中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南課件

中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南流行病學(xué)我國每年結(jié)直腸癌新發(fā)病例超過25萬，死亡病例約14萬，新發(fā)和死亡病例均占全世界同期結(jié)直腸癌病例的20％。我國結(jié)直腸癌分布地區(qū)差異明顯，沿海地區(qū)(東部地區(qū))比內(nèi)陸(西北地區(qū))高發(fā)，男性發(fā)病率和死亡率約為女性的1.2～1.3倍。定義和術(shù)語1.早期結(jié)直腸癌：局限于結(jié)直腸粘膜層及粘膜下層的癌（粘膜內(nèi)癌粘膜下癌）推薦2000年版WHO腫瘤分類：結(jié)腸或直腸發(fā)生的上皮惡性腫瘤，只有穿透黏膜肌層、浸潤到黏膜下層時才被認(rèn)為是惡性的。2.3.上皮內(nèi)瘤變：低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)；高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)：重度異型增生、原位癌、原位癌可疑浸潤及黏膜內(nèi)癌。癌前病變：結(jié)直腸腺瘤（絨毛狀腺瘤），腺瘤病，炎癥性腸病相關(guān)異型增生，鋸齒狀病變：增生性息肉(HP)、傳統(tǒng)鋸齒狀腺瘤(TSA)、廣基鋸齒狀腺瘤／息肉(SSA／P)4.側(cè)向發(fā)育腫瘤（LST）：指直徑≥10mm，沿腸壁側(cè)向擴(kuò)展而非垂直生長的一類表淺性結(jié)直腸病變，顆粒型(顆粒均一型和結(jié)節(jié)混合型)和非顆粒型(扁平隆起型和假凹陷型)；有黏膜下浸潤風(fēng)險。危險因素年齡、家族史、炎癥性腸病、生活方式和飲食方式（西式膳食、吸煙、超重或肥胖）、2型糖尿病篩查篩查對象(1)年齡50～75歲，男女不限；(2)糞便潛血試驗(yàn)陽性；(3)既往患有結(jié)直腸腺瘤性息肉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等癌前疾病。篩查方法糞便潛血實(shí)驗(yàn)血漿SEPT9DNA甲基化檢測(mSEFf9)：敏感度和特異度分別為74.8％和87.4％結(jié)腸鏡-金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡檢查建議留圖如下：回盲瓣1張、闌尾隱窩1張、盲腸、升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸應(yīng)至少留1～2張。如發(fā)現(xiàn)異常，需額外留圖。同時，需保證每張圖片的清晰度。內(nèi)鏡檢查技術(shù)1.普通白光內(nèi)鏡2.放大內(nèi)鏡：大腸黏膜表面腺管開口的類型主要依Kudo的腺管開口分型3.色素內(nèi)鏡4.電子染色內(nèi)鏡NBIFICEI-Scan光學(xué)活檢5.共聚焦激光顯微內(nèi)鏡早期結(jié)直腸癌內(nèi)鏡下分型活組織病理學(xué)檢查對于較小的隆起型病變，可先取1～2塊標(biāo)本，也可不行活檢而盡早完整切除病變后送檢。對于較大的隆起型病變，建議取標(biāo)本2～4塊。對于平坦型的病變，單一部位活檢不能反映病變的全貌，多塊活檢則可能導(dǎo)致黏膜層與黏膜下層纖維化，增加后續(xù)內(nèi)鏡下切除難度，建議不進(jìn)行活檢而盡早整塊切除病變后送檢。若具備NBI等高級內(nèi)鏡檢查手段、在充分征求患者的意見并在獲得患者知情同意的前提下，可進(jìn)行診斷性ESD術(shù)前評估大體形態(tài)（0-IIC病變及非顆粒型及結(jié)節(jié)混合型LST黏膜下浸潤風(fēng)險則相對更高）、腺管開口分型、NBI分型、EUS、CT-增強(qiáng)CT、MR、PET-CT放大內(nèi)鏡和電子染色內(nèi)鏡以判斷可能的浸潤深度，預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。對0-1IC型病變、非顆粒型及結(jié)節(jié)混合型LST，建議常規(guī)使用染色放大或電子染色內(nèi)鏡(NBI)評估黏膜下及深度浸潤癌風(fēng)險。本共識推薦早期結(jié)腸癌術(shù)前評估使用增強(qiáng)CT，有條件可選用mEUS，而早期直腸癌的術(shù)前評估則推薦使用ERUS和增強(qiáng)MRI。不推薦PET—CT作為常規(guī)評估方法。治療治療原則：沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險極低、使用內(nèi)鏡技術(shù)可以完整切除、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險低的病變均適合進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比療效相當(dāng)，5年生存率均可達(dá)到約90％內(nèi)鏡下切除術(shù)1.常規(guī)內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)熱活檢鉗鉗除術(shù)存在病變殘留率高、對標(biāo)本的組織結(jié)構(gòu)有破壞、在右半結(jié)腸使用時遲發(fā)性出血和穿孔風(fēng)險高等缺點(diǎn)，不推薦作為一線治療方案2.EMR非吸引法(黏膜下注射-切除法)和吸引法(透明帽法和套扎法)內(nèi)鏡下切除術(shù)3.EPMR（內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)）：用于傳統(tǒng)EMR不能一次完整切除的較大病灶，將病灶分幾部分多次切除，適用于>2cm的巨大平坦病變。