醫(yī)藥衛(wèi)生無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用技巧

醫(yī)藥衛(wèi)生無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用技巧第1頁/共33頁無創(chuàng)通氣（NIV）是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而進(jìn)行的輔助通氣，目前主要是指經(jīng)鼻或口鼻面罩進(jìn)行的的無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV)第2頁/共33頁NIPPV的適應(yīng)癥有創(chuàng)呼吸機(jī)脫機(jī)慢性呼吸衰竭

穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留進(jìn)行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭肺泡纖維化混合性睡眠呼吸暫停/低通氣肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞何時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)通氣？急性呼吸衰竭第3頁/共33頁NIPPV的禁忌癥IPAP>30cmH2O

頭面部畸形，外傷打嗝、惡心，嘔吐神志障礙、不合作，治療無效者大量分泌物第4頁/共33頁無創(chuàng)通氣的使用“技巧”

器械性能的了解

-------讓有限的模式發(fā)揮最大的作用

醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和協(xié)作患者的指導(dǎo)和心理開導(dǎo)

-------讓醫(yī)患齊心協(xié)力共抗病魔第5頁/共33頁無創(chuàng)呼吸機(jī)管道面罩和頭帶第6頁/共33頁基本條件①壓力控制模式②吸氣壓至少可達(dá)30cmH2O以上③最大吸氣流量至少60L/min以上④有A\C和BiPAP模式⑤最大設(shè)置呼吸頻率至少40次/分。⑥流量觸發(fā)。⑦環(huán)路脫開報(bào)警?？蛇x擇條件①可調(diào)節(jié)壓力上升時(shí)間。②可調(diào)節(jié)吸氣觸發(fā)靈敏度。③可調(diào)節(jié)呼氣靈敏度。④輔助/控制通氣時(shí)可調(diào)節(jié)吸/呼比。⑤報(bào)警消音功能。⑥至少可連續(xù)使用1小時(shí)的內(nèi)置電池。⑦參數(shù)面板可被鎖定或遮蓋。⑧操作按鈕簡單。⑨液晶顯示。第7頁/共33頁呼吸模式（BiPAPCPAP）

S：同步模式

S/T：同步/壓力控制

T：時(shí)間切換的壓力控制

CPAP：持續(xù)氣道內(nèi)正壓

第8頁/共33頁動(dòng)態(tài)噪音觸發(fā)靈敏度（Vsync、auto-track）/漏氣補(bǔ)償海拔補(bǔ)償延遲升壓時(shí)間壓力支持的延時(shí)壓力上升時(shí)間濕化裝置無創(chuàng)呼吸機(jī)的技術(shù)進(jìn)展第9頁/共33頁觸發(fā)靈敏度吸氣觸發(fā)呼氣觸發(fā)第10頁/共33頁TiCONTROL預(yù)先設(shè)定IPAPMax最大吸氣時(shí)間預(yù)先設(shè)定IPAPMin最小吸氣時(shí)間控制吸呼轉(zhuǎn)換時(shí)間，在大量漏氣出現(xiàn)時(shí)為患者提供了吸呼轉(zhuǎn)換的安全轉(zhuǎn)換機(jī)制，從而進(jìn)一步確保人機(jī)同步；避免阻塞性呼吸疾病患者，吸氣時(shí)間過長而呼氣時(shí)間過短；避免限制性呼吸疾病患者，吸氣時(shí)間過短，而潮氣量下降；第11頁/共33頁限制性疾病設(shè)置最小吸氣時(shí)間IPAPMin患者呼吸氣流機(jī)起輸送壓力無最小吸氣時(shí)間的轉(zhuǎn)換吸氣壓呼氣壓最小吸氣時(shí)間第12頁/共33頁阻塞性疾病設(shè)置最大吸氣時(shí)間IPAPMax患者呼吸氣流機(jī)器輸送壓力最大吸氣時(shí)間吸氣壓呼氣壓無最大吸氣時(shí)間的轉(zhuǎn)換第13頁/共33頁RISETIME升壓時(shí)間：壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時(shí)間。升壓時(shí)間越長，吸氣壓升高越柔和。第14頁/共33頁無創(chuàng)呼吸機(jī)管道面罩和頭帶第15頁/共33頁

