抗菌藥物的合理應用

關于抗菌藥物的合理應用第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物的作用

抗菌藥物是臨床上控制感染的必備藥物，涉及臨床各個學科。隨著時代的變遷，宿主、細菌、抗菌藥物都隨之發(fā)生著不斷的變化，這就給我們臨床應用抗菌藥物治療疾病帶來了很多新的問題第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一從感染部位徹底清除細菌減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少對耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗菌藥物的作用第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一細菌學治愈:97%臨床治愈癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細菌學清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗菌藥物治療規(guī)范的給藥方式敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一合理使用抗菌藥物的概念

合理使用抗菌藥物的臨床藥理概念為

安全有效地使用抗菌藥物，即在安全的前提下確保有效，是合理使用抗菌藥物的基本原則

首先要掌握抗菌物的抗菌譜根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗菌藥根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其程度選擇抗菌藥根據(jù)抗菌藥物的藥動學特點選擇抗菌藥嚴格掌握適應癥、禁忌癥、藥物副作用第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一臨床療效安全性抗菌作用抗菌藥物病原體患者感染耐藥性抵抗感染力合理應用抗菌藥物的基礎理論抗菌藥物三角理論楊帆。中國急救醫(yī)學。2011年第8期第673頁-676頁。第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物使用理想目標1.有效控制感染，達到最佳療效；2.有效預防和減少抗菌藥的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4.避免導致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一目前臨床使用抗菌藥物的現(xiàn)狀第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一我國抗菌藥物應用現(xiàn)狀醫(yī)院住院病人抗菌藥應用情況85家醫(yī)院抗菌藥物使用率調(diào)查中華醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會調(diào)查使用率% 二聯(lián)% 三聯(lián)% 按藥敏%79 31 10 14(67~80) (21~50) (5~21) (4~35)

美國使用率20%，WHO調(diào)查為30%第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一我國抗菌藥物應用現(xiàn)狀三級醫(yī)院住院病人70%

二級醫(yī)院住院病人80%

一級醫(yī)院住院病人90%國家衛(wèi)計委要求三級醫(yī)院抗菌藥物使用率要低于50%，細菌培養(yǎng)陽性率高于50%

據(jù)中華醫(yī)學會醫(yī)院感染管理學會年全國醫(yī)院感染學術(shù)研討會第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物濫用的現(xiàn)狀

各種藥店可以隨意購買抗菌藥物飼料中加用抗菌藥物很常見醫(yī)療處方中抗菌藥物最常見家庭中常備抗菌藥物感冒發(fā)燒常用抗菌藥物第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一臨床上抗菌藥物不合理應用情況

非細菌感染應用抗菌藥物選用了無效或不恰當?shù)目咕幬锟咕幬飫┝坎划?---不足或過量抗菌藥物合用藥不當----不合理的聯(lián)合用藥抗菌藥物給藥方法不當----療程太長和頻繁換藥手術(shù)前后預防應用抗菌藥物時間太長

第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

臨床醫(yī)生對抗菌藥的基本知識掌握不夠臨床醫(yī)生不重視病原學檢查設備及技術(shù)條件限制，細菌送檢率和藥敏試驗率太低不重視合理用藥病人對細菌耐藥和抗菌藥應用缺乏常識（濫用）病人常在無指征的情況下要求應用抗菌藥生產(chǎn)廠家及廣告的負面影響經(jīng)濟利益驅(qū)使不合理應用抗菌藥物的原因第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一延誤了有效治療耐藥菌增加、播散，或造成二重感染增加醫(yī)療費用破壞機體正常菌群----菌群失調(diào)

藥物的毒性反應、附加損害增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗菌藥物不合理應用的后果第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

臨床不規(guī)范的給藥將導致藥物濃度長時間低于細菌MIC值細菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一細菌學治療失?。号R床治愈下降癥狀與體癥消退緩慢增加治療失敗的危險性增加并發(fā)癥的危險耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥意味著不足量抗菌藥治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖臨床不規(guī)范的給藥將導致Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細菌學治愈第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一不規(guī)范的給藥給臨床帶來的危害病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤、并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟上的損失。整體病房對于此耐藥菌株的抗菌藥敏感率下降，臨床治療的有效率下降、增加院內(nèi)感染的幾率實施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。為了保護病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴格執(zhí)行醫(yī)囑第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一如何合理應用抗菌藥物第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一合理使用抗菌藥物理論要求

