注射用質子泵抑制劑的運用效果分析,藥理學論文

注射用質子泵抑制劑的運用效果分析,藥理學論文消化系統(tǒng)疾病作為一類多發(fā)、易復發(fā)的慢性疾病，嚴重影響患者身體健康和生活質量，華而不實消化道潰瘍是消化系統(tǒng)常見疾病之一。隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展，醫(yī)療水平的提高，作為新型抑酸藥的質子泵抑制劑，因具有強大抑制H+-K+-ATP酶活性、胃酸分泌和殺滅幽門螺旋桿菌的作用而倍受青睞，被廣泛開發(fā)并應用于消化性潰瘍、反流性食管炎等與胃酸相關疾病的治療，且獲得了顯著療效。除此之外，質子泵抑制劑還被應用于預防應激性潰瘍及胃手術后上消化道出血，如高齡〔65歲〕、腦出血、嚴重創(chuàng)傷、長期應用胃腸道營養(yǎng)、合并休克或持續(xù)性低血壓、嚴重全身感染等人群，預防全身麻醉或大手術后及衰弱昏迷患者胃酸反流所致的吸入性肺炎等。據(jù)報道，該類藥物的使用量逐年遞增，且存在過度濫用現(xiàn)象，25%~70%患者為無適應證用藥，不僅增加了患者經(jīng)濟負擔，還增加了用藥風險[1-3].因而，為制定安全、有效、經(jīng)濟、合理的用藥方案，筆者對漯河醫(yī)學高等?？茖W校第二附屬醫(yī)院〔下面簡稱我院〕200份用過質子泵抑制劑的病歷進行分析、點評，以加強我院注射用質子泵抑制劑的監(jiān)督和管理，減少不良反響，降低用藥風險。1資料與方式方法1.1資料來源從我院信息系統(tǒng)中抽取2020年第一季度藥品銷量雙十排名中奧美拉唑和泮托拉唑使用量前10位醫(yī)生的病歷200份?？剖曳植迹汗强?0份，普外30份，胸外10份，肛腸外科10份，腫瘤內科10份，心內科40份，內分泌科10份，神經(jīng)內科30份，呼吸消化科50份。1.2合理用藥評價方式方法本次調研主要參照講明書及文獻[4-7],從藥品用法及用量、適應證、互相作用能否合理等方面進行評估。美國醫(yī)院藥師協(xié)會〔americansocietyofhospitalpharmacists,ASHP〕指南[4]規(guī)定有下面任何一項高危因素的患者應采取預防措施：〔1〕呼吸衰竭；〔2〕凝血機制障礙；〔3〕多臟器損傷；〔4〕脊髓損傷；〔5〕腎功能不全和肝功能衰竭。2結果2.1質子泵抑制劑合理用藥分析200份注射用質子泵抑制劑病歷中，不合理用藥病歷46份，占23.0%.華而不實，適應證不合理病歷41份，占總病歷數(shù)的20.5%;用法及用量不合理病歷2份，占總病歷數(shù)的1.0%;藥物不良互相作用病歷3份，占總病歷數(shù)的1.5%.2.2典型病例2.2.1適應證：〔1〕四肢骨折切開復位內固定術后使用質子泵抑制劑無明確指征：200份病例中，1份鎖骨骨折切開復位內固定術和1份跟骨骨折切開復位內固定術病例均為無明確指征使用了質子泵抑制劑。一般手術術后，如不存在術后禁食，不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。〔2〕頭部創(chuàng)傷、多處軟組織損傷使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍欠合理：在抽查的30份普外科病歷中4例輕度腦損傷患者使用了質子泵抑制劑，其目的是預防應激性潰瘍，但4例患者均沒有SAHP所牽涉的高危因素，不符合預防性使用指標。華而不實1例28歲男性患者以創(chuàng)傷后頭痛、頭暈、惡心、全身多處疼痛為主訴入院。臨床診斷為腦震蕩、頭皮挫裂傷、多處軟組織損傷.醫(yī)囑用藥：0.9%氯化鈉注射液100ml、注射用泮托拉唑40mg靜脈滴注，2次/d,屬于無適應證使用注射用質子泵抑制劑。2.2.2用法及用量：靜脈用質子泵抑制劑一般為粉針劑，需溶于0.9%氯化鈉注射液100ml后靜脈滴注，但也有使用專用溶媒溶解后靜脈注射的[如注射用奧美拉唑鈉〔奧克〕、奧美拉唑鎂片〔洛賽克〕],而我院奧美拉唑〔上海第一生化制藥，規(guī)格：40mg/支〕僅供靜脈滴注用，靜脈注射視為不合理用藥。病歷中有一組輸液為0.9%氯化鈉20ml、奧美拉唑40mg靜脈注射，1次/d.供靜脈滴注的藥物不能用于靜脈注射，否則因pH較高，引起注射部位強烈刺激，給患者帶來很多不適。2.2.3藥物互相作用：抽查結果顯示，心內科對心絞痛、心肌梗死患者行經(jīng)皮冠狀動脈參與治療術后口服抗血小板藥---阿司匹林腸溶片和氯吡格雷可降低血栓構成的風險，但兩藥聯(lián)用增加了上消化道出血風險，同時服用奧美拉唑可預防應激性潰瘍。華而不實1例50歲男性患者以間斷性胸悶15年，加重伴心慌、氣喘10d為主訴入院，臨床診斷為心肌梗死.行經(jīng)皮冠狀動脈參與治療，術后口服阿司匹林腸溶片和氯吡格雷，同時應用0.9%氯化鈉注射液100ml、注射用奧美拉唑40mg靜脈滴注，1次/d.