內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：14- 肺結(jié)核病

1肺結(jié)核病PulmonaryTuberculosis23流行現(xiàn)狀4流行病學(xué)2010年有850-920萬新發(fā)結(jié)核患者，我國(guó)結(jié)核病人數(shù)居世界第二每年約120-150萬人死于肺結(jié)核，在傳染病死亡率中占第二位由于HIV流行，結(jié)核患病人數(shù)及多耐藥TB菌迅速增加，HIV陽性患者患結(jié)核的可能性比未感染HIV患者高20-40倍5結(jié)核發(fā)病率印度和中國(guó)占全球新增病例的40%，非洲占24%6流行病學(xué)我國(guó)疫情特點(diǎn)

高感染率

高患病率

高耐藥率

死亡人數(shù)多

中青年患病多

地區(qū)患病率差異大——西部地區(qū)高7世界結(jié)核日世界結(jié)核日：每年3月24日紀(jì)念Dr.RobertKoch1882年3月24日宣布發(fā)現(xiàn)結(jié)核病因?yàn)榻Y(jié)核桿菌8病原學(xué)9結(jié)核菌分枝桿菌：人型、牛型、非洲型、鼠型（人型結(jié)核分枝桿菌是人肺結(jié)核的主要致病菌）抗酸特性：抗酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故稱抗酸桿菌菌體成分：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、多糖生長(zhǎng)特性：生長(zhǎng)緩慢10結(jié)構(gòu)特征類脂質(zhì)：與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞發(fā)生及變態(tài)反應(yīng)有關(guān)

蠟質(zhì)約占50%蛋白質(zhì)：誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)11生長(zhǎng)特征A群：代謝旺盛B群：細(xì)胞內(nèi)菌C群：偶爾繁殖菌D群：休眠菌12耐藥特征耐多藥結(jié)核（Multidrug-resistantTB，MDR-TB）：對(duì)異煙肼和利福平兩藥或以上同時(shí)耐藥廣泛耐藥結(jié)核（ExtensivelyDrug-ResistantTB，XDR-TB）：至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥，加上對(duì)任何喹諾酮和任何二線注射抗結(jié)核藥物（丁胺卡鈉、卡那霉素或卷曲霉素）之一耐藥13流行環(huán)節(jié)14感染途徑呼吸道：排菌病人→講話、咳嗽、噴嚏→帶菌飛沫→他人吸入→感染→致?。w沫傳播是主要途徑）消化道：帶菌牛乳其他：皮膚、泌尿生殖道影響傳染性因素—空間微滴數(shù)量（通風(fēng)換氣）易感人群—嬰幼兒、老年人、HIV、免疫抑制劑使用者、慢性疾病等免疫低下者結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展結(jié)核病免疫和遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)（IV型變態(tài)反應(yīng)）保護(hù)性免疫——細(xì)胞免疫Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象16結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展17基本病變18基本病變滲出：充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)（結(jié)核性炎癥初期階段）增生：結(jié)核結(jié)節(jié)（抵抗力強(qiáng)、病變恢復(fù)階段）中央：上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞（朗漢斯巨細(xì)胞）外周：淋巴細(xì)胞干酪樣壞死（毒力強(qiáng)、感染菌量多）

三者多同時(shí)存在，也可以某一種變化為主，可互相轉(zhuǎn)化19結(jié)核病分類20結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅰ型)血行播散型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅱ型)繼發(fā)型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅲ型)結(jié)核性胸膜炎(代號(hào)：Ⅳ型)其它肺外結(jié)核(代號(hào)：Ⅴ)21原發(fā)型肺結(jié)核人群：兒童及未感染成年人病變?cè)l(fā)綜合征（肺部原發(fā)病灶—引流淋巴管炎—肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大）（啞鈴型陰影）90%自愈22原發(fā)型肺結(jié)核23結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅰ型)血行播散型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅱ型)繼發(fā)型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅲ型)結(jié)核性胸膜炎(代號(hào)：Ⅳ型)其它肺外結(jié)核(代號(hào)：Ⅴ)24血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核25急性血行播散型肺結(jié)核病因：大量結(jié)核桿菌入血多見于兒童和免疫低下者癥狀：起病急，全身癥狀重，呼吸道癥狀不明顯X線：肺內(nèi)細(xì)小如粟粒（2～4mm）、等大、均勻分布于兩肺PPD多陰性，恢復(fù)期轉(zhuǎn)陽2627亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核病因：結(jié)核菌少量多次進(jìn)入血循環(huán)，患者有相當(dāng)?shù)拿庖吡?，所以，發(fā)病較緩慢，病程遷延X線：大小不均、新舊不等，較對(duì)稱分布于兩肺上中部癥狀：輕微28結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅰ型)血行播散型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅱ型)繼發(fā)型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅲ型)結(jié)核性胸膜炎(代號(hào)：Ⅳ型)其它肺外結(jié)核(代號(hào)：Ⅴ)29繼發(fā)型肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球空洞性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核

