住院病歷書寫格式與要求

..住院病歷書寫格式及要求一、

．住院病案目錄是保證病案完整的管理辦法．作為法律依據(jù)，可以協(xié)助醫(yī)院、醫(yī)務人員、患者的合法權益不被侵犯。．住院病案目錄分別由醫(yī)師護士填寫。必須在病歷回收之前完成。．護理病歷、長期醫(yī)囑、時醫(yī)囑、體溫單由護士填寫，其他均由醫(yī)師逐項填寫。分別手工簽全名。．住院病案目錄按張數(shù)為單位填寫，目以每張報告單為準粘在一張化驗粘貼單上的報告單，應逐張數(shù)清并填寫．病歷中未出現(xiàn)的項目欄中劃”項目未包括到的應在其他空格處注明項目名稱，并準確填寫。二、住院病案目錄.

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...:

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項

目

單位（張）

項

目

單位（張）病案首頁）住院證入院記錄病程記錄術前討論記錄手術委托同意書麻醉委托同意書麻醉記錄單手術記錄手術護理記錄手術器械清點單死亡病例討論記錄各類知情同意書會診單實驗室檢查報告單病理檢查報告單內(nèi)窺鏡檢查報告單

超聲檢查報告單心電圖報告單影像學檢查報告單介入檢查/療報告單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單體溫單護理病歷門急診病歷住院病歷患者入院須知醫(yī)師簽名護士簽名.

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...住院病案首頁是患者出院后，住院病歷回收之前主管醫(yī)師按規(guī)定和標準逐項填。欄目中有eq\o\ac(□,“)的應在eq\o\ac(□,“)內(nèi)填按照有關寫適當阿拉伯數(shù)字。．第ｎ次住院：指患者本次住院是在該院住院的第幾次．病案號：患者住院時院方給定的順序，患者編號。再次住院的患者要用第一次住院號（同一患者只能有一個病案號。．姓名：患者的姓名。生僻字可用漢語拼音標注。．性別：指患者的性別，選填一項分類代碼以中華人民共和國國家標準《的性別代》(GB2261-80)為準〔知1.性2.女性3.女性改變?yōu)槟行?.男性改變?yōu)榕?.說明的性別〕。5．出生日期：應填寫八位數(shù)例：2001年02月05日。年(Y，M：人應填寫實足年齡三歲以下嬰幼兒填寫到月生兒填寫到天，其中，Y表示歲，M示月，D表天。規(guī)定生到28天以內(nèi)計Ｄ，28天～個月計，一歲以上計為Ｙ。例：10天：表示為10Ｄ；10個月：表示為10Ｍ；10歲：表示為10Ｙ。．婚指患者當前的婚姻狀況以中華人民共和國國家標準姻狀況代碼》(GB4766-84)類為準(未婚2.已婚3.喪偶4.離異5.其他。．職業(yè)：指患者當前的具體工作類別的漢字名。據(jù)中華人民共和國國家標《業(yè)分類與代碼填。要籠統(tǒng)填寫工人部。.

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...離、退休者應當填寫離退休前的職業(yè)。8出生：患者出生的地，以中華人民共和國國家標準《中華人民共和國行政區(qū)劃代碼》(GB2260-84)依據(jù)，最低填到縣區(qū))一級。例：北京市朝陽區(qū)、武漢市武昌區(qū)。9民患者所屬民族名，中華人民共和國國家標準國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》(GB3304-91)準例：漢族、土家族、藏族。10．國指患者所屬國家或地區(qū)的標準漢字名稱以中華人民共和國國家標準《界各國和地區(qū)名稱代碼(GB/T2659-1994)準，也可使用簡稱。例：中國、美國、俄羅斯．身份證號：指公安部門頒發(fā)的患者的居民身份證號應當填寫數(shù)字。．工作單位名稱和電話：指患者工作單位名稱，最多不超過漢字。電話：指患者工作單位聯(lián)系電話號碼。郵政編碼：指單位所在地郵政編碼。．戶口地：患者戶口所在地詳細地址；政編：指戶口所在地郵政編碼；電話：指患者的聯(lián)系電話號碼。系人地址“戶口地址求填寫關患者與聯(lián)系人的關系。中華人民共和國國家標準《庭關系代碼分類為(1.配偶子女孫父母祖父母兄弟姐妹同事同學其)系人電話：指與聯(lián)系人聯(lián)系的電話號碼。15院科別?。褐富颊呷胱〉目苿e病區(qū)名，醫(yī)療機構管理條》規(guī)定的診療科目為依據(jù)。.

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...．入院日：患者入院的、月及時，以國際標準日期及一天24小時制為依據(jù)。．入院病情：指患者入院時的疾病狀態(tài)代碼為：1.危2.急3.一般。危：指患者生命體征不平穩(wěn)直接威脅患者生命，需立即搶救的急指急性、慢性病急性發(fā)，性中毒或意外損傷等需立即明確診斷和治療的。一般：指除危重、急癥以外的其他情況．入院途徑：指患者入院渠道。代碼為：1.門診2.急診3.轉院。．入院前經(jīng)外院診：患者本次入院前是否在其他醫(yī)院接受診治的情況。代碼為：0.未知1.是2.否。．轉科科別病區(qū)：指患者住院期間由于病情需要轉入的科別病區(qū)名稱。21．出院科別病區(qū)：指患者出院時的科別病區(qū)名稱。院日期者出院時的日期(亡患者則為“死日期間”。．住院天數(shù)：實際住院天數(shù)“出院日期”－“入院日期”。．診：患者在門診或急診時所做的診斷，住院證上的內(nèi)容為依據(jù)。中醫(yī)填寫病、證診斷，西醫(yī)填寫病名診斷．門診醫(yī)：門診或急診接診該患者的醫(yī)師姓名，以開俱住院證的醫(yī)師為準。．入院診：患者在住院后第一次確定的診斷，填主要診。寫方法同“門急)診診斷”。．確診日期：指出院第一診斷確診的具體日期.

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...出院診斷患者在住院期間經(jīng)治醫(yī)師確定的最后診斷包括中醫(yī)病、證診斷和西醫(yī)診斷。（1）中醫(yī)診斷經(jīng)治醫(yī)師對該患者住院期間確診的中醫(yī)診斷病名和證候名稱具參照中人民和國國家標醫(yī)病分類與代》）、《中醫(yī)臨床診療術語）寫中醫(yī)病名和證候名稱應重點明確中醫(yī)的第一診斷和證候主?。褐缸≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名主證：指主病的主要證候。病證代碼：以《醫(yī)病證分類與代碼》(GB/T15657-1995)準填寫。（2）西醫(yī)疾病診斷治醫(yī)師對該患者住院期間確診的西醫(yī)疾病名必須填寫疾病的全稱，必須用中文，英文診斷要有中文對照。疾病代碼以《病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》10次修訂本（ICD-10）為準填寫。主要診：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。診斷書寫要：疾病診斷的構成主要有四個基本成，即病因+剖部+病理改變+臨床表現(xiàn)。例1化膿性闌尾炎病因（化膿性）+解剖部位闌尾）+臨床表現(xiàn)（炎）]例2肺鱗狀細胞癌解剖部位（肺）+病理改變鱗狀細胞癌）其他診斷：指除主要診斷、并發(fā)癥和院內(nèi)感染以外的次要診斷。疾病診斷按下列順序書寫：.

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...本科疾病放在前，其他科疾病放在后。主要疾病放在前，次要疾病放在后。原發(fā)疾病放在前，并發(fā)繼發(fā)疾病放在后。急性疾病放在前，慢性疾病放在后。損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。傳染性疾病放在前，傳染性疾病放在后。后遺癥放在前，原手術或疾病放在后。危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。醫(yī)療費用或精力花費多的、診療時間長的放在前，少的、短的放在后。本科疾病在，其他科疾病在；主要疾病在，要疾病在；原發(fā)疾病在，繼發(fā)疾病在；性疾病在，性疾病在；遺癥在，原手術或疾病史在；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在；花費醫(yī)療時間多的疾病在前，少的疾病在后。并發(fā)癥含術后、醉)：指疾病或手術或麻醉所引起的疾病名稱。院內(nèi)感染：住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感，不包括入院前已開始或入院時已存在或處于潛伏期的感染，要求填寫感染疾病名稱如：①尿道感染②上呼吸道感；腸道感；心管感；燒感；后傷口感染⑦皮膚感染⑧腹腔內(nèi)感染；⑨骨髓感染。29．出院情況指疾病的轉化方。為：愈、好轉、未愈死亡、他”，由醫(yī)師根據(jù)治療結果填寫，并在相應的方格中畫“√”。（1）治愈：指疾病經(jīng)治療后癥狀消，功能完全恢復。疾病癥狀消失，其功能只受輕微損害者，仍可以計為治愈如：胃息肉，行病損切除術。.

