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事故案例分析當(dāng)前1頁,總共74頁。事故類別主要是:礦井水害礦井火災(zāi)地壓災(zāi)害邊坡坍塌與滑坡尾礦庫潰壩排土場(chǎng)物體打擊高處墜落放炮事故中毒窒息粉塵非煤礦山主要重大事故當(dāng)前2頁,總共74頁。事故分析
事故分析是根據(jù)事故調(diào)查所取得的證據(jù),進(jìn)行事故的原因分析和責(zé)任分析,進(jìn)而提出預(yù)防和控制方法。
事故的原因分析事故的責(zé)任分析直接原因
間接原因
主要原因
直接責(zé)任者
領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者
主要責(zé)任者
當(dāng)前3頁,總共74頁。在事故處理過程中,無論事故大小都要查清責(zé)任,嚴(yán)肅處理,并注意區(qū)分責(zé)任事故、非責(zé)任事故和破壞事故。結(jié)案類型
事故責(zé)任對(duì)于責(zé)任事故,應(yīng)區(qū)分事故的直接責(zé)任者、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者和主要責(zé)任者。其行為與事故的發(fā)生有直接因果關(guān)系的,為直接責(zé)任者;對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的,為領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者;在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中,對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的為主要責(zé)任者。當(dāng)前4頁,總共74頁。山西婁煩縣排土場(chǎng)特大跨塌事故2008年8月1日,山西省太原市婁煩縣寺溝村的太原鋼鐵集團(tuán)尖山鐵礦發(fā)生排土場(chǎng)特大跨塌事故,45人遇難。調(diào)查組認(rèn)為這是一起重大責(zé)任事故。事故的直接原因:排土場(chǎng)地基土質(zhì)松軟,承載能力差,企業(yè)超排;排土場(chǎng)設(shè)計(jì)依據(jù)不充分,地質(zhì)資料不全,而且沒有施工圖;排土場(chǎng)下游的民房和散居人員沒有得到轉(zhuǎn)移;有關(guān)部門對(duì)排土場(chǎng)沒有實(shí)施安全檢測(cè),4月份就有裂縫,但沒有采取有效措施。事故的間接原因:企業(yè)對(duì)安全生產(chǎn)不落實(shí),隱患整改不力;政府監(jiān)管不力,采取措施不到位,沒有從根本上解決問題,導(dǎo)致事故發(fā)生。該事故存在嚴(yán)重瞞報(bào)(一開始只報(bào)11人遇難)。當(dāng)前5頁,總共74頁。記者的良知
《嘹望東方周刊》社會(huì)新聞?wù){(diào)查部主筆孫春龍?jiān)?月3日了解到該事故的遇難人數(shù)為9名,這是個(gè)敏感的數(shù)字,他就懷疑有瞞報(bào),因?yàn)?0是一個(gè)坎,超過就屬重大事故;30又是個(gè)坎,超過屬特別重大事故。于是他到實(shí)地調(diào)查,一家一家去落實(shí)遇難者人數(shù),晚上也不敢住賓館,最后落實(shí)遇難者為41名。于是他于9月14日給山西代省長(zhǎng)王君寫了一封檢舉信,他的博客被大量轉(zhuǎn)載,直至驚動(dòng)了中央,溫家寶總理下令成立事故調(diào)查組徹查。他的檢舉才得到了官方的認(rèn)可。當(dāng)前6頁,總共74頁。攀枝花米易中禾礦業(yè)一排土場(chǎng)滑坡事故2011年2月27日6時(shí)40分,攀枝花市米易縣中禾礦業(yè)公司一號(hào)排土場(chǎng)發(fā)生一起滑坡事故,約30萬方廢土從排土場(chǎng)滑下,淹埋排土場(chǎng)下方2戶人家,造成6人不幸遇難。
當(dāng)前7頁,總共74頁。攀枝花米易中禾礦業(yè)一排土場(chǎng)滑坡事故當(dāng)前8頁,總共74頁。攀枝花米易中禾礦業(yè)一排土場(chǎng)滑坡事故當(dāng)前9頁,總共74頁。在調(diào)查報(bào)告中明確提出此次事故的直接原因是排土場(chǎng)選址不當(dāng)和前期的建設(shè)施工把關(guān)不嚴(yán)。作為公司的法人陳躍進(jìn)、分管生產(chǎn)的常務(wù)副總王威遠(yuǎn)、前總經(jīng)理助理兼礦長(zhǎng)向偉和總監(jiān)理工程師彭浩負(fù)有不可推卸的刑事責(zé)任。在事故發(fā)生前幾個(gè)月米易縣安監(jiān)局就已經(jīng)對(duì)中禾公司下達(dá)了停產(chǎn)整改通知書,但中禾公司不但沒有停產(chǎn)整改反而仍然正常生產(chǎn),并且在此期間米易縣安監(jiān)局并沒有復(fù)查,最終釀成此次事故。攀枝花米易中禾礦業(yè)一排土場(chǎng)滑坡事故當(dāng)前10頁,總共74頁。