多發(fā)生在肺尖和鎖骨下影像學(xué)表現(xiàn)為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影可融合形成空洞滲出病變易吸收30空洞性肺結(jié)核空洞形態(tài)不一干酪滲出病變——蟲蝕樣空洞（多個(gè)空腔，洞壁不明顯）浸潤(rùn)性病變——薄壁空洞纖維空洞性結(jié)核——

纖維厚壁空洞3132患者有呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、咯血）多有支氣管播散患者痰菌陽性率高（傳染源）“凈化空洞”和“開放菌陰綜合征”——空腔殘留，痰檢陰性者空洞性肺結(jié)核結(jié)核球形成：1）由浸潤(rùn)型肺結(jié)核轉(zhuǎn)為痊愈時(shí)干酪樣壞死灶周圍纖維組織增生包裹形成；2）因空洞引流的支氣管阻塞，使空洞內(nèi)充滿干酪樣壞死物而形成；3）由多個(gè)結(jié)核病灶灶融合而成。影像特點(diǎn)：常見于上葉尖后段邊緣光整，周圍有衛(wèi)星灶增強(qiáng)掃描結(jié)節(jié)無強(qiáng)化內(nèi)可有鈣化灶或液化壞死空洞直徑多小于3cm。33干酪性肺炎機(jī)體免疫力低細(xì)菌量大或存在淋巴結(jié)支氣管瘺全身中毒癥狀明顯大葉性或小葉性改變蟲蝕樣空洞易播散痰菌陽性（傳染性）34纖維空洞性肺結(jié)核35病程長(zhǎng)反復(fù)進(jìn)展惡化肺破壞嚴(yán)重肺功能受損痰菌長(zhǎng)期陽性細(xì)菌耐藥率高36影像特點(diǎn)：雙/單側(cè)上肺出現(xiàn)的厚壁空洞和廣泛纖維增生，肺門牽拉，呈垂柳樣，患側(cè)肺收縮，縱隔向患側(cè)移位，胸膜粘連，代償性肺氣腫37結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅰ型)血行播散型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅱ型)繼發(fā)型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅲ型)結(jié)核性胸膜炎(代號(hào)：Ⅳ型)其它肺外結(jié)核(代號(hào)：Ⅴ)38結(jié)核性胸膜炎臨床：多見于年輕人，可發(fā)熱、氣促、胸痛胸片：中下肺野均勻致密影，上緣外高內(nèi)低檢查：胸水為草黃色滲出液，細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主，ADA增高39結(jié)核性胸膜炎40結(jié)核病分類原發(fā)型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅰ型)血行播散型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅱ型)繼發(fā)型肺結(jié)核(代號(hào)：Ⅲ型)結(jié)核性胸膜炎(代號(hào)：Ⅳ型)其它肺外結(jié)核(代號(hào)：Ⅴ)41結(jié)核感染部位42臨床表現(xiàn)癥狀

全身癥狀：午后低熱、乏力、食欲下降、體重減輕、盜汗；全身狀況相對(duì)良好

呼吸道癥狀：咳嗽咳痰（刺激性咳嗽）、咯血（1/3）、胸痛、呼吸困難（大量胸腔積液和干酪性肺炎）

體征（多寡不一，取決于病變性質(zhì)和范圍）

干酪性肺炎（肺實(shí)變體征）

大范圍的纖維條索（氣管向患側(cè)移位，胸廓塌陷）

結(jié)核性胸膜炎（氣管向患側(cè)移位，聽診呼吸音消失）43臨床表現(xiàn)44實(shí)驗(yàn)室檢查45結(jié)核菌檢查意義：確診依據(jù)，考核療效，隨訪病情檢查方法涂片：抗酸染色找到抗酸桿菌培養(yǎng)：羅氏培養(yǎng)基4～8周

BACTEC-TB960：報(bào)告時(shí)間縮短至10天

PCR：2～3天；敏感性高；污染/死活菌

46留取合格的痰標(biāo)本1、清水漱口，去除口腔中的食物殘?jiān)?/p>

2、用力咳出來自支氣管深部的膿樣、干酪樣或黏液樣痰液，痰量不少于3毫升

3、無痰和少痰者應(yīng)使用濃鹽水刺激排痰，避免留取唾液或鼻咽部分泌物

4、使用專用痰標(biāo)本瓶（盒）及時(shí)送檢

5、以白細(xì)胞>25個(gè)/低倍鏡視野，而鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍鏡視野為合格標(biāo)本