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...好轉：指疾病經(jīng)治療后癥狀減輕功能有所恢復。未愈：指疾病經(jīng)治療后無效或惡化死亡：指住院患者的死亡，包括已辦完住院手續(xù)并且收容入院后死亡者或雖未辦住院手續(xù)但實際已收容入院后死亡者，不包括門、急診室及門診觀察室內(nèi)的死填寫出院情況時將主要診斷轉歸在死亡一欄中“√”，其他診斷不用畫。（5）其他：包括入院后未進行治療的自動出轉院及其他原因出院的患者，如正常分娩、計劃生育、健康查體等非患者。30．治療類：指對該患者采用何種類別醫(yī)學方法治療以國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的中醫(yī)醫(yī)院評審標準為準。在相應的方格內(nèi)填寫相應的數(shù)字代碼為：1.中醫(yī)2.西醫(yī)3.中西醫(yī)結合。．搶救方法：對患者采用何種類別醫(yī)學方法進行搶，其范同治療類別”。出院方式患者以何種方式出院在相應的方格內(nèi)填寫相應的數(shù)字。代碼為：1.常規(guī)2.自動3.轉院。．自制中藥制：對該患者使用本院自制的或與有關單位協(xié)作，藥品監(jiān)督管理部門批準限于院內(nèi)使用的中藥制劑碼：0.未知有2.無。毒的外部因素損傷)或中毒的外部直接因素意外觸電子著火路上汽車翻車他人用匕首刺傷被車門夾傷、(自)眠藥或敵敵畏等。能籠統(tǒng)填寫車禍、、殺。Ｅ碼《病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類

》10次修訂本.

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...（ICD-10）碼中的損傷、中毒等外部原因編碼。．病理診：對患者的各種活檢細胞學檢查及尸檢的診斷名稱病理號：指對患者的病理檢查編號。．過敏：指該患者對某藥品或某物質(zhì)過敏，具體的過敏物名。包括藥品、食品、植物、微生物等。．HBsAg乙型肝炎表面抗原）丙型肝炎病毒抗體）、HIV-Ab（得性人類免疫缺陷病毒抗）：是手術或輸血患者均應檢查以上三項，并在首頁上填寫填寫。代碼為：0.未做1.陰性2.陽性。．診斷符合情：該患者診斷是否符合以主要診斷為標準判斷，在方格中填寫相應的數(shù)字。代碼為：0.未做1.符合2.不符合3.不肯定。．住院期間?。夯颊咴谧≡浩陂g病情的程度，危疑難。代碼為：1.是2.否。（1）危重：指在住院期間曾經(jīng)告病?；蚋娌〖匆延形＜吧捏w征出現(xiàn)，若不及時搶救，患者將會死亡或患者有臟器的器質(zhì)性損傷和衰竭表現(xiàn)急癥：指病情緊急，無生命危險的疾病階段，見于一般急癥和慢性病急性發(fā)作。疑難：指診斷、治療難度較大的疾?。畵尵却螖?shù)：指患者病情危急經(jīng)過搶救的次數(shù)。．成功次：患者經(jīng)過搶，使危及生命的病情得到緩解或生命體征恢復正常，病情平穩(wěn)達24小時以上為次。并規(guī)定重患者經(jīng)連續(xù)搶救其病情得到緩解按一次搶救成功計算。.

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...經(jīng)搶救成功的患者，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，且搶救成活者，按第二次搶救成功計算如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡則前幾次搶救按成功計算，最后一次搶救算為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前救護不按搶救計算。每次搶救都要有搶救記錄和病程記錄(包搶救的起始時間和搶救經(jīng)過，無記錄者不按搶救計算。．主任簽：患者經(jīng)治科室的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師簽名，無副高職以上醫(yī)師，則應為行政科主任簽名。要求簽字工整．主治醫(yī)師：經(jīng)治該患者的主治醫(yī)師簽名要求簽字工整。．住院醫(yī)師：經(jīng)治該患者的住院醫(yī)師簽名要求簽字工整。．進修醫(yī)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進修醫(yī)師經(jīng)所在進修醫(yī)療機構注冊后，可以獨立簽名，要求簽字工整．實習醫(yī)、究生實習醫(yī)：經(jīng)治該患者的實習醫(yī)師、研究生實習醫(yī)師，不得獨立簽名。首頁簽字必須在病歷歸檔前完須由醫(yī)師本人親自簽，不得由其他人代簽醫(yī)師簽名要體現(xiàn)出三級醫(yī)師負責制即住院醫(yī)、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務資格的醫(yī)師。．病歷整理者：指對本病歷進行整理的管理人員姓名．編碼：指病案統(tǒng)計科負責對本病案的疾病手、操作分類編目的專業(yè)技術人員姓名。．質(zhì)控醫(yī)師：指科室對本病案質(zhì)量負責檢查的醫(yī)師.

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...．質(zhì)控護士：指科室對本病案質(zhì)量負責檢查的護士．日期：由終末質(zhì)控醫(yī)師填寫．病歷質(zhì)：由醫(yī)院指定負責檢查病歷質(zhì)量的人員填寫。碼：評1.甲2.乙3.丙。．、作編：對患者施行的手術分類編碼，《國際疾病分類第9次修改本第3卷》(ICD-9.CM3)手術操作分類編碼為準。．手術、操作日期：指施行手術、操作的日期。手操作名稱手術及非手術操作名稱包括診斷及治療性操作）。按《院疾病及手術操作分類應用手冊準名稱填寫。．手術醫(yī)師：指施行手術的醫(yī)師姓名術者及兩個助手）。麻醉方式：指全身麻醉、局部麻醉、聯(lián)合麻醉、硬膜外麻醉等．切口：填切口等級和愈合類別填寫格式：切口分級Ⅰ級切口Ⅱ級切口Ⅲ級切口

切口等級／愈合類別Ⅰ／甲Ⅰ／乙Ⅰ／丙Ⅱ／甲Ⅱ／乙Ⅱ／丙Ⅲ／甲Ⅲ／乙Ⅲ／丙

備注無菌切口，切口愈合良好無菌切口，切口愈合欠佳無菌切口，切口化膿污染切口，切口愈合良好污染切口，切口愈合欠佳污染切口，切口化膿感染切口，切口愈合良好感染切口，切口愈合欠佳感染切口，切口化膿．麻醉醫(yī)師：實施麻醉的主麻醉醫(yī)師．住院費用總：者住院費用之，收費處提，院指定人員分.

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...類填寫。61．根本死亡原：寫內(nèi)容為疾病名稱，寫方法“醫(yī)診”。直接導致死亡的一系列病態(tài)事件的疾病或損傷；②成致命損傷的事故或暴力的情況。．尸檢：指對死亡患者是否進行了尸體檢查代碼為：1.是2.否。．死亡時間：年、月、日、時、分按一天24時標準時制填寫。例：×年×月日8點20，填0820；晚上830，則填30分。．隨：對該患者是否將進行隨訪。碼1.2.。診期限以“月”為單位填寫，預計隨訪的期限．示教病例：指該病歷是否為教學病例代碼為：1.是2.否。．科研病例：指該病歷是否為科研病例代碼為：1.是2.否。血指該患者經(jīng)檢驗后確定的血型按血型分類標準填寫分類為：0.未知1.Ａ型2.Ｂ型3.ＡＢ型4.Ｏ型5.其他。．Rh：1.陰性2.陽性．輸血反應：指患者輸血及輸血反應代碼為：1.有2.無3.輸。．輸液反應：指患者輸液及輸液反應代碼為：1.有2.無3.輸。．輸血品種：如有輸血，在相應的品種后填寫用量醫(yī)療付款方式指患者住院費用的來源分類即享受醫(yī)療保險的形式代碼會基本醫(yī)療保（充保險、特大病保）2.業(yè)保險3.費醫(yī)療4.公費醫(yī)療5.大病統(tǒng)籌6.新農(nóng)合7.其他（低保、退養(yǎng)人員）。附：中醫(yī)住院病案首.

