中小學生常見心理障礙的診治課件

中小學生常見心理障礙的診治廣西龍泉山醫(yī)院陳秋明兒童多動癥品行障礙中小學生常見心理障礙兒童學?？謶职Y精神發(fā)育遲滯第一節(jié)兒童多動癥(注意缺陷與多動障礙)是發(fā)生于兒童時期(多在3歲左右)，與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時間短暫，及活動過度或沖動的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場合(如家里、學校和診室)，男童明顯多于女童。

[癥狀標準](1)注意障礙，至少有下列4項：①學習時容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望；②上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；③做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯；④不注意細節(jié)，在做作業(yè)或其他活動中常常出現(xiàn)粗心大意的錯誤；[癥狀標準]⑤丟失或特別不愛惜東西(如常把衣服、書本等弄得很臟很亂)；⑥難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務勞動等；⑦做事難于持久，常常一件事沒做完，又去干別的事；⑧與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；⑨在日常活動中常常丟三拉四；[癥狀標準]⑤難以遵守集體活動的秩序和紀律，如游戲時搶著上場，不能等待；⑥干擾他人的活動；⑦好與小朋友打逗，易與同學發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；⑧容易興奮和沖動，有一些過火的行為；⑨在不適當?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?，好冒險，易出事故。[嚴重標準]對社會功能(如學業(yè)成績、人際關系等)產(chǎn)生不良影響。[病程標準]起病于7歲前(多在3歲左右)，符合癥狀標準和嚴重標準至少已6個月。[排除標準]排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙。三、預防與治療1.應從生物(應用藥物改善癥狀)、社會(改善家庭、學校和社會的環(huán)境，以及不當?shù)慕逃绞脚c態(tài)度)、心理(教育訓練和行為矯正治療)三個方面進行綜合性治療。2.因為多動癥兒童的治療過程主要在學校及家庭中，所以除了醫(yī)生之外，家長和教師是治療取得成功的關鍵人物。教師的作用:教師講課要生動，充分利用現(xiàn)代的教學手段(如多媒體教學法)吸引學生注意力和增加學習興趣，使輕度的多動癥兒童坐得住，延長注意時間。將多動癥兒童安排在普通學校與同等智力水平的兒童同班學習，同時還要進行特殊心理輔導。對這類兒童不歧視、不諷刺、不放棄管理和教育。最好安排孩子在教師能照顧得較多的座位上聽講，并與其他有行為問題的孩子隔離開。上課時，可有意識地讓其每隔8～10分鐘回答問題、到黑板上演算、到講臺前朗讀、講解，以促進其注意力集中，并及時予以表揚、鼓勵。當患兒多動表現(xiàn)及不適宜行為出現(xiàn)時，可采取冷處理或正性轉(zhuǎn)移(指派做些力所能及的事情)等方法，促進其進入良性循環(huán)。課下多組織患兒參加各種體育活動，通過有組織的活動，使他們過多的精力得以疏泄，注意力集中，運動協(xié)調(diào)性和視覺空間定向能力也能得到發(fā)展與提高。行為矯正所需時間較長，一般2—3個月。