2008年9月8日上午8時(shí),山西省臨汾市襄汾縣新塔礦業(yè)有限公司發(fā)生特別重大尾礦庫潰壩事故,已有277人遇難,4人失蹤,33人受傷,受災(zāi)人員達(dá)1047人,損壞耕地600畝,水泥路4公里,砂石路1公里,各類房屋326間,汽車90輛,直接經(jīng)濟(jì)損失9619萬元。這是一個(gè)廢棄的尾礦庫,非法礦主用它來繼續(xù)排尾砂,于是超過了尾礦庫的容量,從而造成潰壩事故,下游500米左右的礦區(qū)辦公樓、集貿(mào)市場(chǎng)和部分民宅,造成建筑毀壞和人員傷亡;這是迄今為止全世界最大的尾礦庫事故。山西襄汾尾礦庫垮壩事故
當(dāng)前11頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故該尾礦庫建于上世紀(jì)80年代,92年停產(chǎn)閑置,也采取了植樹綠化等閉庫處理措施。2005年重新生產(chǎn)后,本應(yīng)重建尾礦庫,但礦方擅自在原庫中排放尾礦,使尾礦庫大面積液化,壩體失穩(wěn)。該尾礦庫位于鐵礦辦公區(qū)和生活區(qū)東部的半山腰,高于辦公樓、集貿(mào)市場(chǎng)和居民區(qū)50米,距離最近的居民生活區(qū)百余米。當(dāng)前12頁,總共74頁。
來自重慶的打工人員魏光輝講,他當(dāng)時(shí)正好看到了泥石流沖下來的一幕,他說:“太可怕了,泥石流發(fā)出巨大的聲音,有六七米高,幾分鐘就把溝里的房子和集貿(mào)市場(chǎng)全沖走了?!?/p>
泥石流最深處達(dá)20米,發(fā)生災(zāi)害的廢棄尾礦庫地處偏僻山區(qū),緊靠塔山山腳,人員居住分散,加之連日暴雨,給搶險(xiǎn)救治工作帶來困難。
山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前13頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前14頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前15頁,總共74頁。事故原因分析1.最初的官方口徑“暴雨引發(fā)的泥石流沖進(jìn)尾礦庫后,引起尾礦壩垮塌?!?.初步分析原因“由于非法生產(chǎn)活動(dòng),排放大量尾礦砂及降雨導(dǎo)致了廢棄停用的尾礦庫潰壩?!?.初步調(diào)查分析事故的直接原因“非法礦主違法生產(chǎn),尾礦庫超儲(chǔ)導(dǎo)致潰壩引起的事故?!?.調(diào)查組初步認(rèn)為這是一起違法違規(guī)生產(chǎn)導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。5.國(guó)家安監(jiān)總局局長(zhǎng)王君指出事故原因“政府監(jiān)管不到位、企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)、隱患排查治理不認(rèn)真、安全監(jiān)管工作不實(shí)?!?.中央處理決定指出事故的主要原因“企業(yè)違法違規(guī)生產(chǎn)和建庫,隱患排查治理走過場(chǎng),安全整改指令不落實(shí),當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門監(jiān)督管理不得力?!碑?dāng)前16頁,總共74頁。
山西襄汾尾礦庫潰壩教是沉痛和深刻的
當(dāng)前17頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前18頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前19頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前20頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前21頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前22頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前23頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前24頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前25頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