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.____________

..醫(yī)院案首醫(yī)療付款方：□□□本醫(yī)療保險卡號：

第

次住院

病案號：______________其他醫(yī)療保險號：______________姓名________別□．男2女）出生_________月____年齡_____）婚況□未2.3.喪4.離其他）職業(yè)________生地_________市）

縣民族_______籍

身份證號工作單位及地址戶口地址話

電話

郵政編碼郵政編碼聯(lián)系人姓名_______________關系入院時情況□(1.危2.3.一無)

地址入院途徑□(1.門診2.診3.轉院)

電話入院前經(jīng)外院診治□(0.未知1.有2.入院日期出院日期

年年

月月

日日

時時

入院科別出院科別

病室(區(qū))病室(區(qū))轉科科別出院方式□(1.常規(guī)2.自動3.轉院)

病室(區(qū))治療類別□(1.中2.西中西)

實際住院___________自制中藥制劑□(0.知1.2.無)門（急）診診斷：中醫(yī)____________________________西醫(yī)入院診斷：中醫(yī)__________________________________西醫(yī)

門診醫(yī)師入院后確診日期_______月___

1愈

2轉

3愈

4亡

5他

主病主證其他主要診斷其他診斷醫(yī)院感染名稱并發(fā)癥名稱病理診斷損傷、中毒的外部因素過敏物

病理號HBsAg□HCV-Ab□HIV-Ab□做

陰性

陽性）診斷符合情況

中醫(yī)：門診與出院□

入院與出院□

術前與術后□

臨床與病理

□

放射與病理□西醫(yī)：門診與出院□

入院與出院□0.未做

1.符合

2.符合

3.不肯定.

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...搶救___次成功___

次搶救方法□（1.2.西3.中西）住院期間病情危重□、急癥□、疑難□是.2否）科主任進修醫(yī)師

主(副主任醫(yī)師研究生實習醫(yī)師

主治醫(yī)師實習醫(yī)師

住院醫(yī)師編碼員病歷質(zhì)量eq\o\ac(□,1.)eq\o\ac(□,)甲2.乙3.

質(zhì)控醫(yī)師

質(zhì)控護士

病案整理者

日期：

年

月

日.

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...手操編碼

手術、操作日期

手術、操作名稱

手術醫(yī)師術者Ⅰ助

Ⅱ助

麻醉方式

切口愈合等級

麻醉醫(yī)師住院費用總計（元）：

床位費

護理費

西藥費

中成藥費

中草藥費放射費

化驗費

輸氧費

輸血費

診療費

治療費

手術費

接生費檢查費

麻醉費

嬰兒費

陪床費

其他

、、、死亡根本原因

尸檢□（是）

死亡時間

年

月

日

時分隨診

□（1.是2.否）

隨診期限

周

月

年

示教病例□科研病例□是2.否）手術

□治療

□

檢查□

診斷

□

為本院第一例

是2.否）血型□（０.未知

1.A2.B3.AB4.O5.其他）Rh(1.2.)

輸血反□

輸液反□2.無3.未輸）輸血品種紅細胞

單位血小板

袋3.血漿

ml全血

ml自體回收

ml6.其他

ml說明：醫(yī)療付款方式1.社會基本醫(yī)療保險補充保險、特大病保險）；2.費醫(yī)療3.大病統(tǒng)籌；4.商業(yè)保險5.自費醫(yī)療；6.新農(nóng)合；7.其他.

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...住院病(稱大病歷)是由尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師、習醫(yī)師、研究生在患者入院后24小時之內(nèi)完成住院病歷必須經(jīng)帶教醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）簽名。一、書寫內(nèi)容包患者一般項、、現(xiàn)病、既往、個人、婚育、經(jīng)生育家族史格檢查科檢查）輔助檢查辯證辨病醫(yī)四診摘要、病因病機分析、初步診斷和臨床疾病診斷以及書寫病歷醫(yī)師的簽字。二、書寫要求．一般項目：共13項，分7行書寫；入院時間、病歷采集時間要寫具體），包括年、月、日、時。不允許有空項、漏項及誤填。．主訴：促使患者就診的主要癥或體征）持續(xù)時間。訴要求文字精，抓住重，寫出疾病的標志性特點，出第一診。有兩個以上的主要診，按合理的順序先后列出。主訴避免用診斷名稱和化驗結果代替癥狀無癥狀?。ǘㄆ趶驮\病、定期治療病人或經(jīng)體格檢查發(fā)現(xiàn)異常情況的病人）可寫診斷。例XX肺癌根治術后XX次化療。3．現(xiàn)病史指患者本次疾病的發(fā)演變、療等方面的詳細情應按時間順序書。圍繞著主訴進行深入、全面地詢問疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療過。發(fā)病情、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥、.

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...病后診療過程及結果等情況的變化，并結合中“”以及與鑒別診斷相關的陽性或陰性資料等?，F(xiàn)病史與主訴時間必須相符起病情況：括起病時的環(huán)境及具體時，發(fā)病急緩、因或誘因，特別應注意病人的心理狀況和病前精神因素。主要癥狀：包括主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。病情的發(fā)展與演：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)，是進行加重還是逐漸好轉或緩解以及加重的因素緩解的方式、是否遺有后遺癥。（4）伴隨癥狀：包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程（5）療過程：括發(fā)病后治療的主要經(jīng)、做過何種檢查檢查結果、癥狀名、術方；藥的名、、用時間及藥效反應；經(jīng)治醫(yī)療機構、科室的名稱等。（6）一般情況包括發(fā)病后的精神、體力狀態(tài)體重、飲食、小便等變化對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應列出。如果患有其他疾病，應寫明患病的年、診斷的醫(yī)、疾病目前的情況；藥名、劑、服藥次；以及病情控制的情況等。4．既往史是指患者過去的健康狀態(tài)及疾病情，其是與本次疾病診療有密切關系的既往史。病史應詳細詢問并按時間的先后順序記錄。包既往一般健康狀況、疾病、傳染?。▊魅静×餍械臅r期應詳細描述流行病史）防接種、手術及外傷史、輸血史、藥物過敏史等需描述有無免疫性疾病接觸史）。感染性疾?。河袩o肝、傷、麻、猩紅、吸、瘧、登革熱、萊姆病等疾病及接觸史。.

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...營養(yǎng)及新陳代謝疾?。褐刈兓?，無營養(yǎng)障、、多汗及消瘦史。有無血脂異常情況。內(nèi)分泌系：無發(fā)育畸、功能改。二性征變化及性格改變。有無閉經(jīng)泌乳、肥胖等史。循環(huán)系：有無心、心前區(qū)壓、頭暈及暈厥病史，有無高血壓史。呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。消化系：有無食欲不、噯、吞咽困、嘔、腹、腹瀉及黑便史。泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及顏面浮腫史血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下瘀血及出血、鼻衄史。免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹蕁麻疹史。骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無關節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動障礙史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無意識障礙、肢體痙攣、感覺異常及運動異常史。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。外傷及過敏史：有無手術及外傷史，有無食物及藥物過敏史。輸血史：預防接種是：5．個人史記錄出生地居住地、住條件及其期，生活飲食習慣有無煙酒嗜好及用量。有無毒品、毒物、放射性物質(zhì)及疫水接觸史?；橛罚航Y婚年齡、配偶健康狀況病故者應注明死因和日期。行經(jīng)期（天）.

