外科學(xué) 第六十五章脊柱骨折

第六十五章脊柱骨折

FractureofSpineandPelvis醫(yī)院骨科脊柱病區(qū)

1解剖要點(diǎn)：脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成。頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、4個(gè)尾椎形成尾骨。每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。2第一節(jié)脊柱骨折FractureoftheSpine3前柱：椎體前2/3，纖維環(huán)前半部分及前縱韌帶中柱：椎體后1/3，纖維環(huán)后半和后縱韌帶后柱：椎體附件部分4脊柱三柱理論（Denis

,1983）5前言脊柱骨折：外力作用超過脊柱承載能力，導(dǎo)致脊柱結(jié)構(gòu)破壞，使其喪失維持正常解剖關(guān)系的能力，并失去對脊髓和神經(jīng)的保護(hù)作用WhiteandPanjabi,19786占全身骨折5%-6%胸腰段(T10-L2)多見可損傷脊髓、馬尾神經(jīng)頸椎骨折脫位易損傷脊髓致殘甚至喪失生命72.病因與分類EtiologyandClassification第一節(jié)

脊柱骨折8暴力是胸腰椎骨折的主要原因特例：老年性骨質(zhì)疏松患者，即使沒有明確的外力作用，也可能發(fā)生椎體的病理性骨折Rotation牽拉旋轉(zhuǎn)壓縮剪切9病因與分類頸椎骨折分類101屈曲型損傷2垂直壓縮型損傷3過伸型損傷4機(jī)制不清的骨折病因與分類1.屈曲型損傷FlexionInjury

11病因與分類暴力經(jīng)Z軸屈曲位，前柱壓縮后柱牽張單純性楔形(壓縮性)骨折前方半脫位(過屈型扭傷)雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位(關(guān)節(jié)交鎖)

垂直壓縮損傷VerticalCompressionInjury

病因與分類第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折（Jefferson骨折，側(cè)塊骨折）爆裂型骨折Jefferson骨折12無骨折－脫位過伸性損傷：過度仰伸，前縱、后縱韌帶斷裂，椎間盤破裂，上位椎體前下緣撕脫骨折133.過伸型損傷HyperextensionInjury病因與分類損傷性樞椎椎弓骨折(Hangman’sFracture)：以往多見于被絞刑者，又名縊死者骨折，現(xiàn)多見于高速公路交通事故病因與分類144．不甚了解機(jī)制的骨折齒狀突骨折分為三型△尖端撕脫性骨折

△基底部骨折

△樞椎椎體上部骨折病因與分類15

胸腰椎骨折分類穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折16胸腰椎骨折的分類1.壓縮性骨折－－前柱損傷2.爆裂性骨折－－－－前中柱損傷3.Chance骨折－－－－－－－－三柱損傷、少見4.脊柱骨折脫位－－－－－－－三柱移動性損傷，嚴(yán)重171.單純性楔形壓縮性骨折

Wedge-CompressionFracture18高空墜落，足臀部著地，脊柱沿X軸前屈前柱損傷，中柱完整，椎體楔形變，脊柱穩(wěn)定病因與分類2.爆裂型骨折19椎體呈粉碎骨折病因與分類20病因與分類Etiology&Classification椎體水平撕裂，屈軸在前縱韌帶前方，骨折不穩(wěn)定3.Chance骨折Chance(SafeBelt)Fracture4.骨折－脫位21病因與分類223.臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查ClinicalManifestationandRadiographicFinding第一節(jié)

脊柱骨折

好發(fā)部位

1.胸腰段（T10~L2）最多見

2.頸椎骨折并脫位,最危險(xiǎn)23嚴(yán)重外傷史（受傷方式、姿勢）局部表現(xiàn)：疼痛、腫脹，頸部活動、翻身站立困難，腹膜后血腫，損傷部位的局部壓痛和后凸畸形合并多發(fā)傷24臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查25四肢及軀干感覺、運(yùn)動、反射及大小便改變臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查體征X線片首選，避免漏攝優(yōu)勢：簡捷、動態(tài)、范圍廣、價(jià)格低不足：二維呈像，影像重疊CT顯示骨折及椎管內(nèi)情況優(yōu)勢：三維、動態(tài)、反映骨內(nèi)部細(xì)節(jié)不足：對脊髓及軟組織分辨力低MRI顯示出血、血腫和脊髓損傷信號優(yōu)勢：對神經(jīng)組織呈像優(yōu)不足：掃描時(shí)長、價(jià)貴、骨分辨力低26影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查274.診斷Diagnosis第一節(jié)

脊柱骨折結(jié)合損傷情況、臨床表現(xiàn)和輔助檢查確定診斷診斷的核心在于準(zhǔn)確分析判斷脊柱骨折的類型，以指導(dǎo)治療規(guī)范的診斷格式包含解剖學(xué)部位、病變性質(zhì)及合并癥三方面28第1腰椎不穩(wěn)定性爆裂型骨折伴截癱295.急救處理FirstAid第一節(jié)

脊柱骨折急救處理的原則搶救休克包扎傷口妥善固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)5.急救處理30怎樣把傷者從損傷環(huán)境中安全解脫，成為災(zāi)后醫(yī)生面臨的難題脊柱骨折患者從受傷現(xiàn)場運(yùn)輸至醫(yī)院的急救搬運(yùn)方式尤為重要5.急救處理3132怎樣搬運(yùn)呢？1235.急救處理336.治療Treatment第一節(jié)