合理：絕對適應證；細菌對藥物敏感；劑量、給藥方法正確；無配伍禁忌，療程3～7天；預防用藥為術(shù)前<2h，術(shù)后<3天基本合理：相對適應證；細菌對藥物敏感或中度敏感；劑量、給藥方法正確，無配伍禁忌，療程2～10天；預防用藥為手術(shù)當天或術(shù)后7天不合理：無適應證；細菌對藥物不敏感；劑量、給藥方法不妥，有不合理配伍；療程<1天、或>10天；預防用藥為術(shù)前>1天、或術(shù)后>8天第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一合理使用抗菌藥物理論要求抗菌藥——“經(jīng)得起時間的考驗”有足夠的時間廣泛了解藥物的療效、副作用對患者而言，價格相對便宜

沒有一個患者愿意一天用3次藥以上；沒有一個患者愿意進行5天以上的連續(xù)治療；沒有一個患者愿意用使他們感到病情加重的藥物；沒有一個患者愿意為一昂貴的處方付錢。第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一抗菌治療中必須堅持幾項原則首先要確認患者是否是感染性疾病應用抗菌藥的時機、種類、劑量、療程、價格如何觀察抗菌藥的效果、何時換藥、何時停藥密切觀察抗菌藥的毒副作用及菌群失調(diào)問題幾種特殊狀況的患者抗菌藥如何使用（如肝、腎功不全者，老年人…）第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)驗性應用抗菌藥物時應考慮選擇的抗菌藥應覆蓋常見病原菌不同部位的常見病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷患者具體情況（年齡、既往史、經(jīng)濟能力）價格低,安全性高良好大的藥代動力學特性青霉素和頭孢菌素過敏病人的替代方案第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)驗性應用抗菌藥物時應考慮在門診對一般病人無需病原學檢查在某些重病患者早期經(jīng)驗性治療是急診搶救重要組成部分，往往需要先治療再診斷一般在抗菌治療前先做血液、痰液、分泌物或其他體液進行細菌培養(yǎng)，理論上應4小時內(nèi)開始抗菌治療

第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一發(fā)熱患者肯定存在感染，應使用抗菌藥血象升高患者肯定存在感染，應使用抗菌藥只要有炎癥，就應使用抗菌藥（炎癥≠感染）某些免疫力低下患者容易感染，應使用抗菌藥使用激素患者，應使用抗菌藥抗菌藥物應用過程中的某些誤區(qū)第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物臨床應用注意事項1．老年人的生理特點及用藥注意點2．妊娠期患者抗菌藥物的選用3．哺乳期婦女抗菌藥物的應用4．新生兒的生理特點及用藥注意點5．肝功能減退時抗菌藥物的應用6．腎功能減退時抗菌藥物的應用第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一常用抗菌藥物第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物分類I繁殖期殺菌劑(-內(nèi)酰胺類)II靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)III快效抑菌劑(新FQ,大環(huán)內(nèi)酯類)IV慢效殺菌劑(磺胺類)

I+II----協(xié)同；I+III----減效；

I+IV----無影響或累加II+III----累加或協(xié)同；III+IV----累加作用第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

抗菌藥物分類時間依賴型抗菌藥濃度依賴型抗菌藥第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

抗菌藥物的分類

時間依賴殺菌作用的特點無或略有持續(xù)后效應β-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林霉素和大環(huán)脂類(紅、阿奇)、四環(huán)素類、萬古霉素在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和,殺菌作用主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是主要參數(shù)