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...月經(jīng)生育史：初潮年齡

末次月經(jīng)（或絕經(jīng)年齡）。月經(jīng)周期（天）3～6例如：142006年11月30日（或50歲）。28～30天生育史應包括妊娠次數(shù)，生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況包括流、避孕藥的使用情況及絕育手術等。6．家族史是記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬健康狀。病故者應寫明死亡年齡死亡原因家族中有腫瘤高血壓病臟病糖尿精神障礙及遺傳性疾病等病史應詳細詢問記錄載”。

不允許只寫“無特殊記7．體格檢查強調(diào)客觀、事求是詳細、確不漏項。格檢查應當按照系統(tǒng)順序進行書寫要與主、病史及初步診斷相吻合得遺漏或臆造體征。包括：體溫（T）脈搏（P）、呼吸R）、血壓（BP）、身（H）、體W）般情、皮膚黏、淋巴、頭顱五、頸胸肺心臟、腹部、脊柱、四肢、肛門（指場）、生殖器及神經(jīng)系統(tǒng)及?？魄闆r。．?？魄闆r：細、面地描述?？萍膊〉年栃泽w征，志性體征不得漏項，必要時以圖示說明。．輔助檢查：入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結，應寫明檢查日期、醫(yī)療機構的名稱。輔助檢查內(nèi)容不可缺如或寫“暫缺”。．病歷摘：據(jù)患者的病、格檢、實驗室及其他輔助檢查的主要資，進行摘要綜，示診斷的依，使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要了.

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...解基本病情。．辨病辨證依：集中醫(yī)四診資料，運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，病因、病位、病機、病性、標本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。．西醫(yī)診斷依：病、癥、體征和實驗室檢查等幾個方面總結出主要疾病的診斷依據(jù)。．入院診：經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析作出的診斷。不得遺。包含中醫(yī)診、醫(yī)診。寫入院診斷時應主次分明，疾病名稱規(guī)范書，得臆造疾病名稱如診斷疾病為待查，應在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。名稱按主、并伴隨的順序寫。中醫(yī)診斷中還應寫出證候診斷及相兼的證候。，、。更正診斷指經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)對患者入院后一段時間的診治、、進一步獲得有關病因病、輔助檢查等其他資料后，經(jīng)綜合分析所作出的與原診斷不同的診斷正診斷寫在入院診斷的下方應有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。補充診：指患者住院后經(jīng)檢查新發(fā)現(xiàn)的疾病診斷。補充診斷寫在入院診斷的下方，應有醫(yī)師簽名并注明記錄的日期。更正診斷或補充診斷時，應在病程記錄中明確記錄。14．醫(yī)師簽名：書寫病歷醫(yī)師和住院醫(yī)師（帶教醫(yī)師）。三、住院病歷書寫格式.

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...

姓名

第

頁

病案號姓名：性別：年齡：

出生地：常住地址：單位：民族：

入院時間：

年

月

日

時婚況：

病史采集時間：

年

月

日

時職業(yè)：

病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣：主訴：簡要敘述病人就診時最突出的癥狀和時限不可以診斷代替癥狀，如有一個以上的主要癥狀應按出現(xiàn)的先后列出現(xiàn)病史：根據(jù)主訴的初步分析，深入系統(tǒng)而全面地詢問疾病發(fā)生、發(fā)展及診療過程，自此次患病出現(xiàn)第一個癥狀開始至就診為止一段時間按時間先后順序詢問和記錄?，F(xiàn)病史與主訴時間必須相符。1．起病情況：包括起病時的環(huán)境及具體時間，發(fā)病急緩原因或誘因，如無明確誘因時，應當描述患者發(fā)病時的狀態(tài)如看武打片時，特別應注意病人的心理狀況和病前精神因素。．主要癥狀：包括主要癥狀的部位性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。．病情的發(fā)展與演變：包括起病后病情呈持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進行性加重還是逐漸好轉或緩解，以及加重的因素．伴隨癥狀：包括伴隨癥狀出現(xiàn)的時間特點及演變過程。．診療過程：包括發(fā)病后治療的主要經(jīng)過做過何種檢查、檢查結果、癥.

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...狀名稱、手術方式；用藥的名稱、劑量、用法、時間及藥效反應經(jīng)治醫(yī)療機構、科室名稱等。6．一般情況：包括發(fā)病后的精神與體力狀態(tài)體重、飲食、大小便等變化，對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應列出。既往史：對病人過去的健康狀態(tài)及首患疾病，尤其是與本次疾病診療有密切關系的病史應詳細詢問，并按時間的先后順序記錄感染性疾病史：有無肝炎、結核、傷寒、麻疹、猩紅熱、血吸蟲、瘧疾、登革熱、萊姆病等疾病及接觸史。營養(yǎng)及新陳代謝疾?。后w重變化情況有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、多汗，有無消瘦史。有無血脂異常情況。內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無發(fā)育畸形、性功能改變。第二性征變化及性格改變。有無閉經(jīng)泌乳、肥胖等病史。循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、胸悶、心前區(qū)壓痛、頭暈及暈厥病史，有無高血壓史。呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、喘息、咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、噯氣、吞咽困難嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。泌尿系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多及顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下瘀血及出血點、鼻衄史免疫系統(tǒng)：季節(jié)性喘促、過敏史，是否經(jīng)常出現(xiàn)過敏性皮疹、蕁麻疹史。.

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...骨骼及肌肉系統(tǒng)：有無關節(jié)及肌肉的紅、腫、熱、痛和活動障礙史。神經(jīng)系統(tǒng)：有無意識障礙、肢體痙攣、感覺異常及運動異常史。精神系統(tǒng)：是否經(jīng)常出現(xiàn)失眠、緊張、多慮、不悅、恐懼、壓抑。外傷及過敏史：有無手術及外傷史有無食物及藥物過敏史。藥物過敏史：應當記錄引起過敏的藥物名稱用法、過敏的表現(xiàn)形式、治療方式等。輸血史：記錄輸血原因、量、次數(shù)等。預防接種史。個人史：（1）患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)（2）居住環(huán)境和條件。生活及飲食習慣，煙酒嗜好程度，性格特點。過去及目前的職業(yè)及其工作情況粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。其他重要個人史?；橛罚河涗浗Y婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應述明死亡原因及時間。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史記錄格式為：行經(jīng)期（天）.

月經(jīng)生育史：初潮年齡月經(jīng)周期（天）3～6天專業(yè).專

末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）。...例如：142006年11月30日（50歲）。28～30天生育史：應包括妊娠次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)及生產(chǎn)情況包括流產(chǎn)、引產(chǎn)），避孕藥的使用情況及絕育手術等。家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關的親屬健康狀況病故者應寫明死亡年齡及死亡原因。家族中有無類似患者，注意家族中有無腫瘤高血壓病心臟病糖尿病、神障礙及遺傳性疾病等病史應詳細詢問記。不允許只“特殊記載”。體

格

檢查T：℃，P：。

，R

，BP/：一般情況：發(fā)育（正常、不正常）與體型（勻稱型、矮胖型、瘦長型），養(yǎng)狀態(tài)（良好、中等、不良)，意識狀態(tài)（清醒模糊、譫妄、嗜睡、昏睡、昏迷），面容與表情（急性、慢性、貧血、肝病、腎病、甲亢、病危、滿月等），神、望色、體位自動、動、強迫、輾轉)步態(tài)（走路時的頻率、節(jié)律、方式和姿態(tài)）。望形、望態(tài)、面容與表情，神志，能否配合查體小兒指紋。聽聲音，聞氣味。皮膚黏膜：彈性、顏色（潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃疸、色素沉著、色素脫失）；濕度與出汗；皮疹（斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹）；下出血（瘀點、紫癜、瘀斑、血腫）、蜘蛛痣；皮下結節(jié)（大小、硬度、部位、活動度、有無壓痛）、皮下氣腫、潰瘍及瘢痕，并明確記述其部位、大小及形態(tài)毛發(fā)。淋巴結：全身或局部淺表淋巴結（耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下、頜下、頦.

