危重護(hù)理記錄單的書寫要求

關(guān)于危重護(hù)理記錄單的書寫要求第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日危重護(hù)理記錄書寫的重要性危重護(hù)理記錄的書寫特點危重護(hù)理記錄的書寫格式書寫內(nèi)容護(hù)理記錄樣板第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)觀察的一種的客觀記錄。是以表格、文字書寫形式記錄。第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日危重護(hù)理記錄書寫的重要性危重患者護(hù)理記錄單是法律依據(jù)，可為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)科研，提供寶貴資料。第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日危重護(hù)理記錄書寫特點穩(wěn)準(zhǔn)快寬熟活第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日危重護(hù)理記錄書寫特點穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜，書寫時忙而不亂。準(zhǔn)：客觀、真實、準(zhǔn)時、準(zhǔn)確記錄?？欤阂徊降轿唬磻?yīng)快，病情變化時隨時記錄。寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整。熟：書寫熟練，內(nèi)容清晰，應(yīng)變能力強(qiáng)?；睿汉喢鞫笠?，重點突出，思維靈活。第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日書寫格式楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、診斷、入院日期和時間、護(hù)士簽名、頁碼等。第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日書寫格式包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及氧流量、皮膚情況、管路護(hù)理情況、出入液量及各種儀器檢測指標(biāo)、病情變化、護(hù)理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護(hù)士簽名。第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日書寫要求1.根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o(hù)理特點，密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護(hù)理措施和效果等；記錄時間采用24小時制，應(yīng)具體到分鐘。第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日觀察要點風(fēng)濕科：疼痛、皮膚、肢體活動、口腔護(hù)理等。骨科：傷口情況、皮膚、牽引、石膏、末梢循環(huán)、感覺、睡眠、肢體活動等。神經(jīng)內(nèi)科：瞳孔大小、對光反射、肢體活動、皮膚等。心內(nèi)科：心率、心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫及皮膚等。腎內(nèi)科:胸悶、氣短、水腫、皮膚等。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日根據(jù)患者的實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。吸氧。單位為升／分（L／min)，直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。不需填寫數(shù)值單位。／第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日皮膚情況。根據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡出血點、破損、水腫等）以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日準(zhǔn)確記錄出入量入量單位為毫升包括：使用靜脈輸注藥物、輸全血、紅細(xì)胞、血小板、各種液體及口服（包括經(jīng)口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等）的各種食物和飲料。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日出量出量單位為毫升包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。出入量記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日3.下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7:00—19:00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)”或“×小時小結(jié)”，并用藍(lán)黑鋼筆雙線標(biāo)識。次晨7時用藍(lán)黑鋼筆總結(jié)24小時（7:00—7:00）出入液量，并用紅筆雙線標(biāo)識，然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時間小結(jié)或總結(jié)。第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量6次，患者發(fā)生病情變化或搶救時應(yīng)隨時客觀、準(zhǔn)確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。手術(shù)患者應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況等。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日死亡患者應(yīng)重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。按時間先后，于相應(yīng)欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。每次記錄應(yīng)在護(hù)士簽名欄內(nèi)簽全名。第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日1.晨間護(hù)理、晚間護(hù)理：給予晨間（晚間））護(hù)理。2.口腔護(hù)理：給予口腔護(hù)理。3.尿道口護(hù)理：給予尿道口護(hù)理。4.皮膚護(hù)理：給予皮膚護(hù)理。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日氣管切開：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，操作過程順利，妥善固定。氣管切開護(hù)理：給予氣管切開護(hù)理，更換敷料。氣管插管接班：經(jīng)口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內(nèi)吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日氣管插管帶呼吸機(jī)：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術(shù)操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過程順利，聽診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，方式為A/C+SIGH,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸呼比2：3。脫機(jī)：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機(jī)。拔管：充分吸凈口鼻腔內(nèi)的分泌物，協(xié)助醫(yī)生給予拔管。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日動脈血氣分析：給予動脈采血。靜脈采血：遵醫(yī)囑急查…..，物理降溫：給予頭置冰袋，給予40℃的溫水擦浴，給予30%的酒精擦浴。半小時后記錄體溫變化.第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日中心靜脈置管：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺置管術(shù)。外周靜脈置管:在無菌操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日導(dǎo)尿術(shù)：在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。留置胃管：在無菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實在胃內(nèi)，固定好。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。吸痰：給予吸痰，描述痰液的顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：給予吸痰，白色粘痰，量少。第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日痰液粘稠度的判斷（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日入院：患者主因“……”急診推入我科，精神差，醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護(hù)理，病危通知，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，急查項目，在無菌技術(shù)操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)，建立靜脈通路，以3ml/h微量泵泵入?；颊咂つw完好，囑患者絕對臥床休息，床上大小便。第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日交接班：患者精神差，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，律齊，鼻導(dǎo)管吸氧通暢，靜脈留置針為第2天，液體為兩路，1路為硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路為丹紅液體，輸入順利，尿管留置第2天，固定好，引流通暢，胰島素泵留置第2天，貼膜固定好，通暢。胃管留置第2天，固定好，抽吸有胃液。如何雙人交接班簽名？第三十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日患者，男，60歲，主因“心慌、氣短、雙下肢浮腫半年，加重1天”于2014年11月20日8：05分輪椅推入病房。診斷冠心病、心功能IV級，患者神志清楚，精神差，8:10分醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護(hù)理，病重通知，心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，臨時醫(yī)囑8:13口服阿司匹林