前26頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前27頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前28頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前29頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前30頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前31頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前32頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前33頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前34頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前35頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前36頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前37頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前38頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前39頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前40頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前41頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前42頁,總共74頁。山西襄汾尾礦庫垮壩事故當(dāng)前43頁,總共74頁。金川公司二礦區(qū)火災(zāi)2000年7月9日4時(shí)40分,金川公司二礦區(qū)井下發(fā)生一起運(yùn)礦卡車失火事故,死亡17人,重傷2人,直接經(jīng)濟(jì)損失188萬元。
二礦區(qū)是金川公司的主力礦山。礦山采用豎井、斜井、斜坡道聯(lián)合開拓方式,機(jī)械化下向分層膠結(jié)充填采礦法,多風(fēng)機(jī)并串聯(lián)微正壓通風(fēng)系統(tǒng)。目前礦區(qū)有兩個(gè)主要回采中段:1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段,1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在開拓之中。此次事故發(fā)生地點(diǎn)在1138-1118分段的斜坡道岔口處。當(dāng)前44頁,總共74頁。12號(hào)運(yùn)礦卡車著火時(shí),1118中段作業(yè)點(diǎn)共有施工人員59名。7月9日5時(shí)30分,臨夏二建六隊(duì)值班長(zhǎng)孔××在1118中段5號(hào)溜井焊鋼模時(shí),發(fā)現(xiàn)有煙從溜井上面下來,就跑到6號(hào)道。待6號(hào)道也進(jìn)煙后,即組織人員往2號(hào)道有通風(fēng)井的地方跑。當(dāng)時(shí)有人提出硬沖1118-1138斜坡道,他制止他們不要去,但仍有多人不聽制止跑往1118-1138斜坡道,造成17人死亡,2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風(fēng)井處而脫險(xiǎn)。經(jīng)調(diào)查確認(rèn),由于12號(hào)運(yùn)礦卡車油管接口存在滲漏現(xiàn)象,發(fā)動(dòng)機(jī)工作時(shí)間長(zhǎng),排氣管溫度過高,經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間高溫烘烤,滲漏的油在啟動(dòng)機(jī)周圍形成可燃?xì)怏w,再啟動(dòng)時(shí),因磁力開關(guān)觸點(diǎn)或啟動(dòng)機(jī)搭線產(chǎn)生火花點(diǎn)燃可燃?xì)怏w,燃燒中油箱油管內(nèi)壓力增大,造成斷裂,油料泄漏,遇明火燃燒釀成火災(zāi)事故。
