壓瘡的預防,評分與護理

壓瘡的預防與護理

一、壓瘡發(fā)生的原因二、壓瘡好發(fā)部位三、壓瘡的預防四、壓瘡的病理分期當前1頁，總共26頁。（一）壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預防（一）壓瘡發(fā)生的原因

1．壓力因素（1）垂直壓力

(verticalpressure)

（2）摩擦力（friction）（3）剪切力（shearingforce）

當前2頁，總共26頁。（一）壓瘡發(fā)生的原因

2．皮膚受到潮濕或排泄物持續(xù)性刺激

（一）壓瘡發(fā)生的原因

汗液、尿液、身體傷口滲出物及引流液等。

極度消瘦、體質虛弱、水腫等患者。使用石膏繃帶、夾板或牽引的患者。

3．全身營養(yǎng)不良

4．使用矯形肢體受限制

5．心理學因素

情緒緊張時，腎上腺增加糖皮質激素的分泌，導致膠原蛋白的合成被抑制，使組織更容易分解。當前3頁，總共26頁。（二）壓瘡的好發(fā)部位1．仰臥位2．側臥位3．俯臥位4．坐位坐位（二）壓瘡的好發(fā)部位

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●當前4頁，總共26頁。（三）壓瘡的預防壓瘡的預防（三）壓瘡的預防

評估預防措施當前5頁，總共26頁。1.評估1.評估

評估壓瘡發(fā)生的原因

壓瘡好發(fā)部位的皮膚情況

發(fā)生壓瘡的高危人群

壓瘡的危險因素

當前6頁，總共26頁。消瘦、肥胖、水腫、脫水患者?；杳?、癱瘓、老年人；疼痛、石膏及夾板固定肢體、使用鎮(zhèn)靜劑等患者。評估高危人群

大小便失禁的患者。體溫過高的患者。當前7頁，總共26頁。壓瘡的危險因素——Norton評分法當前8頁，總共26頁。2.預防措施

2.預防措施

預防措施

避免受潮濕理化因素刺激

避免局部組織長期受壓

避免受剪切力摩擦力刺激

增加營養(yǎng)攝入

促進局部組織血液循環(huán)

健康教育

當前9頁，總共26頁。（1）避免局部組織長期受壓

（1）避免局部組織長期受壓

1）

定時翻身，減輕局部組織壓力

翻身的間隔時間視病情及受壓處皮膚情況而定，一般每2小時翻身一次。建立床頭翻身記錄卡，認真做好交班工作。協(xié)助患者翻身時，避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。取半坐臥位時，應防止身體下滑。

翻身記錄卡

當前10頁，總共26頁。

2）保護骨隆突處和支持身體空隙處

對受壓部位可采用海綿墊褥、氣墊褥、水褥或用軟枕、海綿墊等支持身體空隙處及保護骨隆突處，使受力面積擴大。

（1）避免局部組織長期受壓

當前11頁，總共26頁。

觀察骨骼突起部位的襯墊是否平整、松緊度是否適宜；隨時觀察局部皮膚和指（趾）甲顏色、溫度的變化。

正確使用石膏、繃帶及夾板固定（1）避免局部組織長期受壓

3）

當前12頁，總共26頁。（2）避免摩擦力和剪切力的作用2.預防措施

使用約束帶選用無破損，使用時抬高臀部翻身抬起身體

半坐臥位時，將頭部搖高30°～50°角，下肢腘窩處墊軟枕；長期使用輪椅，適當使用約束帶防止患者身體下滑。搬運、翻身、更換臥位防止拖拉患者。取放便器將臀部托起。（2）避免摩擦力和剪切力的作用墊高腘窩當前13頁，總共26頁。（3）避免局部組織受潮濕及各種理化因素的刺激（3）避免受潮濕及各種理化因素的刺激