因此，不要操之過急，即使用藥物治療時，也不可能很快奏效。教師應該經(jīng)常針對患兒的變化，和家長保持密切的聯(lián)系，取得心理教育的一致性，共同爭取最佳療效。治療者的作用：①當好醫(yī)務人員、家長、教師三者組成的診治團隊的組織者和治療者。②支持性心理治療與行為矯正。支持性心理治療是指在藥物治療的基礎上，再給患兒樹立自信心，逐步以安慰、解釋、鼓勵、指導、疏通感情、調(diào)整環(huán)境等處理，幫助患兒樹立自信心，逐步克服不良行為。③正確應用藥物治療。以中樞興奮劑為首選藥物，目的在于幫助患兒延長注意力集中時間，能保持安靜，專心聽講。藥物治療：多動或注意集中困難的患兒可首選中樞神經(jīng)興奮劑利他林、匹莫林等藥物；合并有情緒障礙者可采用抗焦慮藥、抗抑郁藥等。[癥狀標準](1)至少有下列3項：①經(jīng)常說謊(不是為了逃避懲罰)；②經(jīng)常暴怒，好發(fā)脾氣；③常怨恨他人，懷恨在心，或心存報復；④常拒絕或不理睬成人的要求或規(guī)定，長期嚴重的不服從；⑤常因自己的過失或不當行為而責怪他人；⑥常與成人爭吵，常與父母或老師對抗；⑦經(jīng)常故意干擾別人。[癥狀標準](2)至少有下列2項：①在小學時期即經(jīng)常逃學(1學期達3次以上)；②擅自離家出走或逃跑至少2次(不包括為避免責打或性虐待而出走)；③不顧父母的禁令，常在外過夜(開始于13歲前)；④參與社會上的不良團伙，一起干壞事；⑤故意損壞他人財產(chǎn)，或公共財物；⑥常常虐待動物；⑦常挑起或參與斗毆(不包括兄弟姐妹打架)；⑧反復欺負他人(包括采用打罵、折磨、騷擾及長期威脅等手段)。[癥狀標準](3)至少有下列1項：①多次在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢財；②勒索或搶劫他人錢財，或入室搶劫；③強迫與他人發(fā)生性關系，或有猥褻行為；④對他人進行軀體虐待(如捆綁，刀割，針刺、燒燙等)；⑤持兇器(如刀、棍棒、磚、碎玻璃等)故意傷害他人；⑥故意縱火。[癥狀標準](4)必須同時符合以上第(1)、(2)、(3)項標準。[嚴重標準]日常生活和社會功能(如社交、學習，或職業(yè)功能)明顯受損。[病程標準]符合癥狀標準和嚴重標準至少已6個月。[排除標準]排除躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛發(fā)育障礙，或注意缺陷與多動障礙等。一、病因和發(fā)病機制1．社會因素(1)隨著社會變遷，價值觀念的改變，不良因素對青少年犯罪心理形成起著重要作用，如盲目追求“高消費”、“性解放”等，為了滿足這種欲望而不顧社會規(guī)范和道德標準，進行盜竊、淫亂是青少年違法犯罪率急劇上升的主要原因。(2)沉重的學習負擔，長期緊張、單調(diào)的生活，容易產(chǎn)生厭煩情緒。學業(yè)失敗、情緒沮喪、意志消沉，也影響心身發(fā)育。有時患兒不能通過合法途徑達到自己的目的時，鋌而走險采取暴力行為，導致犯罪。(3)教育是發(fā)展智能和提高文化水平的手段。過早失去學習機會必然影響文化水平和心理素質(zhì)的提高。青少年心理發(fā)育不成熟，缺乏約束能力，追求效仿不良刊物和媒體描述的暴力或色情場面，就會導致走向違法犯罪道路。2．家庭因素(1)父母角色不良，缺乏權(quán)威意識和責任感。(2)親子間缺乏正常的情感交流，子女多自卑、退縮，適應社會能力差。(3)家庭教育方式不當，過分溺愛和遷就，或過分嚴格、虐待或粗暴。(4)家庭成員道德水平低，缺乏良好的行為榜樣，如酗酒、性犯罪等。二、治療與預防(1)基本治療行為療法：通過應用日常經(jīng)驗原則、學習原則及行為規(guī)范等方法，矯正不良行為。