(硬癱)下運動神經(jīng)元癱瘓(軟癱)損害部位癱瘓范圍肌張力肌萎縮腱反射病理反射皮質(zhì)運動區(qū)、錐體束前角、運動神經(jīng)較廣泛較局限(單個、幾塊肌肉)增強減弱不明顯明顯(早期出現(xiàn))亢進減弱或消失陽性不出現(xiàn)11神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義病例分析的步驟(定位診斷的關鍵)：一、首先要明白我們這里探討的是通過分析患者的體征推斷出中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某一處損傷。二、根據(jù)病人的癥狀和體征判斷出損傷的是什么傳導束：

1、是運動障礙和/或是感覺障礙；

2、是深感覺障礙和/或是淺感覺障礙；

3、是上運動神經(jīng)元癱瘓還是下運動神經(jīng)元癱瘓三、通過損傷部位與交叉平面的關系確定損傷在哪一側(cè)：若在交叉平面以下?lián)p傷則損傷與癥狀在同側(cè)，若在交叉平面以上損傷則在對側(cè)。12神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義下面選擇幾個典型病例進行討論與分析：

病例1

病孩，女，5歲，兩個月前突然高熱，三天后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活動，以后體溫雖然降至正常，而左下肢的運動并未恢復，且肢體逐漸變細。檢查發(fā)現(xiàn)：左下肢完全癱瘓，肌張力減退，腱反射消失，肌肉明顯萎縮，無病理反射，深、淺感覺未發(fā)現(xiàn)異常。根據(jù)病人的癥狀和體征，推測病變部位可能在14A、右側(cè)中央前回上1/3B、左胸髓皮質(zhì)脊髓側(cè)束C、左腰、骶髓前角D、左坐骨神經(jīng)干神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義分析：1、左下肢不能活動2、肌張力減退，腱反射消失，肌肉明顯萎縮，無病理反射3、深、淺感覺未發(fā)現(xiàn)異常4、與交叉平面的關系：推斷：下運動神經(jīng)元左側(cè)局部運動障礙皮質(zhì)脊髓束損傷弛緩性癱瘓(下運動神經(jīng)元損傷前角)無感覺障礙(未損傷其它部位)脊髓的皮質(zhì)脊髓束(以下)同側(cè)(左側(cè))前角+左下肢+左側(cè)左腰、骶髓前角神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義皮質(zhì)脊髓束圖皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓側(cè)束錐體交叉大腦腳內(nèi)囊背側(cè)丘腦前角豆狀核脊髓中腦腦橋延髓延髓大腦間腦軀體運動區(qū)16神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義17神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義病例2

男，21歲，一年前背部被刺傷，此后右下肢不能活動。檢查發(fā)現(xiàn)：右下肢癱瘓，肌張力增強，腱反射亢進，Babinski征陽性；右側(cè)劍突平面以下精細觸覺和深感覺消失而痛溫覺和粗觸覺正常。左側(cè)劍突平面稍低處以下痛溫覺消失而精細觸覺及深感覺正常。根據(jù)病人的病史和檢查結(jié)果，可能性最大的診斷是：