分片切除的組織標(biāo)本體外拼接困難，影響精確的病理學(xué)評估，局部殘留／復(fù)發(fā)風(fēng)險高，分片較多者應(yīng)密切隨訪。內(nèi)鏡下切除術(shù)4.ESD5.其他APC、光動力治療(PDT)、激光療法、微波治療等術(shù)前處理術(shù)中處理：預(yù)計(jì)ESD操作時間長者，如有條件術(shù)中可使用CO2氣泵。術(shù)后處理：術(shù)后第1天禁食；密切觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2天進(jìn)食流質(zhì)或軟食。術(shù)后用藥：對于術(shù)前評估切除范圍大、操作時間長、腸道準(zhǔn)備差、穿孔風(fēng)險高者，可以考慮預(yù)防性使用抗生素。參考衛(wèi)生部抗菌素使用原則，應(yīng)選用第2代或3代頭孢菌素，可加用硝基咪唑類藥物。術(shù)后用藥總時間一般不超過72h。評估認(rèn)為出血風(fēng)險較大者，可酌情使用止血藥物。術(shù)后處理術(shù)后追加外科手術(shù)的指征：當(dāng)垂直切緣陽性時，需追加外科手術(shù)；如存在以下征象，建議行腸切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)：黏膜下浸潤深度≥1000um；淋巴管血管浸潤陽性；低分化腺癌，印戒細(xì)胞癌或黏液癌，浸潤最深部位有高級別腫瘤芽(2或3級)，帶蒂息肉如有蒂浸潤。日本2項(xiàng)大規(guī)模多中心研究對行內(nèi)鏡切除的黏膜下浸潤大腸癌患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)垂直切緣陰性、中或高分化腺癌、無淋巴血管侵犯及黏膜下浸潤深度<1000um的患者(低危組)在內(nèi)鏡切除術(shù)后追加與不追加外科手術(shù)者遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng)，而高危組特別是高危直腸癌患者推薦追加外科手術(shù)。操作相關(guān)并發(fā)癥及處理1.出血：術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi);直腸病變是ESD遲發(fā)出血的獨(dú)立危險因素國外文獻(xiàn)報道，EMR術(shù)中出血率為1.8％～18％，術(shù)后出血率為0.2％～7.2％，ESD術(shù)后出血率為0-3.6％.止血原則及處理方法：術(shù)中出血多為自限性，少量滲血可電凝處理，噴射性出血可使用金屬夾，而ESD術(shù)中出血則因影響后續(xù)黏膜下剝離而較少使用止血夾。ESD術(shù)中在黏膜下發(fā)現(xiàn)較小血管，可用電刀或APC直接電凝。既往研究認(rèn)為應(yīng)在內(nèi)鏡切除術(shù)后常規(guī)使用APC或活檢鉗對創(chuàng)面可見血管進(jìn)行處理，但最新RCT研究發(fā)現(xiàn)對創(chuàng)面可見血管預(yù)凝并不能顯著降低較大病變內(nèi)鏡切除術(shù)后遲發(fā)出血風(fēng)險。大多數(shù)術(shù)后出血也是自限性的，若患者循環(huán)情況穩(wěn)定，無需內(nèi)鏡止血；而支持治療后患者循環(huán)情況仍不穩(wěn)定，則需急診結(jié)腸鏡下進(jìn)行確切止血，此時不推薦對創(chuàng)面出血點(diǎn)行熱凝止血，可增加透壁損傷和穿孔風(fēng)險。操作相關(guān)并發(fā)癥及處理2.穿孔：國外報道EMR穿孔率<1.5％，ESD穿孔率0.8％～20.4％黏膜下注射透明質(zhì)酸，操作過程中注意抽吸腸道內(nèi)的氣體保護(hù)措施穿孔治療原則及處理方法：穿孔早期發(fā)現(xiàn)后如腸道準(zhǔn)備良好、無腸內(nèi)容物漏入腹腔應(yīng)立即內(nèi)鏡下夾閉，如創(chuàng)面可有效夾閉且無彌漫性腹膜炎者，可望保守治療成功。早期內(nèi)鏡修復(fù)和使用CO2氣體可減少外科手術(shù)率。內(nèi)鏡下使用金屬夾早期夾閉10mm以內(nèi)的穿孔成功率超過90％，國外研究證實(shí)OTSC系統(tǒng)可安全有效處理更大的穿孔，但需進(jìn)一步臨床評估。臨床懷疑穿孔者在影像學(xué)確證前即可立即開始經(jīng)驗(yàn)性治療，懷疑和確診穿孔的患者須密切監(jiān)護(hù)生命體征，補(bǔ)液、靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。外科手術(shù)的適應(yīng)證：內(nèi)鏡修補(bǔ)困難或失敗，持續(xù)腸內(nèi)容物漏出所致腹膜炎，一般穿孔超過4h而未行內(nèi)鏡下夾閉處理的患者建議外科手術(shù)治療。操作相關(guān)并發(fā)癥及處理3.電凝綜合癥：又稱息肉切除術(shù)后綜合征或透壁綜合征，表現(xiàn)為結(jié)腸鏡病變高頻電切除后出現(xiàn)的局限性腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、腹膜炎而無明顯穿孔征象，發(fā)生率約為0.003％～0.1％處理方法：一般采取靜脈補(bǔ)液，使用廣譜抗生素，禁食直至癥狀消失，通常能獲得良好預(yù)后。操作相關(guān)并發(fā)癥及處理4.術(shù)后復(fù)發(fā)率：國外文獻(xiàn)報道，常規(guī)EMR局部復(fù)發(fā)率0.8％～7.2%；結(jié)直腸ESD的局部復(fù)發(fā)率僅0～2.0%；分片切除(EPMR)是復(fù)發(fā)的唯一獨(dú)立危險因素復(fù)發(fā)的預(yù)防和處理：切除病變后應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面，有條件建議使用染色或N