鼻罩口鼻罩全面罩第16頁/共33頁早期的面罩第17頁/共33頁氣囊面罩第18頁/共33頁鼻罩及口鼻罩第19頁/共33頁硅膠面膜通氣面（鼻）罩

第20頁/共33頁夢幻口鼻面罩全新夢幻口鼻面罩，可有效防止因張口呼吸而導(dǎo)致的漏氣，提高CO2排放率，從而改善各類通氣治療的療效，可全面應(yīng)用于各類無創(chuàng)通氣治療設(shè)備五點(diǎn)固定，穩(wěn)定舒適,獨(dú)有快速安全解除索，完美人體解剖學(xué)設(shè)計(jì)避免漏氣，死腔極小進(jìn)出氣口流體力學(xué)排列，最大限度地排除殘留CO2，其效率是傳統(tǒng)口鼻面罩的五倍進(jìn)氣口單項(xiàng)安全閥,防止窒息第21頁/共33頁頭帶第22頁/共33頁醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和協(xié)作患者的指導(dǎo)和心理開導(dǎo)第23頁/共33頁合適的監(jiān)護(hù)條件解釋工作，取得配合

病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道的通暢）選擇合適的連接器配帶頭帶（鼓勵(lì)病人扶持罩，避免固定帶的張力過高）連接和呼吸機(jī)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和協(xié)作第24頁/共33頁開始用低的壓力，用自主促發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓8-12cmH2O，呼氣壓3-5cmH2O。按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓（至10-20cmH2O），以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量和理想的人機(jī)同步性為目標(biāo)。調(diào)節(jié)吸氧流量或吸氧濃度（FiO2），至脈氧儀飽和度（SPO2）達(dá)90-95%；監(jiān)測f、節(jié)律、IPAP、VT、PEEP和SPO2檢查漏氣；加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)清除分泌物和嘔吐物，防止窒息有指征時(shí)加用濕化器。反復(fù)鼓勵(lì)和檢查病人,及時(shí)評估患者對治療的反應(yīng)。第25頁/共33頁患者的指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)恐懼心理無創(chuàng)通氣通常用于神志清醒的患者，有的患者認(rèn)為帶上口鼻面罩后，與外界空氣不相通，害怕不能呼吸，有的上機(jī)后由于心理緊張，導(dǎo)致呼吸心跳加快，主觀感覺胸悶、氣緊，自行摘下面罩。部分呼吸衰竭患者有神經(jīng)精神癥狀。

知識(shí)缺乏醫(yī)務(wù)人員宣傳教育不夠；應(yīng)用呼吸機(jī)的目的不了解；不明白維持治療的重要性。

操作不當(dāng)主要原因是：呼吸機(jī)壓力調(diào)節(jié)不當(dāng)，病人感覺憋氣、呼吸不適；頭帶松緊度不當(dāng)，引起鼻根部受壓嚴(yán)重而疼痛或者出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象。

其它副作用部分患者長期上機(jī)后感覺胃脹、咽干等不適依從性差的原因第26頁/共33頁干預(yù)基礎(chǔ)

上機(jī)前親切而禮貌的語言與病人交談，為病人提供一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境，取得病人的高度信任。認(rèn)知干預(yù)

給病人講解疾病知識(shí)、治療目的、配合方法以及長期堅(jiān)持治療的重要性等，并告之需要有一段時(shí)間的適應(yīng)過程。情緒干預(yù)

針對病人用機(jī)過程中的恐懼心理給予安慰，消除病人的負(fù)性情緒；治療期間嚴(yán)密觀察病情變化并主動(dòng)詢問病人的感受。行為干預(yù)

指導(dǎo)病人放松情緒作平靜呼吸；指導(dǎo)病人或家屬掌握連接和卸除面罩的方法；同時(shí)教會(huì)掌握上機(jī)方法；頭帶松緊合適，以不漏氣為宜；指導(dǎo)患者正確呼吸，避免張口呼吸引起胃脹；加強(qiáng)濕化減輕咽干癥狀。干預(yù)方法第27頁/共33頁(一):不耐受原因處理面罩不合適換連機(jī)順序錯(cuò)面罩→連接→送氣參數(shù)設(shè)置不合理低壓力,Ramp恐懼勸;站在身邊同步性差第28頁/共33頁(二):同步差患者因素:呼吸過快低氧血癥氣道阻力過高精神緊張呼吸機(jī)因素:漏氣過多參數(shù)設(shè)置不合理觸發(fā)靈敏度不合適第29頁/共33頁(三):口咽干燥排痰障礙減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器(四):罩壓傷主要在鼻梁部;用紗布可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣第30頁/共33頁(六):胃脹氣以最