18A、脊髓T6全橫斷B、脊髓T6右側(cè)半橫斷

C、脊髓T6左側(cè)半橫斷D、脊髓T4左側(cè)半橫斷神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義分析：1、右下肢不能活動2、下肢癱瘓，肌張力增強，腱反射亢進，Babinski征陽性3、右側(cè)精細觸覺和深感覺消失4、與交叉平面的關系：脊髓的皮質(zhì)脊髓束局部運動障礙痙攣性癱瘓(上運動神經(jīng)元損傷)深感覺障礙(損傷脊髓的內(nèi)側(cè)丘系)同側(cè)(右側(cè))脊髓的內(nèi)側(cè)丘系(以下)同側(cè)(右側(cè))脊髓的皮質(zhì)脊髓束(以下)5、劍突平面脊髓T6推斷：右側(cè)皮質(zhì)脊髓束+右側(cè)內(nèi)側(cè)丘系+右側(cè)脊髓T6脊髓T6右側(cè)半橫斷神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義T5T4延髓中腦腦橋延髓楔束核薄束核內(nèi)側(cè)丘系腹后外側(cè)核豆狀核內(nèi)囊后肢背側(cè)丘腦薄束楔束內(nèi)側(cè)丘系交叉意識性本體感覺傳導路圖大腦20神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義軀干、四肢淺感覺傳導路圖脊髓丘腦前束內(nèi)側(cè)丘系內(nèi)囊脊髓丘腦側(cè)束內(nèi)側(cè)丘系白質(zhì)前連合脊髓延髓腦橋中腦腹后外側(cè)核21神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義皮質(zhì)脊髓束圖皮質(zhì)脊髓前束皮質(zhì)脊髓側(cè)束錐體交叉大腦腳內(nèi)囊背側(cè)丘腦前角豆狀核脊髓中腦腦橋延髓延髓大腦間腦軀體運動區(qū)22神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義薄、楔束皮質(zhì)脊髓束脊髓丘腦束23神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義病例3男，61歲，在數(shù)周前，突然昏迷不醒。意識恢復后，出現(xiàn)右上、下肢不能動彈，舌活動不靈活。檢查發(fā)現(xiàn)：右上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強，腱反射亢進，Babinski征陽性，無肌萎縮,伸舌時舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮。身體右側(cè)（除面部外）本體感覺和兩點辨別覺完全喪失。全身痛、溫覺正常。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，推測病變部位可能在：24A、左延髓腹內(nèi)側(cè)B、左側(cè)大腦腳底C、左側(cè)內(nèi)囊D、左側(cè)中央前、后回神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義分析：1、右上、下肢不能動彈，舌活動不靈活2、右上、下肢痙攣性癱瘓，肌張力增強，腱反射亢進，Babinski征陽性，無肌萎縮3、伸舌時舌尖偏向左側(cè)，左側(cè)舌肌明顯萎縮4、與交叉平面的關系：皮質(zhì)核束(以下)5、舌下神經(jīng)核推斷：一側(cè)運動障礙(損傷脊髓以上的錐體束)皮質(zhì)脊髓束上運動神經(jīng)元損傷皮質(zhì)核束下運動神經(jīng)元損傷(左側(cè)舌下神經(jīng)核損傷)皮質(zhì)脊髓束(以上)對側(cè)(左側(cè))同側(cè)(左側(cè))延髓左延髓腹內(nèi)側(cè)脊髓以上的錐體束+舌下神經(jīng)核+延髓+左側(cè)神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義腦干及腦神經(jīng)核26神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義27神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義病例4

女，65歲，與鄰人爭吵忽然失去知覺，36小時后意識恢復，左側(cè)上下肢活動困難。6周后檢查發(fā)現(xiàn)：左側(cè)上下肢癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性。左半身(包括面部)淺、深感覺障礙。左鼻唇溝變淺，口角歪向右，兩側(cè)額紋對稱，伸舌偏左。兩眼視野左側(cè)半缺損。根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，推測病變部位可能在：

28A、右側(cè)中央前、后回B、右側(cè)內(nèi)囊C、左側(cè)內(nèi)囊D、右側(cè)大腦腳神經(jīng)系統(tǒng)病案分析修改版講義分析：1、左側(cè)上下肢癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進，病理反射陽性一側(cè)痙攣性癱瘓脊髓以上皮質(zhì)脊髓束2、左半身(包括面部)淺、深感覺障礙一側(cè)半身淺深感覺障礙(內(nèi)側(cè)丘系和脊髓丘系均損傷)3、左鼻唇溝變淺，口角歪向右損傷皮質(zhì)核束4、兩側(cè)額紋對稱皮質(zhì)核束上運動神經(jīng)元損傷5、伸舌偏左左側(cè)舌肌癱瘓6、兩眼視野左側(cè)半缺損損傷視束以上視覺通路7、與交叉平面的關系：皮質(zhì)脊髓束(以上)對側(cè)(右側(cè))對側(cè)(右側(cè))對側(cè)(右側(cè))內(nèi)側(cè)丘系(以上)脊髓丘系(以上)視覺通路(以上)雙眼視野對側(cè)半偏盲右側(cè)推