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...下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝部及腘窩）數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度、表面是否光滑，有無紅腫、壓痛和波動，是否有瘢痕潰瘍和瘺管等。頭顱五官：頭發(fā)（顏色、色澤、疏密度、有無脫發(fā)、脫發(fā)的類型）、頭顱大小、形態(tài)、壓痛、腫塊。眼：眉毛、睫毛、眼瞼（水腫、運動、下垂、閉合不全、瞼內(nèi)翻），眼球（凸出、凹陷、運動、震顫、斜視），結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜、黃疸、角膜（混濁、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱，對光及調(diào)節(jié)反應），眼球（外型和運動）。耳：耳郭、中耳、聽力、分泌物、乳突壓痛。鼻：外形、鼻翼扇動、畸形、阻塞、鼻竇壓痛、分泌物、出血口腔：口唇（顏色、皰疹、皸裂、潰瘍），氣味、牙、牙齦、舌體、舌質(zhì)、舌苔、口腔黏膜、扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色澤、分泌物、反射）、喉（發(fā)音）。頸部：對稱、強直、頸靜脈怒張、頸動脈異常搏動、氣管位置、甲狀腺（大小、是否對稱、硬度、有無壓痛、是否光滑、有無結節(jié)、震顫和血管雜音）。胸部：胸廓（對稱、畸形、局部隆起、彈性、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），胸壁（靜脈、皮下氣腫、壓痛、肋間隙回縮或膨?。榉浚ù笮?、對稱、外表、乳頭狀態(tài)、有無溢液，腫塊的部位、大小、外形硬度、壓痛及活動等）。肺部：望：呼吸類型、呼吸頻率、深度及節(jié)律、運動（兩側對比），肋間隙增寬或變窄。觸：語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。.

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...叩：叩診音（清音、濁音、實音、鼓音、過清音、空甕音、破壺音、濁鼓音），肺上界、肺下界移動度。聽：呼吸音（性質(zhì)、強弱、異常呼吸音），病理性肺泡呼吸音、病理性支氣管呼吸音、病理性支氣管肺泡呼吸音干啰音（鼾音、哨笛音），濕啰音，聽覺語音，胸膜摩擦音，語音傳導。心臟：望：心前區(qū)隆起、心尖搏動或心臟搏動位置范圍及強度，負性心尖搏動。觸：心尖搏動的性質(zhì)及位置、范圍、節(jié)律、頻率及強度、震顫（部位、期間，如舒張期、收縮期）、心包摩擦感。叩：心臟左右濁音界，并注明鎖骨中線至正中線的距離右（cm）

肋間ⅡⅢⅣⅤMCL=（cm）

左（cm）聽：心率（快、緩）、心律（不齊、絕對不齊、早搏）、音（強度、第三心音、第四心音、心音分裂、額外心音、開瓣音）、心包摩擦音、人工瓣替換術后異常音等，雜音（舒張期、收縮期），雜音應記錄出現(xiàn)的時期最響部位、性質(zhì)、傳導方向、強度和雜音與呼吸體位的關系等。血管：望：手背淺靜脈充盈情況、肝-頸靜脈反流征毛細血管搏動征。觸：脈象，橈動脈的頻率、節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則脈搏短促)，有無奇.

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...脈，左右橈動脈搏動的比較，動脈壁的性質(zhì)緊張度、硬度。聽：槍擊音與杜氏雙重雜音、血管雜音。周圍血管征。腹部：望：外形（腹平、膨隆、凹陷、瘢痕、呼吸運動、腹壁靜脈（怒張、曲張）、腹壁皮膚（皮疹、腹紋）、臍的狀態(tài)、疝、蠕動波，上腹部搏動。觸：腹壁緊張度、喜按、拒按、壓痛、反跳痛、液波震顫、腹部腫塊（部位、大小、表面形態(tài)、邊緣、硬度、壓痛、移動度）。肝臟：大?。y定右鎖骨中線上肋前緣至肝下緣的距離或前正中線上劍突至肝下緣的距離）、質(zhì)地（質(zhì)軟、質(zhì)韌、質(zhì)硬）、表面形態(tài)及邊緣壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感。膽囊：大小、形態(tài)、壓痛，墨菲征（Murphysign）、庫瓦西耶征(Courvoisiersign)脾臟：大?。ㄒ宰罄呔壪露嗌倮迕譪m）表示、巨脾可以畫圖表示）、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無壓痛及摩擦感。腎臟：大小、形狀、質(zhì)地、表面狀態(tài)、敏感性和移動度。輸尿管：壓痛點（季肋點、上輸尿管、中輸尿管、肋脊點、肋腰膀臟觸診氏點壓痛部包塊大質(zhì)壓動、移動度及與鄰近器官的關系）。叩：肝濁音界（上、下界）、肝區(qū)叩擊痛、胃泡鼓音區(qū)、脾臟叩擊痛、腎臟叩擊痛、膀胱叩診、移動性濁音，高度鼓音，音區(qū)。聽：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失）、振水音、血管雜音、擦音、搔彈音。.

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...脊柱：側凸、后凸、活動度、運動等，壓痛與叩擊痛。四肢與關節(jié)：關節(jié)變形（梭形關節(jié)、爪形手、膝內(nèi)翻、膝外翻）、形態(tài)異常杵狀指（趾）、匙狀甲、靜脈曲張、骨折關節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動受限、畸形、強直），水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌力與肌張力。指趾甲(榮枯、色澤、狀等。外生殖器、肛門和直腸：直腸、痔、肛裂、肛瘺、直腸指檢，外生殖器（根據(jù)病情需要作相應的檢查）。神經(jīng)系統(tǒng)神神視神眼）動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)和展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。感覺功能：淺感覺（痛覺、溫度覺、觸覺）、深感覺（運動感覺、位置感覺、振動感覺）、復合感覺（定位覺、立體覺、兩點鑒別覺、圖形覺）。運動功能：隨意運動、被動運動、不隨意運動。神經(jīng)反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）、深反射（肱二頭肌反射、肱三頭肌反射，橈骨骨膜反射膝反射及踝反射）、病理反射巴彬斯基征（Babinskisign、奧本海姆征（Oppenheimsign）、戈登（Gordon）、查多克征（Chaddock）、貢達征（Gondasign）、霍夫曼征（Hoffmann）、肌陣攣（myoclonus，髕陣攣、踝陣攣）、膜刺激征[頸強直（cervicalrigidity）、凱爾尼格征（sign）、布魯津斯基（Beudzinskisign）]、拉塞格征（Laseguesign）自主神經(jīng)功能（眼心反射、臥立位試驗、皮膚劃痕試驗、豎毛反射、心率變異性）等。?？魄闆r：詳細、全面描述?？萍膊〉年栃浴㈥幮泽w征、標志性體征不得漏項，必要時以圖示說明。.

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...輔助檢查：XXXX年XX月XX日

XXX醫(yī)院，血常規(guī)結果。年年年年年

月月月月月

日日日日日

醫(yī)院，尿常規(guī)結果。醫(yī)院，心電圖。醫(yī)院，X結果。醫(yī)院，生化檢查結果。醫(yī)院，其他檢查結果。病歷摘要姓名：

性別：

年齡：

職業(yè)：把病史、體格檢查、實驗室及其他輔助檢查的主要資料摘要綜合提示診斷的依據(jù)，使其他醫(yī)師或會診醫(yī)師通過摘要了解基本病情辨病辨證依據(jù)：匯集四診資料運用中醫(yī)臨床辨證思維方法，從病因、病位、病機、病性、標本緩急等，得出中醫(yī)辨病辨證依據(jù)。西醫(yī)診斷依據(jù)：從病史、癥狀、體征和實驗室檢查等幾個方面，總結出主要疾病的診斷依據(jù)。中醫(yī)、西醫(yī)鑒別診斷：按照西醫(yī)的診斷依據(jù)中醫(yī)辨病辨證依據(jù)的順序，寫出不少于3種西醫(yī)、中醫(yī)疾病或證候的鑒別診斷入院診斷：西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。中醫(yī)診斷：疾病診斷：包括主要疾病和其他疾病證候診斷：包括相兼證候。試用期（實習）醫(yī)師（簽名）.