T>MIC>30-40%－起效

T>MIC>40-50%—保證有效細菌清除第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

抗菌藥物的分類

濃度依賴殺菌作用藥物的特點有持續(xù)后效應氨基糖苷類、喹諾酮類、硝唑類投藥目標達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大,最佳殺菌效果是在MIC10-20倍水平24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關的主要參數(shù)氨基糖苷類、甲硝唑、兩性霉素B、氟喹諾酮類第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一時間依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應細菌數(shù)量死亡率癥狀和體征改善抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動力學和MIC.時間濃度TotalFreeMICDudleyMN,GriffithD.Animalmodelsofinfection.In:NightingaleCH,MurakawaT,AmbrosePG,eds.AntimicrobialPharmacodynamicsinTheoryandPractice.1sted.NewYork,NY:MarcelDekker;2001.藥動學藥效學起效劑量抗菌藥物在體內(nèi)起效的過程溶解吸收分布代謝排泄第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一抗菌藥物合理應用的藥效學考慮藥動學/藥效學參數(shù)與抗菌效力(動物模型)T>MIC:血漿濃度高于細菌MIC值的時間24hrAUC/MIC:24小時濃度時間曲線下面積與MIC比值峰值/MIC：血漿峰濃度與MIC比值第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一1.氨基糖甙類殺菌效應屬劑量依賴性；毒性作用有時間依賴性；較長時間的抗菌藥物后效應抗菌譜：需氧G-菌，腸球菌，無抗厭氧菌作用可損傷第八對腦神經(jīng)，妊娠期不應使用可使重癥肌無力、帕金森病神經(jīng)病變加重丁胺卡那霉素0.4靜脈入壺第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一2.

β內(nèi)酰胺類青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林頭孢菌素：

I代頭孢：頭孢唑林、頭孢拉定

Ⅱ代頭孢：頭孢呋辛、頭孢克洛

Ⅲ代頭孢：①頭孢噻肟、頭孢曲松（G+、G-）②頭孢他定抗綠膿桿菌，抗G+差Ⅳ代頭孢：頭孢匹羅/比肟兼三代頭孢優(yōu)點BL/BLI：安滅菌、優(yōu)立新、舒普深、特治星第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一3.非典型β內(nèi)酰胺類氨曲南：可用于其他β內(nèi)酰胺類抗菌藥過敏者泰能：更耐酶、廣譜、高效，尤對ESBL（+）菌但嗜麥芽黃單胞菌耐藥。長時間接受泰能治療患者黃桿菌屬細菌感染常見頭孢美唑（頭霉素）：具有Ⅱ代頭孢抗需氧菌抗菌譜，且具有抗脆弱類桿菌等厭氧菌作用，對綠膿桿菌效果差第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一4.克林霉素抗菌譜：G+球菌和厭氧菌，對許多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性選擇性用于肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染潛在致畸作用，妊娠期禁用多用于青霉素過敏患者第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一5.硝唑類抗菌譜：厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好抗菌活性，包括難辨梭菌，尤其對脆弱類桿菌有優(yōu)勢可選擇性用于滴蟲病、阿米巴病治療聯(lián)合治療幽門螺桿菌第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一6.喹諾酮類對大多數(shù)G+、G-菌有效不典型菌（分支桿菌、軍團菌、衣原體）新型喹諾酮類藥物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厭氧菌和耐青霉素肺炎雙球菌作用優(yōu)點：口服吸收好、臨床應用方便、較少有過敏、抗菌譜廣、組織穿透力強（尤其肺）潛在骨病，妊娠期不應使用第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一7.大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌）具有良好的抗支原體、衣原體、鳥衣原體復合物、軍團菌作用阿奇霉素單劑量治療無并發(fā)癥的衣原體感染最易與其他藥物起相互反應：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一8.萬古霉素類只用于耐藥G+球菌，罕有例外情況紅頸綜合征（組織胺介導皮疹——上部軀干潮紅、喘鳴、低血壓）另有替考拉寧、國產(chǎn)去甲萬古霉素第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)獲得性肺炎

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

CAP---診斷依據(jù)

臨床診斷依據(jù)

