彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害

關(guān)于彌漫性結(jié)締組織病的多系統(tǒng)損害第一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一

彌漫性結(jié)締組織病(diffuseconnectivetissuedisease)簡稱結(jié)締組織病(CTD),曾命名膠原病，是一組累及多個系統(tǒng)的慢性炎癥性自身免疫病，包括SLE、RA、SS、SSc、PM/DM血管炎病。這組疾病病因不清，可能與某些環(huán)境因素和遺傳因素密切相關(guān)，這類疾病的主要病理改變是靶組織和血管的慢性炎癥及膠原組織的纖維樣增生，但各個CTD的免疫異常是不完全相同的，靶器官和自身抗體各有不同特點(diǎn)。近年來隨著免疫學(xué)檢測手段的發(fā)展，對CTD認(rèn)識也在不斷深入，自身免疫病已成為臨床醫(yī)學(xué)中的常見病，而并非少見病?，F(xiàn)將CTD的臨床特征簡要介紹如下。第二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一CTD系統(tǒng)損害特點(diǎn)

（一）系統(tǒng)損害的廣泛性

(二)、系統(tǒng)損害的交叉性和重疊性第三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一(一)、

系統(tǒng)損害的廣泛性

CTD的一個重要特點(diǎn)是多組織、多臟器損害，這些損害可能在病初表達(dá)，也可能在病程中陸續(xù)表達(dá)，這就給我們診斷及治療帶來許多難點(diǎn)，而且是否獲得早期診斷直接影響患者預(yù)后。第四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一腎臟損害腎小球腎小管腎血管第五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一SLESLE約75%有臨床腎臟損害，表現(xiàn)為急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、隱匿性腎小球腎炎、慢性腎炎、腎病綜合癥等，其中以慢性腎炎和腎病綜合癥最常見；而病理標(biāo)本免疫熒光檢測腎小球100%可見免疫復(fù)合物和補(bǔ)體的沉積，50%死因與腎功能不全直接或間接相關(guān)。第六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一SS1。SS至少40%患者有遠(yuǎn)端腎小管病變，部分為亞臨床型，僅表現(xiàn)為氯化氨負(fù)荷試驗(yàn)陽性，有癥狀者表現(xiàn)為腎小管酸中毒、低鉀性軟癱、腎性尿崩、腎結(jié)石、腎性骨病。近年來腎小球損害報道越來越多，如：大量蛋白尿、腎功能不全等，腎病理顯示間質(zhì)損害可能與淋巴細(xì)胞浸潤有關(guān)而腎小球損害與免疫復(fù)合物沉積有關(guān)。第七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一RARA腎臟損害很少見，有報道RA腎活檢可見到微小病變性腎病、IgA腎病、系膜增殖性腎病、膜性腎病等，但RA腎病變更常見為藥物引起或因藥物引起的淀粉樣變的損害第八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一SSc腎病理是葉間小動脈壁的增厚（因纖維組織增生）和管腔狹窄，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)蛋白尿和/或腎性高血壓和/或腎功能不全，SSc出現(xiàn)腎損害的約20%。有腎損害的死亡率明顯增高。第九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一血管炎不同的血管炎病也因受累血管大小而不同的表現(xiàn)和預(yù)后，如大動脈炎多因腎動脈在腹主動脈分支處有病變狹窄而表現(xiàn)為高血壓，Wegener肉芽腫則以局灶性、節(jié)段性腎小球腎炎為主，腎小球毛細(xì)血管襻栓塞，表現(xiàn)為蛋白尿和鏡下血尿。第十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一肺臟損害肺間質(zhì)病變（ILD）最為常見胸膜炎肺血管炎細(xì)小支氣管炎第十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一ILD北京協(xié)和醫(yī)院報道了800余例CTD病例分析，ILD的發(fā)生率在SSc、DM/PM、1。SS、MCTD、RA、SLE分別為49.4%、28.7%、15.5%、14.5%、8%|、3.2%。在SSc和DM/PM中不僅發(fā)生率高，而且是患者的主要死亡原因第十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一從肺影像學(xué)、肺功能、血?dú)夥治龅葯z測手段，目前尚難區(qū)分形成不同的CTD發(fā)生ILD在形態(tài)或解剖上的區(qū)別，但預(yù)后明顯不同抗JO-1抗體綜合癥，即具有ILD并有多關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、技工手、抗JO-1抗體陽性的PM/DM患者，這種病人死亡率可高達(dá)38.3%，因此應(yīng)高度重視肌炎并發(fā)ILD第十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一肺動脈高壓（PAH）SSc及MCTD中最多見，發(fā)生率12~33%和15~30%。造成PAH的原因主要是肺小血管炎，是全身性血管炎的一部分。當(dāng)然ILD也促進(jìn)PAH的形成和發(fā)展。第十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一漿膜炎