1）溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔干燥。避免使用刺激性強的清潔劑。2）大小便失禁、出汗及分泌物及時擦洗干凈，局部皮膚涂凡士林軟膏；床鋪要經(jīng)常保持清潔干燥，平整無渣屑；被服污染要及時更換，不可讓病人直接臥于橡膠中單或塑料布；小兒要勤換尿布。當前14頁，總共26頁。（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)促進血液循環(huán)運動四肢溫水擦浴、按摩烤燈照射調節(jié)室溫變更體位（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)當前15頁，總共26頁。1）紅外線燈照射（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)—紅外線燈

利用紅外線燈照射壓瘡部位，促進局部血液循環(huán)及組織的生長，使破損的皮膚快速干燥、結痂，控制感染進一步發(fā)展，達到預防與治療壓瘡的目的。當前16頁，總共26頁。2）局部按摩（4）促進局部皮膚組織的血液循環(huán)—局部按摩

按摩是將手放在人體的一定部位上進行推、按、捏、揉等動作。

蘸取50％的乙醇或潤滑劑，用手掌、掌根、大魚際、小魚際、拇指或四指指腹部分著力于皮膚上，做連續(xù)性環(huán)形或螺旋形的揉動，以帶動該處的皮下組織隨手指或掌的揉動而滑動。

手法按摩節(jié)省體力，可使用電動按摩器代替手動按摩。當前17頁，總共26頁。（5）增加營養(yǎng)的攝入（5）增加營養(yǎng)的攝入

良好的膳食是改善患者的營養(yǎng)狀況、促進瘡面愈合的重要條件。應給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，適當補充礦物質；還可采取支持療法，如補液、輸血、腸外高營養(yǎng)等。當前18頁，總共26頁。（6）健康教育

（6）健康教育

了解

指導健康教育壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)展壓瘡預防改變體位定時翻身

檢查皮膚床面干燥當前19頁，總共26頁。（四）壓瘡的病理分期

（四）壓瘡的病理分期

壞死潰瘍期

淺度潰瘍期

炎性浸潤期

瘀血紅潤期

壓瘡分期

當前20頁，總共26頁。1.瘀血紅潤期

（四）壓瘡的病理分期

1．瘀血紅潤期（紅斑期）為Ι度

表現(xiàn)為受損皮膚呈暗紅色，并伴有腫、熱痛、麻木感。判斷標準為：接觸對該部位的壓力30分鐘以上發(fā)紅仍無改善。當前21頁，總共26頁。2.炎性浸潤期

（四）壓瘡的病理分期

2．炎性浸潤期（水皰期）為Ⅱ度

組織缺損未及真皮層，受損皮膚呈紫色，皮下有硬結。皮膚因水腫而變薄，并有炎性滲出，形成大小不一的水泡。水泡破潰后，表皮脫落形成潮濕紅潤的潰瘍面，伴有疼痛，無壞死組織。

當前22頁，總共26頁。3.淺度潰瘍期

（四）壓瘡的病理分期

3．淺度潰瘍期（潰瘍期）為Ⅲ度

組織壞死由真皮層達到皮下,呈噴火口狀的組織缺損，但尚未侵襲至筋膜層，可有潛行的竇道。表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液；感染后的瘡面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，形成潰瘍。

當前23頁，總共26頁。4.壞死潰瘍期

（四）壓瘡的病理分期

4．壞死潰瘍期（潰瘍期）為Ⅳ度

局部組織全層皮膚及骨骼、肌肉及肌腱、韌帶等發(fā)生壞死，感染可向周邊擴展，可深達骨骼，通常有潛行和竇道。主要表現(xiàn)為壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。當前24頁，總共26頁。（五）壓瘡的治療與護理

方法內容健康教育語言交流文字閱讀實踐操作心理健康功能鍛煉

皮膚健康飲食健康

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（五）壓瘡的治療與護理瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期去除危險因素保護皮膚保護瘡面避免感染增加翻身次數(shù)使用氣墊床皮膚紅色區(qū)不做按摩紅外線燈照射保持皮膚清潔干燥控制感染