近年來研究發(fā)現(xiàn)，奧美拉唑與氯吡格雷合用會增加患者心血管不良事件風險[8].氯吡格雷作為一種前藥，在體內主要由CYP2C19和CYP3A4代謝成活性產物而發(fā)揮抗血小板作用，奧美拉唑也經(jīng)該系統(tǒng)代謝[9].二者合用，奧美拉唑會降低氯吡格雷抗血小板活性，增加復發(fā)性心血管事件概率，但泮托拉唑對CYP2C19影響小[10-11],故建議對接受氯吡格雷治療且需抑酸干涉的患者選用影響較小的泮托拉唑。抽查心內科20份急性冠狀動脈綜合征或經(jīng)皮冠狀動脈參與治療病歷，術后有4例選擇泮托拉唑預防應激性潰瘍，其他16例應用奧美拉唑聯(lián)合氯吡格雷，增加了血栓不良事件風險。3討論3.1用藥適應證隨著質子泵抑制劑的廣泛應用，其臨床使用存在一些不合理現(xiàn)象，主要表如今無明確適應證用藥。本次調研結果表示清楚，200份病歷中使用注射用質子泵抑制劑不合理用藥46份，合理154份，不合格率為23.0%.200份病例中多數(shù)病歷為無明確指征用藥，占不合理用藥病歷的89.13%〔41/46〕.3.2用法及用量符合應激性潰瘍預防應用的患者應首選口服質子泵抑制劑，口服療效不佳或不能口服時才選用靜脈給藥，且需要選擇適當?shù)娜苊?。除此之外，長期過度使用質子泵抑制劑會導致下面不良反響。3.2.1增加感染風險：胃酸具有防御屏障的作用，致使微生物在低pH值的胃腸道環(huán)境中不易存活，然而過度使用注射用質子泵抑制劑可抑制胃酸分泌，致使胃內病菌不能被殺死而進入腸道，增加呼吸道感染和由困難梭狀芽孢桿菌、沙門菌、空腸彎曲菌等細菌、寄生蟲和病毒引起的腸道感染風險[12-14]和肺炎。有研究表示清楚，肝硬化患者長期應用質子泵抑制劑致使小腸細菌過度增殖引起自發(fā)性腹膜炎[15].3.2.2影響營養(yǎng)物質吸收：據(jù)報道，過度使用質子泵抑制劑影響維生素C、維生素B12[16-17]、鐵[17-18]、鎂[19]、鈣等營養(yǎng)物質的吸收。3.2.3高胃泌素血癥：長期服用質子泵抑制劑胃酸分泌受抑制，血漿胃泌素濃度增加，增加鼻息肉[20]、胃癌[21]、結腸癌[22]發(fā)生風險。除此之外，長期應用質子泵抑制劑存在消化系統(tǒng)、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)、感染、過敏、視力降低、意識障礙等不良反響[23-24].3.3藥物互相作用由于質子泵抑制劑對肝藥酶CYP具有高親和力，易造成低酸環(huán)境，致使其他藥物的吸收或去除發(fā)生改變。如奧美拉唑使地高辛分解為藥效短且活性低的代謝物，極大影響了臨床療效，故服用奧美拉唑期間及停藥后10d內不宜應用地高辛。奧美拉唑使硝苯地平去除率下降25%~50%,苯妥英鈉去除率下降15%~20%[25].據(jù)報道，臨床選擇奧美拉唑與抗菌藥物合用時需密切注意對pH值的影響，如堿性環(huán)境中減少四環(huán)素的吸收，使血藥濃度下降；氨芐西林及酯化物在低酸環(huán)境中脂溶性降低，酯構造被毀壞；與阿奇霉素合用增加不良反響發(fā)生的風險；奧美拉唑能抑制酮康唑的吸收，降低血藥濃度等[26].除此之外，奧美拉唑與氯氮平合用治療精神分裂伴胃潰瘍患者時會降低氯氮平血藥濃度[27].質子泵抑制劑還應避免與華法林、雙氯芬酸或克拉霉素等聯(lián)用，以降低不良反響發(fā)生率。綜上所述，為了使質子泵抑制劑能安全、有效、經(jīng)濟、合理地應用于臨床，醫(yī)療單位應加強醫(yī)務人員合理用藥知識的培訓，催促醫(yī)生根據(jù)有關治療規(guī)范和藥品講明書準確把握適應證，結合患者個體差異，以合理的劑量和療程正確應用質子泵抑制劑，減少其在醫(yī)院內和患者出院后不必要的使用。除此之外，對營養(yǎng)不良、合并慢性病、高齡、骨質疏松等高危人群應慎重評估用藥風險和獲益。本次調查結果表示清楚，我院住院患者注射用質子泵抑制劑使用存在不合理用藥現(xiàn)象，合理用藥率為77.0%,華而不實不合理用藥現(xiàn)象外科較內科嚴重。多數(shù)不合理用藥病例為無指證用藥，也有療程偏長的現(xiàn)象。建議醫(yī)院相關科室加強不合理用藥干涉，促進合理用藥。以下為參考文獻[1]ForgacsI,LoganayagamA.Overprescribingprotonpumpinhibitors[J].BMJ,2008,336〔7634〕:2-3.[2]RotmanSR,BishopTF.ProtonpumpinhibitoruseintheU.S.ambulatorysetting,2002-2018[J].PLoSOne,13,8〔2〕:e56060.[3]潘雯，葉曉芬，呂遷洲。質子泵抑制劑使用50例合理性點評[J].上海醫(yī)藥，2018,32〔9〕:425-427.[4]SAHPTherapeuticGuidelinesonStressUlcerProphylaxis.