脊柱骨折骨折：復(fù)位、固定、康復(fù)治療脊柱骨折：多發(fā)傷，優(yōu)先處理危及生命的損傷復(fù)位骨折、穩(wěn)定脊柱、解除壓迫、保護(hù)脊髓、康復(fù)治療346.治療治療原則脊柱骨折治療手術(shù)治療脊髓受到骨塊或血腫壓迫不穩(wěn)定型骨折保守治療穩(wěn)定型骨折無脊髓損傷6.治療35墊枕、臥硬板床、腰背肌鍛練閉合復(fù)位，石膏背心、支具固定保守治療方法：6.治療36頸圍固定頜枕吊帶顱骨牽引復(fù)位Halo架固定6.治療37手術(shù)治療方法：前路手術(shù)后路手術(shù)6.治療38脊髓損傷

Spinalcordinjury39脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷胸腰段損傷使下肢的感覺與運(yùn)動產(chǎn)生障礙，稱為截癱頸段脊髓損傷，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱40病理脊髓震蕩:脊髓受震蕩后發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運(yùn)動、反射及括約肌功能全部喪失。因無病理變化，僅暫時(shí)性功能抑制，短時(shí)間內(nèi)即恢復(fù)不完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷41臨床表現(xiàn)脊髓損傷脊髓圓錐損傷馬尾神經(jīng)損傷脊髓損傷后各種功能喪失的程度可以用截癱指數(shù)來表示421.脊髓損傷脊髓休克期:受傷平面以下弛緩癱，運(yùn)動、反射及括約肌功能喪失，有感覺喪失平面及大小便失控。2～4周后演變成痙攣癱。脊髓半切（Brown-Sequard）征:損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動及深感覺消失，對側(cè)肢體痛、溫覺消失。43前脊髓綜合征頸髓前方受壓，引起脊髓前中央動脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱，下肢重于上肢。（皮質(zhì)脊髓束、脊髓丘腦束）脊髓中央管周圍綜合征頸椎管因頸椎過伸，脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的擠壓，使中央管周圍傳導(dǎo)束受損，表現(xiàn)為損傷平面以下四肢癱，上肢重于下肢。（皮質(zhì)脊髓束）1.脊髓損傷442．脊髓圓錐損傷第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐損傷，表現(xiàn)為會陰部皮膚鞍狀感覺缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，兩下肢的感覺和運(yùn)動仍保留正常。453．馬尾神經(jīng)損傷馬尾神經(jīng)起自第2腰椎的骶脊髓。表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓，有感覺及運(yùn)動功能障礙及括約肌功能喪失，肌張力降低，腱反射消失，沒有病理性錐體束征。46Frankel功能分級47并發(fā)癥呼吸衰竭與呼吸道感染泌尿生殖道的感染和結(jié)石褥瘡體溫失調(diào)481．呼吸衰竭與呼吸道感染頸髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥頸髓損傷致肋間肌麻痹，C1、2損傷往往當(dāng)即死亡；C3、4損傷影響膈神經(jīng)中樞，常呼吸衰竭而死亡；C4、5以下?lián)p傷，也會因脊髓水腫，波及中樞產(chǎn)生呼吸障礙C5、6以下頸椎損傷才能保住腹式呼吸。491．呼吸衰竭與呼吸道感染呼吸道分泌物不易排出，久臥者易產(chǎn)生墜積性肺炎，常因呼吸道感染或痰液堵塞氣管而窒息死亡。氣管切開指征：①上頸椎損傷；②出現(xiàn)呼吸衰竭者；③呼吸道感染痰液不易咳出者；④已有窒息者選用合適的抗生素與定期翻身拍背有助于控制肺部感染。502.泌尿生殖道的感染和結(jié)石擴(kuò)約肌功能喪失致尿潴留，需長期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染與結(jié)石，男性還會發(fā)生副睪丸炎。防治方法：①導(dǎo)尿管定期開放，避免膀胱肌攣縮，訓(xùn)練成自主膀胱，早日拔去尿管。②教會病人自行導(dǎo)尿。③膀胱造瘺。④人工體神經(jīng)-內(nèi)臟神經(jīng)反射弧(肖氏神經(jīng)反射弧)，用以控制排尿。多飲水防止泌尿道結(jié)石，每日飲水量最好達(dá)3000ml以上；有感染者加用抗生素。513．褥瘡常發(fā)于骶部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等。分四度：①一度，皮膚發(fā)紅周圍水腫；②二度，皮膚水皰，色澤紫黑，淺層皮膚壞死；③三度，皮膚全層壞死；④四度，壞死深達(dá)韌帶與骨骼。防治方法：①用氣墊床，保持皮膚清潔干燥；②勤翻身；③骨隆突部每日護(hù)理；④淺表褥瘡用紅外線燈烘烤；⑤深度褥瘡應(yīng)換藥并剪除壞死組織；⑥炎癥控制肉芽新鮮時(shí)，轉(zhuǎn)移皮瓣。524．體溫失調(diào)頸髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能出汗，對氣溫變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，易產(chǎn)生高熱，可達(dá)40℃以上。處理方法：①病人安置在空調(diào)間；②物理降溫；③藥物療法，輸液和冬眠藥物。53治療原則合適的固定，防止移位再損傷脊髓。頜枕帶或持續(xù)顱骨牽引減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害手術(shù)解除對脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性MRI顯示脊髓內(nèi)出血者可在脊髓背側(cè)正中切開減壓，清除血塊與積液，有利于水腫的消退54減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害的治療