6、初診患者應(yīng)留取3份痰標(biāo)本，復(fù)診患者留取2份痰標(biāo)本痰結(jié)核分枝桿菌檢查47結(jié)核分枝桿菌涂片檢查痰涂片陽性判定報(bào)告鏡檢結(jié)果：抗酸桿菌陰性（－）——－/300個(gè)視野抗酸桿菌可疑（±）——1～2條/300個(gè)視野抗酸桿菌陽性（+）——3～9條/100個(gè)視野抗酸桿菌陽性（++）——1～9條/10個(gè)視野抗酸桿菌陽性（+++）——1～9條/1個(gè)視野抗酸桿菌陽性（++++）——≥10條/1個(gè)視野48影像學(xué)胸片早期發(fā)現(xiàn)輕微病變病灶部位（上葉尖后段、下葉背段、后基底段）、范圍、性質(zhì)、形態(tài)、密度、與周圍組織的關(guān)系發(fā)展情況和治療效果CT4950繼發(fā)型肺結(jié)核（55歲男性）51結(jié)素試驗(yàn)OT（oldtuberculin）

PPD（purifiedproteinderivative）（純蛋白衍生物）

0.1ml（5IU）結(jié)素稀釋液左前臂曲側(cè)皮內(nèi)注射48～72h后測(cè)定皮膚硬結(jié)直徑525354結(jié)果判定以局部皮下硬結(jié)大小為準(zhǔn)無硬結(jié)或局部皮膚輕度發(fā)紅或硬結(jié)平均直徑小于5mm陰性5～9mm弱陽性10～19mm陽性>20mm或局部水腫、壞死強(qiáng)陽性PPD意義PPD陰性：①未受到結(jié)核分枝桿菌感染②結(jié)核菌感染后需4～8周才建立充分變態(tài)反應(yīng)，在該變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生之前PPD試驗(yàn)可呈陰性③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物或營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳等病人PPD試驗(yàn)反應(yīng)亦可暫時(shí)消失④嚴(yán)重結(jié)核病及各種重危病人對(duì)PPD試驗(yàn)無反應(yīng)或僅出現(xiàn)弱陽性⑤其他如淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等）病人或年老體衰者55PPD意義PPD陽性：接種過BCG（活的無毒力的牛型結(jié)核菌疫苗）；感染過結(jié)核菌；3歲以下未接種過卡介苗要考慮感染，予以治療；首次皮試如陰性，如來年再PPD試驗(yàn)陽轉(zhuǎn)應(yīng)作為新感染PPD強(qiáng)陽性：伴有肺部病灶時(shí)，有利于結(jié)核病的診斷；肺部無病灶時(shí)，說明機(jī)體處于結(jié)核菌敏感狀態(tài)5657纖維支氣管鏡檢查觀察沖洗刷檢活檢58診斷59診斷活動(dòng)性判定活動(dòng)性：痰菌陽性，滲出性或滲出增殖病灶、干酪型肺炎、干酪灶和空洞非活動(dòng)性：痰菌陰性，增生性病灶、纖維鈣化病灶、纖維包裹干酪硬結(jié)灶60診斷菌陰肺結(jié)核：1-6中三項(xiàng)或7或8典型臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)

抗結(jié)核治療有效臨床排除非結(jié)核性肺部疾病

PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性或血清結(jié)核抗體陽性痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)呈陽性肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變BAL中查到抗酸分支桿菌支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變

611、按結(jié)核病分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史等如：原發(fā)性肺結(jié)核，右中，涂（－），初治

繼發(fā)性結(jié)核，雙上，涂（+），復(fù)治

結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)，涂（－），培（+）復(fù)治2、圖表式：×型——×期，涂/培（），初治/復(fù)治

結(jié)核分五型：Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ.Ⅳ.Ⅴ

三個(gè)期：浸潤(rùn)進(jìn)展期.好轉(zhuǎn)期.穩(wěn)定期

劃線上是右肺的病灶部位，（上、中、下野）劃線下是左肺的病灶部位，（上、中、下野）若有空洞在相應(yīng)部位上用O表示。肺結(jié)核的記錄方式62鑒別診斷肺炎慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張肺癌肺膿腫縱隔和肺門疾病其他63鑒別診斷舉例繼發(fā)型肺結(jié)核與細(xì)菌性肺炎相同點(diǎn)

同為大片滲出不同點(diǎn)

（1）細(xì)菌性肺炎：起病急促、高熱、膿痰、氣促、白細(xì)胞增加、抗生素有效（2）繼發(fā)型肺結(jié)核：起病緩慢、低熱、干咳、一般情況可、白細(xì)胞正常、抗生素?zé)o效如何鑒別