主要指胸膜炎和心包炎，見于50%SLE，其次是活動期RA和Still病，胸水為滲出液，高蛋白、低糖、低補(bǔ)體、WBC變化較大，由低到很高，治療后漿膜炎消失，不留后遺癥第十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一心臟損害

心包炎心肌炎冠狀動脈炎傳導(dǎo)系統(tǒng)異常瓣膜病變第十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一心包炎

心包積液在SLE、RA、SSc、SS的發(fā)生率分別為35%~80%、20%~30%、20%~30%、＜1%，但多無臨床癥狀，心包填塞癥者少，不會引起心包縮窄第十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一心肌炎、冠狀動脈炎

心肌損害因素是多方面的，冠狀動脈炎或供應(yīng)心肌的小血管炎、或長期服用激素致冠狀動脈硬化、腎性高血壓、感染、貧血等都造成心肌損害或供血不足塊狀心肌纖維化不僅損害心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)并出現(xiàn)心肌供血不足，在SSc中最明顯ECG表現(xiàn)為各種心律失常，無論那種CTD心肌損害均是影響預(yù)后的重要因素之一第十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一心臟瓣膜病

非特異性炎癥、增厚、纖維化，甚至贅生物形成，但有臨床癥狀較少，對心臟危害相對較小第十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一消化系統(tǒng)

血管炎肌肉損害外分泌腺損害第二十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一血管炎腸壁或腸粘膜的血管炎造成消化道各樣癥狀，如：腹瀉、腹痛、壞死、出血、穿孔，并可以首發(fā)癥狀出現(xiàn)在SLE、PAN、BD等第二十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一肌肉損害

腸壁平滑肌或吞咽肌受損出現(xiàn)吞咽困難、食道返流、胃炎、結(jié)腸炎，如：SSc或DM/PM第二十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一外分泌腺損害

萎縮性胃炎、慢性胰腺炎等，多見于SS第二十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一血液系統(tǒng)

主要表現(xiàn)為貧血、WBC減少或增高、PLT減少。貧血多因素引起，溶貧多見于活動性SLE和APS,WBC減少見于活動性SLE、小部分SS、RA的Felty綜合癥，WBC增高見于部分PAN、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Still病等，PLT減少見于活動性SLE、小部分SS、RA的Felty綜合癥，APS等。第二十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一

神經(jīng)系統(tǒng)大多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)損害的病理基礎(chǔ)是免疫復(fù)合物介導(dǎo)所致的局部血管炎，如：SLE、SS、BechcetDisease的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害其他原因抗神經(jīng)元抗體、抗磷脂抗體及心內(nèi)膜脫落的無菌性栓子都可能參加CNS-SLE|發(fā)病第二十五頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一