(2)實施要點：社會化：是指一個嬰幼兒、兒童或少年隨著發(fā)育成長，通過社會學習由自然屬性的人，逐漸發(fā)展成符合社會要求、具有社會屬性的人的整個過程。兒童習得守法行為與其生理特點和早期家庭訓練的相互作用有關，通過進行社會學習，使兒童不斷社會化。如果在整個社會化學習、成長過程中，缺乏守法行為的學習，則社會化是不完善的，會導致個人產(chǎn)生反社會行為。要使孩子有效地習得文明的社會化行為需具備以下條件：一種是責難因素，典型的是家庭內(nèi)部教訓、指責等；一種是適宜的恐懼反應，適當力度的處罰。研究表明，罪犯和人格障礙者都具有回避學習的不良基礎，他們在幼年、少年、青年階段的社會化過程中，缺乏培養(yǎng)守法行為的習慣，如果因為一次非社會行為受到處罰后，當再次出現(xiàn)非社會行為的環(huán)境時，還是不能自控和不能吸取教訓，結(jié)果使以前曾受處罰的行為再現(xiàn)，即不能習得回避反應。實際上，在現(xiàn)實環(huán)境中存在著許多誘惑，可產(chǎn)生各種非社會化行為方式的機會，但絕大多數(shù)人們都可以主動回避犯罪，因為一般人都希望避開處罰或者因害怕處罰而控制自己的非社會化行為。兒童、青少年期是社會化發(fā)展的最關鍵階段，在這期間家庭教育、學校教育、家長教師的模范作用至關重要。第三節(jié)、兒童學校恐懼癥兒童學?？謶职Y是指兒童對學校環(huán)境或到學校上學產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為，而在與上學無關或非學校環(huán)境(如家中)言談自如。[癥狀標準](1)對到學校上學存在持久的恐懼、焦慮情緒和回避行為。(2)對學校環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出。(3)患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)過分關注。(4)不在學校環(huán)境或不上學，并與家人或熟悉的人在一起時，表現(xiàn)正常。[嚴重標準]社會功能受損。[病程標準]符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個月(不包括最初入學的第1個月)。[排除標準]不是由于精神分裂癥、廣泛性發(fā)育障礙、情感性精神障礙、癲癇性精神障礙、廣泛性焦慮癥等所致。一、病因與發(fā)病機制：可能誘因：教師過分嚴厲，對學生態(tài)度簡單粗暴，甚至實施體罰或變相體罰；兒童學習成績差；兒童在學校遭到某些挫折或侮辱；師生關系、伙伴關系緊張；家庭發(fā)生某些變故、父母生病、親人死亡等。主要表現(xiàn):患兒上學前訴說自己有頭痛、腹痛等不適，不愿上學，并伴有焦慮或抑郁情緒。兒童學?？謶职Y是一種心理適應不良的表現(xiàn)，女孩較男孩多見。二、治療與預防(1)家庭調(diào)整：在治療過程中需要父母共同參與，調(diào)整家庭教養(yǎng)方式，改善家庭氣氛和環(huán)境，幫助家長分析自己的個性特征、行為方式和情緒反應對患兒可能產(chǎn)生的影響及程度，促進家長與學校溝通，讓孩子盡快重返校園，適應學校環(huán)境。(2)學校調(diào)整：調(diào)整學校環(huán)境，詳細了解患兒在校學習時的困難是學習負擔過重還是人際關系緊張，然后根據(jù)具體情況做適當?shù)母倪M，也可以考慮換班和轉(zhuǎn)學，使患兒盡快建立自信心，接受返校學習。(3)醫(yī)生治療：運用系統(tǒng)脫敏療法、操作性學習治療和暗示治療，均可達到滿意療效。醫(yī)生在詳細了解發(fā)病經(jīng)過、發(fā)病原因，患兒客觀存在的困難和問題，學校及家庭中的不利因素之后，要幫助家長和學校設計返校計劃。要關心患兒，建立良好的醫(yī)患關系，取得患兒的信任，鼓勵患兒重新返校。