1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.肺實變體征和(或)濕性音。

4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一CAP診斷思路肺炎典型不典型化膿性病原體引起高熱、咳嗽膿痰、氣短胸痛支原體、衣原體、軍團菌等頭痛肌痛、嘔吐腹瀉、咳嗽無痰、肝功電解質(zhì)改變第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一社區(qū)呼吸道感染的優(yōu)化治療目標盡量好的臨床療效：起效快，療程短盡量高細菌清除率：復發(fā)少，穩(wěn)定期長盡量低的非期望作用：不良反應少，附加損害低盡量優(yōu)的藥物經(jīng)濟學效果：成本-效果，成本-效益，成本-效用依據(jù)病原體-宿主-藥物-社會參考指南，所在地區(qū)病原體分布和藥敏實施臨床路徑第四十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一如何選擇抗菌藥物針對病原體可選抗菌藥物：肺炎鏈球菌：呼吸喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類、頭孢菌素類、青霉素支原體/衣原體/軍團菌等非典型病原體：呼吸喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類腸桿菌科細菌：喹諾酮類、三代頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、碳青霉烯類銅綠假單胞菌：β內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，必要時同時聯(lián)用氨基糖苷類；β內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類金葡菌：萬古霉素等厭氧菌：硝唑類、β內(nèi)酰胺/酶抑制劑、碳青霉烯類1、中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.2、MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27–72.第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一我國社區(qū)呼吸道感染診治指南推薦

初始經(jīng)驗性抗菌藥物選擇不同人群常見致病菌初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等青霉素類；多西環(huán)素；大環(huán)內(nèi)酯類；一代或二代頭孢；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；β-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等靜脈注射二代頭孢單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原＋銅綠假單孢菌β-內(nèi)酰胺類抗生素；聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時可同時聯(lián)用氨基糖苷類；β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類中華醫(yī)學會呼吸病學分會.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(10):651-655.第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議

不同人群常見病原體初始抗菌藥物選擇

青壯年

肺炎鏈球菌、青霉素類；無基礎肺炎支原體、多西環(huán)素（強力）；疾病者感嗜血桿菌、大環(huán)內(nèi)酯類；肺炎衣原體等1、2代頭孢菌素；呼吸喹諾酮類（左氧氟、莫西沙星）

第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

不同人群常見病原體初始抗菌物選擇

老年人肺炎鏈球菌2代頭孢（呋辛、有基礎流感嗜血桿菌炳烯、克洛）疾病者需氧G-桿菌大環(huán)內(nèi)脂聯(lián)合2

金葡菌代頭孢卡他莫拉菌β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類呼吸喹諾酮類

第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一不同人群常見病原體初始抗菌物選擇需住院治療肺炎鏈球菌2代頭孢菌素單用不入ICU者流血嗜血桿菌或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體β-內(nèi)酰胺類/酶肺炎衣原體抑制劑或聯(lián)合需氧G-桿菌大環(huán)內(nèi)酯類金葡菌呼吸喹諾酮類混合感染（包頭孢噻肟、曲松括厭氧菌）或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

需入住ICU者

不同人群常見病原體初始抗菌物選擇

A組肺炎鏈球菌頭孢噻肟、曲松無銅綠假流血嗜血桿菌或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯單胞菌感肺炎支原體呼吸喹諾酮類聯(lián)合染危險者需氧G-桿菌氨基糖苷類

金葡菌β-內(nèi)酰胺類/酶嗜肺軍團菌抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一

需入住ICU者

不同人群常見病原體初始抗菌物選擇

B組A組常見病+抗銅綠假單胞菌藥（他有銅綠假銅綠假單胞菌定、吡肟、亞胺培南、單胞菌感美羅培南、哌同/舒巴染危險者坦）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或再加用氨基糖苷類抗銅綠假單胞菌頭孢聯(lián)合呼吸喹諾酮類環(huán)丙或左氧沙星聯(lián)合氨基糖苷類第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一初始抗菌治療后的評估初始抗菌治療后48-72小時應對病情進行評估：

1、臨床有效

2、缺乏治療反應

3、臨床惡化意在目的——評估

1、診斷正確與否

2、用藥是否合理、有效第五十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一初始抗菌治療臨床有效

首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可有改善；

WBC恢復胸片病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善明顯，不一定考慮痰病原菌如何，仍可維持原治療方案。癥狀明顯改善后可改為口服序貫治療。第五十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期一初始治療后無改善或惡化1藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室培養(yǎng)結(jié)果并評價，調(diào)整藥物并重復病原體檢查2