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...住院醫(yī)師（簽名）入院記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師在患者入院后24時內(nèi)完成。一書寫內(nèi)：括患者一般項目、主、現(xiàn)病、既往、個人、婚姻月經(jīng)生育、家族、格檢（?？魄椋┲鷻z、入院診斷和書寫病歷醫(yī)師簽字。二、書寫要求1．一般項目：共13項，分7書寫；姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況出生、入院日、記錄日（、日、時史陳述、發(fā)病節(jié)氣等。不允許有空項、漏項及誤填。．主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征）及持續(xù)時間。．現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、變、診療等方面的詳細情況應按時間順序書，并結合中醫(yī)問診要求，錄目前情。容包括發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4．既往史是指患者過去的健康和疾病情。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。5．個人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。.

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...6格檢查應按照系統(tǒng)循序進行書寫容包括體溫、壓一般情（包括中醫(yī)四診的神色、形、舌脈象），皮膚黏膜身淺表淋巴結頭部及其器官頸胸胸肺心血）腹腎）直腸肛門外生殖器四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。．?？魄闆r應根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r．輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應寫明該機構名稱。．入院診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情，合分析所做出的診斷如入院診斷為多項時，應主次分明。．書寫入院記錄的醫(yī)師簽名三、入院記錄格式及書寫要求

姓名：性別：年齡：

出生地：常住地址：單位：民族：

入院時間：

年

月

日

時婚況：

病史采集時間：

年

月

日

時職業(yè)：

病史陳述者：發(fā)病節(jié)氣：主患者就診的主要癥狀征及持續(xù)時間要求重點突出高度概括，.

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...簡明扼要。主訴應用癥狀或體征名詞敘述，避免使用疾病名稱，少數(shù)無癥狀及體征的患者，可以用檢查的陽性發(fā)現(xiàn)作為“訴”。現(xiàn)病史：圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前本次疾病的發(fā)生演變、就診經(jīng)過以及目前情況。具有鑒別意義的陰性癥狀亦應記錄。記錄的內(nèi)容要求準確具體，避免流水賬式的記錄。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括：發(fā)病情況病的時間地點起病緩急前驅癥狀可的病因和誘因。主要癥狀、特點及演變情況。要準確具體地描述每一個癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。注意記錄癥狀減輕或加重的影響因素伴隨癥狀。描述伴隨癥狀的有關情況。入院前的診治情況。果入院前經(jīng)過診治，應按時間順序記錄與本病有關的重要檢查結果及所接受過的主要治療方法(藥物治療應記錄藥物名稱用量、用法等及其使用時間、效果。診斷名稱應加引號。(5)目前情況。結合中醫(yī)“十問”，記錄目前情況既往：面地記錄患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術史、外傷史、輸血史等。過敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱及其表現(xiàn)。個人史：（1）患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)，特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)（2）居住環(huán)境和條件。.

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...生活及飲食習慣，煙酒嗜好程度，性格特點。過去及目前的職業(yè)及其工作情況粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、傳染病接觸史等。其他重要個人史?；橛罚河涗浗Y婚年齡，配偶的健康狀況，如已死亡應述明死亡原因及時間。女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。月經(jīng)史記錄格式為：每次行經(jīng)天數(shù)月經(jīng)初潮年齡----------------------末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡）經(jīng)期間隔天數(shù)家族史：記錄父母、兄弟、姐妹、子女的健康狀況與患病情況如有死亡應述明死亡原因及時間。家族中有無類似患者注意高血壓、精神病、遺傳性疾病。體格檢查（詳細內(nèi)容見附件體：℃脈：

/呼

/血(BP)/mmHg，高（H：cm，體重（）：。一般狀況：望神、望色、望形、望態(tài)、聲音、氣味、舌象、脈象、小兒指紋。皮膚、黏膜及淋巴結：皮膚、膜、淋巴結。頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。頸項：形態(tài)、氣管、甲狀腺、頸部動靜脈。胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。.

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...腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。二陰及排泄物：是否有具體內(nèi)容？脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾甲。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺、運動、淺反射、深反射、理反射。?？茩z查：按各?？铺攸c進行書寫詳細內(nèi)容見附件）。輔助檢查：指采集病史時已獲得的本院及外院的重要檢查結果記錄時應寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所做的檢查應寫明該機構名稱。如果尚未進行任何檢查，則寫目前尚無檢查資料入院診斷指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時的情況合分析所做出的診斷。如入院診斷為多項時，應主病在前，并發(fā)病在后；本科病在前，他科病在后。初步診斷一般只列本次住院需要診治的疾病本次不診治的疾病可列入病例特點和既往史中。初步診斷包括中西醫(yī)診斷西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病中醫(yī)診斷：疾病診斷(括主要疾病和其他疾病)。證候診斷包括相兼證候。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：如有更正診斷充診斷，書寫在原診斷的左下方，簽上姓名和日期.

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...第五節(jié)

24小時內(nèi)入出院（亡記錄格式及要求患者入院不足24小時出院的，可以書寫24時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓、年、職入院時、院時、主入院情、入院診診療經(jīng)、院情、出院診、院醫(yī)、醫(yī)師簽名。者自動出院或轉院的必須有患者或家屬簽字。、小出姓名：

性別：

年齡：

職業(yè)：入院時間：出院時間：

年年

月月

日日

時時

分分主訴：要求同“入院記錄”。入院情況：記錄患者本次疾病的發(fā)生演變及入院時情況。入院診斷：要求同“入院記錄”。診療經(jīng)過：記錄患者入院后的病情變化診療方案、重要醫(yī)囑的執(zhí)行情況及效果等。出院情況：記錄患者出院時的病情包括目前重要癥狀、體征、輔助檢查等，特別要注意記錄患者出院時的基本生命體征情況出院診斷：西醫(yī)診斷：

中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷出院醫(yī)囑：出院后的治療、調(diào)攝的要求及出院帶藥。經(jīng)治醫(yī)師：主治醫(yī)師：、小院.

專業(yè).專

...姓名：

性別：

年齡：

職業(yè)：入院時間：出院時間：

年年

月月

日日

時時

分分主訴：要求同“入院記錄”。入院情況：記錄患者本次疾病的發(fā)生演變及入院時情況。入院診斷：要求同“入院記錄”。診療經(jīng)過：記錄患者入院后的病情變化診療方案、重要醫(yī)囑的執(zhí)行情況及效果等。并要詳細記錄疾病惡化的全過程及搶救經(jīng)過如果患者入院后8時內(nèi)死亡，首次病程記錄尚未書寫，則應在此處詳細記錄醫(yī)務人員實施搶救的全過程。內(nèi)容包括：種搶救措施的具體使用情況(如吸、胃等有關內(nèi)容的記錄)執(zhí)行時間及實施后的病情變化。詳細記錄用藥(包括特殊用藥)名稱、用量、給藥途徑、給藥速度、醫(yī)囑執(zhí)行時間及治療后的反應等。記錄上級醫(yī)師及會診醫(yī)師意見并注意標注時間。記錄向患者家屬交代病情的內(nèi)容和患者家屬對診療的意見并請患者家屬簽字。記錄參加搶救人員姓名和技術職稱死亡原因：記錄患者死亡的原因死亡診斷：西醫(yī)診斷：

中醫(yī)診斷：疾病診斷證候診斷經(jīng)治醫(yī)師：主治醫(yī)師：.

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...

首次病程、階段術前。病程記錄是指繼住院志之后患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義上級醫(yī)師查房意見、診意、師分析討論意見所采取的診療措施及效醫(yī)囑更改及理由醫(yī)師履行向患者及其近親屬告知義務行為等重要事項。一、首次病程記錄書寫格式及要求首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應在患者入院8小時內(nèi)完成。要求條目清楚、重點突出、簡扼要。次病程記錄必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的接診醫(yī)師完成，用期醫(yī)、實習醫(yī)師及未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的研究生不得書寫首次病程記錄。次病程記錄的內(nèi)容包括一般項、病例特、斷依（病、體征及輔助檢）別診診療計劃。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷具體要求如下：．正中書寫“首次病程記錄”，起一行頂格書寫記錄的時間，年X月X日X時X分。．另起一行書寫一般項目：姓名、性別、年，因XXX狀，時間，以“XX”病，于XX經(jīng)門診（急診或由院）收（轉）入院。3．病例特點與診斷依據(jù)應充分概括患者所患疾病的特征及表。夠支持疾病診斷的發(fā)病特點、癥體征及輔助檢。要求語言精、重點突、特點鮮明。.