CNS-SLE是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害常見癥狀頭痛（39.4%）精神障礙(23.5%)、癲癇(11.6%)、腦缺血(5.3%)、無菌性腦膜炎（1%）、脊髓橫貫性損害（1%）第二十六頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一周圍神經(jīng)病變在SLE、SS、PNA、RA等均可見到表現(xiàn)為單神經(jīng)炎、多發(fā)性單神經(jīng)炎和多神經(jīng)炎，尤其在RA除因血管炎引起的單神經(jīng)炎外，尚可因關(guān)節(jié)脫位、滑膜、肌腱等組織慢性炎癥增生而壓迫通過該處的神經(jīng)引起，如腕管綜合癥（正中神經(jīng)受壓1~4指內(nèi)側(cè)麻木）第二十七頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一(二)、系統(tǒng)損害的交叉性和重疊性

癥狀重疊

病理改變相似或重疊疾病重疊性（重疊綜合癥）第二十八頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一癥狀重疊

同樣癥狀可出現(xiàn)在多個CTD,如雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎、蛋白尿、漿膜炎、肺間質(zhì)病等，這些癥狀可同時或相繼出現(xiàn)在SLE、SS、SSc、RA等，由于癥狀重疊造成不典型或輕型患者診斷或鑒別診斷困難第二十九頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一病理改變相似或重疊

腎小球系膜增殖性、細(xì)胞浸潤性、壞死性病變多見于SLE、亦可見于SS部分標(biāo)本中；SS以腎間質(zhì)慢性炎癥、纖維化、腎小管萎縮為主，但在嚴(yán)重SLE腎間質(zhì)也可出現(xiàn)類似病變，這就需要將臨床和病理密切結(jié)合獲得正確診斷第三十頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一疾病重疊性（重疊綜合癥）除癥狀重疊外，尚可有兩種明確CTD同時存在稱為重疊綜合癥。舉例如下：RA重疊SLE、SLE重疊SSc、SLE重疊PM/DM等強(qiáng)調(diào)SS于其他CTD重疊的問題，SS可繼發(fā)于很多CTD,但可有很多原發(fā)SS的臨床特點(diǎn)：反復(fù)腮腺腫大、猖獗齒、遠(yuǎn)端腎小管酸中毒、高免疫球蛋白血癥，因此不能完全稱為繼發(fā)，應(yīng)考慮重疊問題第三十一頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一

“靶器官”損害

CTD是非器官特異性的自身免疫病，所以無單一靶器官，但各個CTD具有主要靶器官和特異病理改變關(guān)節(jié)炎外分泌腺炎皮膚特點(diǎn)

血管炎的靶組織第三十二頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一關(guān)節(jié)炎

RA靶組織為周圍關(guān)節(jié)滑膜，滑膜的慢性增殖性炎癥侵襲關(guān)節(jié)軟骨和骨造成關(guān)節(jié)畸形。臨床以周圍多關(guān)節(jié)腫痛為主，尤其雙手PIPJ、MCPJ、病程綿延，功能喪失；而這種滑膜的慢性增殖性炎癥很少見于其他CTD。少數(shù)SLE因肌腱受損而造成一過性或永久性掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)偏斜，天鵝頸畸形，但X-Ray無骨質(zhì)改變。SSc關(guān)節(jié)茼和僵硬是由于肌腱韌帶纖維化，而非滑膜炎癥，久之關(guān)節(jié)屈曲畸形，長期雷諾和活動減少引起局部骨質(zhì)疏松和指（趾）端骨質(zhì)吸收第三十三頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一外分泌腺炎

SS主要靶器官是外分泌腺體：除唾液腺、淚腺外，還有消化道、呼吸道、陰道、皮膚腺體均可受累，因此又稱外分泌腺體自身免疫病。病理特點(diǎn):腺體周圍大量淋巴細(xì)胞浸潤，腺體組織破壞第三十四頁，共三十七頁，編輯于2023年，星期一不同CTD的特異性皮膚臨床表現(xiàn)

SLEDMSScSSRA部位頰部雙上瞼手背皮膚下肢肘、枕部表現(xiàn)蝶形紅斑紫色紅腫腫脹變硬過敏性皮下結(jié)節(jié)

Gottron征手指硬化紫癜樣皮疹