(4)對伴有明顯焦慮、恐懼的患兒，可給予抗焦慮藥(如阿普唑侖)或抗抑郁藥物(如氟西汀)，以減輕患兒的癥狀，達到綜合治療的目的。第四節(jié)精神發(fā)育遲滯精神發(fā)育遲滯指一組精神發(fā)育不全或受阻的綜合征，特征為智力低下和社會適應困難，起病于發(fā)育成熟以前(18歲以前)。本癥可單獨出現(xiàn)，也可同時伴有其他精神障礙或軀體疾病。其智力水平低于正常。智商在70—86為邊緣智力。精神發(fā)育遲滯如能查明病因，則應與原發(fā)疾病的診斷并列。輕度精神發(fā)育遲滯[診斷標準](1)智商在50-69之間，心理年齡約9-12歲；(2)學習成績差(在普通學校中學習時常不及格或留級)或工作能力差(只能完成較簡單的手工勞動)；(3)能自理生活；(4)無明顯言語障礙,但對語言的理解和使用能力有不同程度的延遲。輕度精神發(fā)育遲滯者在語言學習上有些遲緩，但多數(shù)人的言語能力足以應付日常生活。盡管大多數(shù)病人的發(fā)育要比正常人慢，但在生活自理(進食、洗漱、穿衣、大小便控制)、家務勞動及實用技能方面，可以完全獨立。主要困難通常見于許多學生在讀、寫方面有困難。中度精神發(fā)育遲滯[診斷標準](1)智商在35—49之間，心理年齡約6-9歲；(2)不能適應普通學校學習，可進行個位數(shù)的加、減法計算；可從事簡單勞動，但質(zhì)量低、效率差；(3)可學會自理簡單生活，但需督促、幫助；(4)可掌握簡單生活用語，但詞匯貧乏。重度精神發(fā)育遲滯[診斷標準](1)智商在20-34之間，心理年齡約3-6歲；(2)表現(xiàn)顯著的運動損害或其他相關的缺陷，不能學習和勞動；(3)生活不能自理；(4)言語功能嚴重受損，不能進行有效的語言交流。極重度精神發(fā)育遲滯[診斷標準](1)智商在20以下，心理年齡約在3歲以下；(2)社會功能完全喪失，不會逃避危險；(3)生活完全不能自理，大小便失禁；(4)言語功能喪失。一、病因和發(fā)病機制過去較重視器質(zhì)性病因，認為兒童的腦發(fā)育完全是內(nèi)在因素決定的，后來逐漸發(fā)現(xiàn)心理社會因素對腦發(fā)育的作用，例如外界的語言刺激對兒童語言發(fā)育有促進作用。器質(zhì)性的原因很多，可分為出生前、圍生期和出生后三個階段，出生前又可分為遺傳異常和胎兒期損害。中度、重度的精神發(fā)育遲滯大多可找出原因，輕度者大多原因不明。(1)出生前(胎兒階段)，如遺傳異常、胎兒期獲得性異常。例如母親在孕期受到感染(尤其病毒感染)、腹部放射線照射、藥物或毒物損害，以及營養(yǎng)不良或患嚴重軀體疾病等。(2)圍生期，包括早產(chǎn)、難產(chǎn)、分娩過程的腦損傷、新生兒窒息引起腦缺氧等。(3)出生后，這階段可延長至18歲左右，但最關鍵的是學齡前期(6歲左右)，其次為小學年齡期(6—12歲)。出生的頭兩年，腦部發(fā)育最快，同樣的致病因素在此期對腦產(chǎn)生的影響比以后嚴重。除早期腦損害的繼續(xù)作用外，其他還有感染、腦外傷、腦缺氧、中毒、內(nèi)分泌、代謝疾病、癲癇、營養(yǎng)不良等；因為盲或聾而影響智能發(fā)育及嚴重缺乏教育機會，包括學習語言機會等。二、預防與治療(1)對精神發(fā)育遲滯患兒有許多可行的治療方式，如：住院治療或門診治療；以學校為基礎的治療；以社區(qū)為基礎，社團組織參與的治療。(2)行為治療：患兒的精神障礙表現(xiàn)多種多樣，如動作過大、不協(xié)調(diào)、歪嘴、咬手指、焦慮、恐懼、好攻擊，有違反道德的行為、異食癖等，可有針對性地進行行為治療。①認知行為療法：教育患兒正確認識自己行為和動作的缺陷，主動地自我矯正。②系統(tǒng)脫敏法，有助于消除患兒的恐懼和緊張，脫