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...4．中醫(yī)辨病辨證依據(jù)及類證鑒別中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容對主病總結歸納四診資料病因機、病位、病性、病勢演變進行分析，得出辨證結論類證鑒別：包括疾病和證型的鑒別不少3種，定義5醫(yī)鑒別診斷與本次主要疾病鑒別鑒內(nèi)容按病史癥征、輔助檢查進行。鑒別診斷的疾病至少3種。診斷明確的骨折、癥術后化療、放療的可以不寫鑒別診斷，但不允許只寫診斷明確，無需鑒別”字樣。如果患者有多種疾病時，討論主要診斷及其并發(fā)癥，不要求對所有疾病進行分析。6．入院診斷醫(yī)診斷包括疾病診斷和證候診斷醫(yī)疾病診斷寫主要疾病診斷。當有2種以上中醫(yī)疾病診斷時中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷）醫(yī)診：次住院治療的主要疾病診斷?！啊痹诖橄旅妫瑢懗雠R床首先考慮的至少兩個診斷。書寫要求同入院記錄。7療計劃指主要的治療方案以及為明確診斷需要做的各種檢查治療依本次疾病的特點制定相應的方案要有針對，要寫具體內(nèi)，不得過于簡。內(nèi)容如：①查項；：列出西醫(yī)治療原則藥物及有關內(nèi)容；中醫(yī)的治法、方藥；③對調(diào)攝、護理、生活起居中宜忌的具體要求。8．首次病程記錄必須有醫(yī)師簽名。附：首次病程記錄舉例說明200511259：00AM患者馬慧生，男，65，主因“神志不清3半小時”于2005年11月25日9：00由急診科以“中風、急性腦血管疾病”收入院。.

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...一、病例特點與診斷依據(jù)．老年男性，急性起病。．主要臨床表現(xiàn)于進食早餐時，突然摔倒在地，之不應嘔，非噴樣，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呼吸急促，時有躁動，右側肢體癱瘓。3．既往20年血壓病史，高達210/100mmHg規(guī)律服用科素亞治療，血壓控制穩(wěn)定。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病史15年，心房顫動病史5年，發(fā)心絞痛，服用魯南欣康、心血寧等，病情穩(wěn)定，心率在60～80次/分鐘之間。否認糖尿病病史；否認肝炎、結核等傳染病病史4．體檢查血壓170/80mmHg，呼吸急促，鼾聲，兩肺未聞及干濕性啰音，心音強弱不一，心率126次/分鐘，心律絕對不齊，無音，肝脾未觸及，雙下肢不腫。神經(jīng)系統(tǒng)：淺昏迷，雙瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射遲鈍，左側肢體疼痛刺激有屈曲逃避反應，右上肢肌力級右下肢肌力Ⅱ級肌張力略高，雙Babinski腦膜刺激征（）。舌質(zhì)暗紅，苔白膩略干，脈滑數(shù)，促。5．輔助檢查：CT：急診報告腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常；.

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.22..EKG：快速房顫。動脈血氣分析：pH7.31PCO56mmHg，余正常。二、中醫(yī)辨病辨證分析與類證鑒別四診摘：老年男性急起，進展快神識不清右側偏癱，中痰鳴，喘促，口中氣臭，腹脹便閉，嘔吐，肢體強直，舌質(zhì)暗紅，苔白膩略干，脈弦滑數(shù)，促。據(jù)其臨床特點，當診斷中風病，要與厥、癇證、痙證別。厥可突然昏仆不省人事當伴有四肢不溫或厥冷無偏癱之相，移時可醒無他狀；伴有神昏，但多出現(xiàn)在抽搐之后，無半身不遂等因此本病診為中風無疑。癇證發(fā)作突然昏仆倒地，與中風病相似，但常仆地是口中作聲如豬羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫，移時可醒，醒后一如常人可反復發(fā)作，不伴有半身不遂口眼喎斜等；證以四肢抽搐項背強直，甚角弓反張為主證發(fā)病時（此處有遺漏）中風病又當明辨中經(jīng)中絡、中、中，患者神昏不知人見偏，當診為中臟喘腹脹便閉口中氣臭，肢體強直，當下為閉證非手撒冷汗、二便自遺、鼻息低微之脫證。發(fā)病一日，中臟閉證，為中風病急性期。經(jīng)：“諸暴強直皆屬于風”，風善行而數(shù)變故而內(nèi)風暗動，氣機逆亂是.

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.22..發(fā)病之本，升降出入失司，機郁閉于中焦脾胃，進而腑實內(nèi)結而現(xiàn)腹脹便閉、口中氣臭、嘔吐；肺氣不得肅降，而上逆可見喘促喉中痰鳴，風動上閉清竅則神昏不知人；橫竄經(jīng)絡，瘀血內(nèi)生，阻閉經(jīng)絡，神機失用，則偏癱；氣機郁閉化火，漸有入血、傷陰之象。舌質(zhì)，氣機郁閉血行不暢紅者化火也；舌苔白，火勢旺；干者傷陰也。脈象為風動火，氣機郁閉之相總，本病當診為中風病的中臟、證，為危重之，預后不；病位在中、經(jīng)，機郁閉腑實內(nèi)結，邪閉清竅為病機的關鍵進而可化火，風火相煽，傷氣耗陰，終可至正氣衰敗，內(nèi)閉外脫之危象，抓住病機積極治療尚有轉機。三、西醫(yī)鑒別診斷患者老年男性，急性發(fā)病展，進食發(fā)病主要表現(xiàn)為突然摔倒，呈淺昏，嘔吐呼吸急促鼾，查體血壓170/80mmHg，右側肢體癱瘓病理征陽性報告腦內(nèi)未見明顯異常動脈血氣分析pH7.31，PCO56mmHg，有高血.

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...壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動等病史結合上述特點，考慮為急性腦梗死診斷明確，下一步需明確病因診斷1．急性腦栓塞：①病史：有心房顫動病史，發(fā)病時表現(xiàn)為快速房顫，有栓子來源，支持腦栓塞的診斷；②臨床表現(xiàn)和體征：定位大腦中動脈主干急性閉塞，查體未發(fā)現(xiàn)明顯腦干神經(jīng)核相關神經(jīng)損傷的證據(jù)

，除外急性腦干梗死的診斷；③頭顱CT未見明顯病灶，可排出急性腦出血。因此，患者具有腦栓塞診斷的依據(jù)，但需要進一步觀察防止出現(xiàn)梗死后灶性出血的診斷可查彌散加權核磁共振（DWI以進一步明確診斷。2．腦血栓形成：①患者發(fā)病急，進展快，進食發(fā)病的特點與安靜休息時發(fā)病、癥狀逐漸加重不同，不支持腦血栓形成的診斷②發(fā)病時嘔吐、昏迷的特點也不支持本病的診斷。3．腔隙性腦梗死：病情較輕，不會出現(xiàn)昏迷偏癱等嚴重臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為純運動性輕偏癱純感覺性卒中、共濟失性偏癱、構音障礙手笨拙綜征等，故可排除本病的可能。4．腦出血：進食時發(fā)病，發(fā)病急，進展快，發(fā)病時血壓偏高，嘔吐，有腦出血發(fā)病特點，但頭顱急診CT診，可明確排除腦出血的診斷，心源性腦栓塞易出現(xiàn)梗死后出血，臨床上要積極觀察明確診斷。5．蛛網(wǎng)膜下腔出血：①年齡為老年男性不支持本病的診斷，蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病年齡多較輕；②急性發(fā)病，進展快，血壓增高，嘔吐等特點支持蛛網(wǎng)膜下腔的診斷，但嘔吐沒有噴射性的特點只有部分患者血壓增高；③頭顱.