病原學(xué)檢測(cè)（痰液、血液、支氣管鏡檢查、抗體、肺活檢）64治療65化療藥物—?dú)⒕?抑菌完全殺菌劑：異煙肼、利福平半殺菌劑：吡嗪酰胺、鏈霉素抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸66化療藥物—藥理作用異煙肼：抑制結(jié)核菌葉酸合成；對(duì)胞內(nèi)外代謝活躍和近乎靜止的結(jié)核菌有殺菌作用；可透血腦屏障利福平：抑制RNA聚合酶，抑制RNA合成；對(duì)胞內(nèi)外代謝活躍和偶爾繁殖的結(jié)核菌有殺菌作用，正常情況下不透血腦屏障吡嗪酰胺：類似于異煙肼，但無交叉耐藥；能殺滅細(xì)胞內(nèi)，尤其酸性環(huán)境下的結(jié)核菌鏈霉素：抑制蛋白質(zhì)合成；對(duì)空洞內(nèi)胞外結(jié)核菌作用強(qiáng)，pH中性時(shí)起效；正常情況下不透血腦屏障乙胺丁醇：抑制結(jié)核菌RNA合成對(duì)氨基水楊酸：與對(duì)氨基苯甲酸競(jìng)爭(zhēng)影響葉酸合成67化療藥物—藥理作用A群——積極生長(zhǎng)繁殖，大多在胞外、活動(dòng)進(jìn)展病灶和空洞內(nèi)，致病力強(qiáng)，傳染性大抗結(jié)核藥物作用強(qiáng)弱：異煙肼>>鏈霉素>利福平>乙胺丁醇B群——主要在胞內(nèi)，被抑制狀態(tài)，生長(zhǎng)緩慢抗結(jié)核藥物作用強(qiáng)弱：吡嗪酰胺>>利福平>異煙肼C群——處于休眠狀態(tài)時(shí)間較長(zhǎng)，偶爾發(fā)生短期生長(zhǎng)繁殖，多存在于干酪壞死病灶內(nèi)抗結(jié)核藥物：利福平>異煙肼D群——休眠狀態(tài)菌，無致病力和傳染性，藥物對(duì)其也無作用，主要依靠人體抵抗力加以控制68異煙肼：isoniazid，NIH，H

殺菌力最強(qiáng)

可透過血腦屏障

偶發(fā)藥物性肝損

周圍神經(jīng)炎——維生素B6

成人0.3/天，兒童5－10mg/kg結(jié)核藥物69結(jié)核藥物利福平：rifampicin，RFP，R

早晨空腹或早飯前半小時(shí)服用

代謝產(chǎn)物桔紅色，大小便、尿液紅色

肝毒性，一過性轉(zhuǎn)氨酶升高；出現(xiàn)黃疸應(yīng)停藥

消化道反應(yīng)多

變態(tài)反應(yīng)——流感樣癥候群

參與導(dǎo)致類赫氏反應(yīng)

成人8－10mg/kg/D，頓服

兒童10－20mg/kg/D其他：利福噴丁（rifapentine，RFT），0.45，BIW

與RFP完全交叉耐藥吡嗪酰胺：pyrazinamide，PZA，Z

殺滅細(xì)胞內(nèi)B群菌——半個(gè)殺菌藥

強(qiáng)化期使用

不良反應(yīng)：高尿酸血癥、肝損、消化道癥狀70結(jié)核藥物鏈霉素：streptomycin，SM，S

殺滅細(xì)胞外堿性環(huán)境中結(jié)核——半個(gè)殺菌劑

耳毒性、前庭毒性、腎毒性

劑量：0.75，QD，肌注71結(jié)核藥物乙胺丁醇：ethambutol，EMB，E

抑菌劑

與其他結(jié)核藥物聯(lián)用起到增加療效，防止耐藥的作用

可引起視神經(jīng)炎，定期進(jìn)行視力和視野測(cè)定72結(jié)核藥物73化療原則早期：病灶內(nèi)結(jié)核菌以A群為主；病灶局部血管豐富，藥物濃度高聯(lián)用：防止耐藥性的產(chǎn)生適量：不足繼發(fā)性賴藥，過量毒副反應(yīng)規(guī)律、全程：使藥物在體內(nèi)長(zhǎng)期保持有效濃度，殺滅偶爾繁殖菌（B、C群），降低耐藥性和復(fù)發(fā)率治療狀況記錄74初治

未開始抗結(jié)核治療；

標(biāo)準(zhǔn)治療未滿療程；

不規(guī)則用藥未滿一月復(fù)治

初治失敗；規(guī)則用藥滿療程后痰又復(fù)陽者；

不規(guī)則化療超過1月的患者；慢性排