金川公司二礦區(qū)火災(zāi)當(dāng)前45頁,總共74頁。中國(guó)每年非正常死亡人數(shù)超過320萬合計(jì):320萬以上其中80%屬于責(zé)任事故各種非正常死亡均占世界的70%以上當(dāng)前46頁,總共74頁。2023/3/2247當(dāng)前47頁,總共74頁。對(duì)比當(dāng)前48頁,總共74頁。安全問題盡在生活小事中當(dāng)前49頁,總共74頁。當(dāng)前50頁,總共74頁。當(dāng)前51頁,總共74頁。當(dāng)前52頁,總共74頁。當(dāng)前53頁,總共74頁。當(dāng)前54頁,總共74頁。國(guó)外石化重大事故原因統(tǒng)計(jì)國(guó)外石油化工企業(yè)近30年97起特大型火災(zāi)爆炸事故 (每起事故損失超過1000萬美元)物的不安全行為占大部分;當(dāng)前55頁,總共74頁。中國(guó)石化重大事故原因統(tǒng)計(jì)中石化近40年205起火災(zāi)爆炸事故(每起損失超過100萬元)人的不安全行為占大部分;當(dāng)前56頁,總共74頁。事故原因?qū)Ρ葒?guó)外石油化工企業(yè):閥門管線泄漏占比例最大(35%),其次是設(shè)備故障;消防措施不力,100起事故中12起為消防水泵無法啟動(dòng);人為因素(操作失誤)占有事故原因的15.6%.中石化:人為因素占有事故原因的65%,這是一個(gè)相當(dāng)大的比重。當(dāng)前57頁,總共74頁。再比較當(dāng)前58頁,總共74頁。中國(guó)礦難死亡人數(shù)
美國(guó)礦難死亡人數(shù)
中國(guó)死亡比美國(guó)多
2002年6995人
27人
259倍
2003年6683人
30人
223倍
2004年6027人
28人
215倍
2005年5986人
22人
272倍
2006年5770人
47人
123倍
2007年3758人
37人
101倍
2008年3215人
52人
62倍
2009年2630人
34人
77倍
中美兩國(guó)歷年礦難死亡人數(shù)對(duì)比當(dāng)前59頁,總共74頁。Why?結(jié)果為什么不同?當(dāng)前60頁,總共74頁。
理念決定行為,行為產(chǎn)生后果。沒有強(qiáng)烈的安全意識(shí),就難以產(chǎn)生嚴(yán)格規(guī)范的安全行為。
安全發(fā)展理念,是安全生產(chǎn)管理的靈魂,統(tǒng)領(lǐng)和決定著企業(yè)安全生產(chǎn)工作和安全文化的構(gòu)建。
對(duì)于安全生產(chǎn),我們并不缺少制度,甚至不缺少經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。缺少的是警醒、是理念。當(dāng)前61頁,總共74頁。風(fēng)險(xiǎn)不可怕,可怕的是風(fēng)險(xiǎn)在我們面前,還沒有意識(shí)到。當(dāng)前62頁,總共74頁。
汶川大地震最牛校長(zhǎng)—葉志平
當(dāng)前63頁,總共74頁。這是一個(gè)奇跡:5月12日,四川大地震發(fā)生后,綿陽市安縣桑棗中學(xué)2300名師生在1分36秒內(nèi),全部從教室安全撤離到操場(chǎng),毫發(fā)無損!當(dāng)前64頁,總共74頁。葉志平的定位:“保護(hù)和教育好孩子,是老百姓對(duì)我們的基本要求,更是我們?nèi)嗣窠處熥罡叩穆氊?zé),我們一定要讓我們的孩子跨進(jìn)校園,就走進(jìn)了平安?!碑?dāng)前65頁,總共74頁。
1分36秒是如何“換”來的?一是學(xué)校年年搞疏散演練,二是校長(zhǎng)平時(shí)死抓安全。
當(dāng)前66頁,總共74頁。學(xué)校搞疏散演習(xí)不是歷來就有。有一次,葉志平在上海開會(huì),突然被拉入一次消防演習(xí)中,得到了切身的體驗(yàn),回來后,他悟到了演習(xí)的重要性。于是,從2005年開始,桑棗中學(xué)每年都必須搞一次疏散演習(xí)。
當(dāng)前67頁,總共74頁。杜邦的安全:筆尖朝向是安全問題當(dāng)前68頁,總共74頁。他們上下樓梯要手扶扶手;他們上車后的第一件事永遠(yuǎn)是系安全帶(不分前后排);他們不會(huì)因貪圖美味而去安全設(shè)施不完備的小店,而且一般在就餐時(shí)都選在飯店一樓靠門口的地方;他們出差住酒店會(huì)選擇比較低的樓層;他們開會(huì)或搞活動(dòng)的第一件事是安全,要讓所有人知道安全通道在哪?他們停車一定是車頭向外;他們用的筆一定是筆頭向內(nèi);他們?cè)诠ぷ鲿r(shí)一定不會(huì)奔跑;他們開車時(shí)一定不會(huì)接、打電話(不管是否用耳機(jī));他們招聘了大批醫(yī)學(xué)博士和醫(yī)學(xué)教授;……當(dāng)前69頁,總共74頁。主動(dòng)性安全管理杜邦十大安全理念
1.所有的安全事故是可以防止的;
2.各級(jí)管理層對(duì)各自的安全直
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