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.22..CT明確可以排除本病6．其他原因導致昏迷的相關疾病：無糖尿病病史且發(fā)病時血糖正常，有偏癱，可以排除糖尿病相關的高滲性昏迷、低血糖昏迷的診斷。無慢性阻塞性肺病病史，雖然動脈血氣分析為酸中毒，CO潴留，結合其他臨床點，可以排除肺性腦病的診斷，動脈血氣異常的原因可以用呼吸道梗阻導致的通氣障礙來解釋?？傊?，本病急性腦梗死診斷明確，位大腦中動脈主干，定性為急性閉塞，病因為心源性腦栓，但要進一步明確可盡快行彌散加權核磁共振（DWI及相關超聲心動圖、肝腎功能胸片等以進一步明確診斷為治療提供依據(jù)。四、入院診斷中醫(yī)診斷：中風病中臟閉證腑實內(nèi)結，邪閉清竅證西醫(yī)診斷：1.淺昏迷伴右側肢體癱瘓腦栓塞左大腦中動脈高血壓病2級，極高危險組冠狀動脈粥樣硬化性心臟病.

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...心律失常快速型心房顫動五、診療計劃．完善入院常規(guī)檢查。．復查頭顱彌散加權核磁共振（DWI，進一步明確診斷。．監(jiān)護生命體征，心律（率）、呼吸、血壓、腦功能等。．暢通呼吸道，必要時用口咽管，加強排痰，預防肺部感染，面罩吸氧。5．留置胃管，給予中藥及營養(yǎng)食品。6．采用中西醫(yī)結合治療，西藥重點在于支持，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)，液體治療；根據(jù)血壓及顱內(nèi)壓的情況給予必要的脫水降顱壓中醫(yī)辨證治療據(jù)其為腑實內(nèi)結，邪閉清竅證。擬用通腑息風，醒神開竅之法靜脈用藥選用清開靈注射液、醒腦靜注射液，以開竅醒神；方選三化湯加味，擬方如下：生大黃15g

枳實20g（沖服）厚樸20g

羌活3g羚羊角粉1g沖鉤藤30g安宮牛黃丸1

生石決明30g（先煎）煎服法：將上藥水煎濃縮至100ml，然后將宮牛黃丸溶化兌入湯藥，混勻，鼻管注入。一日2劑，分4次服用。值班醫(yī)師：XXX.

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...二、日常病程記錄書寫格式及要求1．日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常、續(xù)性記錄。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員書寫也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但帶教醫(yī)師應及時閱改并簽名。．書寫日常病程記錄時，首先標明日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。．病程時間要求，病情危重患者至少一天記錄2次病程，病情變化隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘病重患者，每天至少記錄1次病程病情穩(wěn)定的患者，至少記錄病程。對病情穩(wěn)定的長期住院的慢性病患者，至少5天記錄1次病程。4．日常病程記錄要求及時準確、細，文清晰簡練，重點突出。內(nèi)容包括日（監(jiān)護病房應注明時、命體、病情進、床診斷治療決策。若病情有新變化時應隨時加以記載。時應注意記錄中醫(yī)診治內(nèi)容，匯集四診資，運用中醫(yī)辨證思維方法，住院期間的病情癥舌脈象證方藥）化作出分（更改的依）體現(xiàn)、法、藥的一致性。病程記錄一律按時間、內(nèi)容、簽名順序書寫．輔助檢查均應在病程中記載并加以分析。．有用藥及更改醫(yī)囑應在病程中詳細記載，囑更改及理由，新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥則要求有理有據(jù)。．所采取的診療措施及效果。注意詳細記錄診療操作的情況腰穿骨穿、胸穿等）。．會診病例應在病程中記錄會診的原、時間，邀請科室會診意見以及處理與結果，同時另頁填寫會診記錄單．危重癥病人搶救記錄中需詳細記錄搶救經(jīng)，錄搶救醫(yī)師的姓名職.

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...稱及治療意。因搶救危重癥患者未能及時書寫病程記錄的，在搶救結束后6小時內(nèi)如實補充書寫并加以注。同時根據(jù)搶救的級別開出相應的臨時醫(yī)囑，分大、中、小搶救。．患者入院后及手術后須連續(xù)記錄3天病程，并術后3天內(nèi)要有術者或上級醫(yī)師查房記錄。．對于未被確定的診斷、治療效果不明、急危重病例，必須有科主任或主（主）師查房記，或由科主任或主任（主）師主持的疑難（危重）病歷討論記錄。12．上級醫(yī)師查房應根據(jù)不同患者的病情進行重點分，不能寫“意目前治療及診”代替查房意。查房應體現(xiàn)教學意，副高職稱以上醫(yī)師查房應有本專業(yè)院內(nèi)外新進展介紹。級醫(yī)師查房記錄中，應詳細記錄上級醫(yī)師的姓名及職稱，并列有標題，由記錄者簽名，并有上級醫(yī)師簽名確認。13術前一天應有術（第一助）記訪視病人的病，括查看患者的一般情況和精神狀態(tài)，認病變部、術方式和術、術中的注意事項及患者同意手術的記錄等。．麻醉醫(yī)師在患者術前須有麻醉訪視記錄麻醉訪視記錄和麻醉知情同意書必須在手術前完成。麻醉醫(yī)師術中進行訪視并須記錄。．新開展的手術及大型手術在病歷中必須有科主任或授權上級醫(yī)師的簽名確認后，方可實施。．死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄如患者家屬放棄搶救應將臨終治療情、患者家屬的意見及在場的上級醫(yī)師的意見詳細記錄，要求患者家屬簽字確認。．須向死者家屬告知并簽署尸檢同意書如家屬拒絕簽，師應在病程記錄中如實記錄。．患者出院前一天，應有上級醫(yī)師同意其出院的病程記錄。．各種診療性操必須在操作當天的病程記錄中詳細記錄操作.

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...前的準、作目、作過、結果及患者的一般情況、術后注意，括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腎臟活檢及各類插管等操作。20殊檢特殊治療及有創(chuàng)操，當由患者本人簽署知情同意。如患者不具有完全正常行為能力時，應有其法定代理人簽字患者因病無法簽字或因實施保護性醫(yī)療措施，宜向患者說明情況的，應當由其委托的近親屬簽沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關系人簽；若被搶救患者在其法定代理人、近親屬或關系人均無法簽字的情況下，由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。．臨床藥師查房記錄。．。三、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。上級醫(yī)師查房的記錄必須及時、準確、客觀地反映查房醫(yī)師意見查房記錄要求：．查房記錄格式：查房日期上級醫(yī)師姓名專業(yè)技術職務。起一行書寫查房分析內(nèi)容。記錄醫(yī)師簽名查房醫(yī)師閱改并簽名。．主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院4小時內(nèi)完成；主任（副主任）醫(yī)師或科主任首次查房記錄應當于患者入院7天內(nèi)完成。危重病患者入院當天，必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄。病重者入院后，24小時內(nèi)須有上級醫(yī)師的查房記錄。節(jié)假日期間也必須有上級醫(yī)師查房。3．查房內(nèi)容要求補充病史和體征斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計.

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...劃對患者病、證、診、鑒別診、前治療措施療效的分析及下一步診療意見等。（1）上級醫(yī)師查房要有針對性應在中醫(yī)理論指導下注重理法方藥的一致優(yōu)化治療方，理應用中藥及非藥物療法據(jù)病、證候的變，指導下級醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，癥辨證論，重視科研成果的臨床應用，并介紹相關經(jīng)典著作論述和學術進展（2）普通病例：對于診斷明確、病情平穩(wěn)治療有效的病例，上級醫(yī)師查房重點是檢查下級醫(yī)師中醫(yī)理法方藥的一致性指導下級醫(yī)師優(yōu)化治療方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，提高臨床療效未明確診斷病例：應由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房。重點是進行鑒別診斷分析，明確診斷或提出診斷意見及進一步的診療方案疑難（危重）或治療效果不顯著病例：重點是解決搶救治療中的疑難問題，結合文獻及臨床經(jīng)驗，提出新的治療思路和方案四、教學查房內(nèi)容．查房與專題講座相結合：針對疾病流行病學、病理機制、診斷手段、治療方法、預后等進行專題講解。．查房與學術報告相結合：結合國內(nèi)（外學術報告、醫(yī)學期刊，將先進的醫(yī)療、科