內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：高血壓Hypertension

高血壓Hypertension原發(fā)性高血壓

（primaryhypertension)

原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的“心血管綜合征”。流行病學(xué)全球總體情況：

國家地區(qū)差異：工業(yè)化國家＞發(fā)展中國家種族差異：美國黑人＞白人年齡差異：老年人最為常見

我國的情況：

“三高”“三低”明顯地區(qū)差異：北方＞南方沿海＞農(nóng)村民族差異：高原少數(shù)民族患病率高性別差異：不大

2010新指南總結(jié)的中國人群高血壓流行情況高血壓患病率的變化趨勢(shì)我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)目前我國約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5高血壓防治現(xiàn)狀：中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素：高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險(xiǎn)因素我國高血壓流行的兩個(gè)顯著特點(diǎn)：從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異病因遺傳因素：

可能存在主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳

環(huán)境因素：

飲食攝鹽過多所致高血壓主要見于鹽敏感的人群；鉀攝入與血壓呈負(fù)相關(guān)；多數(shù)認(rèn)為低鈣與高血壓發(fā)生有關(guān)；高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝入。精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；噪聲。代謝/其它因素：

體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。

病因血壓直接機(jī)制(自動(dòng)調(diào)節(jié))腎上腺素能機(jī)制

(，)鹽機(jī)制(氯化鈉)體液/激素機(jī)制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素)DirectAdrenergicSaltHumours

血壓升高的主要機(jī)制

DASH原理高血壓發(fā)病機(jī)制1神經(jīng)機(jī)制2腎臟機(jī)制3激素機(jī)制4血管機(jī)制5胰島素抵抗交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者3

高血壓患者存在多種發(fā)病機(jī)制高血壓的危險(xiǎn)因素年齡；男性>55歲，女性>65歲吸煙；血脂異常；早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬，男55歲、女65歲以前發(fā)?。?；肥胖或腹型肥胖高血壓危害：巨大！臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀:非特異

大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。并發(fā)癥

心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）；腦（卒中或TIA）；腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞177μmol/L）;

血管疾病（主動(dòng)脈夾層、外周血管?。?；視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查

高血壓的診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日測(cè)量≥2次

收縮壓（Systolicpressure）≥140mmHg和/或舒張壓（Diastolicpressure)≥90mmHg患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷。排除繼發(fā)性高血壓高血壓的分級(jí)（下表）：其他心血管病危險(xiǎn)因素；靶器官損害情況；并發(fā)癥。

采用（見表1）血壓水平分類-中國高血壓指南2010分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值血壓120－139和/或80－89I級(jí)高血壓140－159和/或90－99II級(jí)高血壓160－179和/或100－109III級(jí)高血壓180和/或110單純收縮期高血壓140和<90

表２高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓１級(jí)２級(jí)３級(jí)

無危險(xiǎn)因素低危中危高危１－２個(gè)危險(xiǎn)因素中危

中危

極高危

3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或糖尿高危高危極高危病，或靶器官損害有并發(fā)癥極高危極高危極高危鑒別診斷：見繼發(fā)性高血壓2013ESC新“指南”

血壓的分級(jí)及高血壓的診斷血壓的分級(jí)(依據(jù)診室血壓)高血壓的切點(diǎn)(依據(jù)診室及診室外血壓)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151類別收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓120-129和/或80-84正常高值130-139和/或85-891級(jí)高血壓140-159和/或90-992級(jí)高血壓160-179和/或100-1093級(jí)高血壓≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90當(dāng)收縮期和舒張期分屬不同等級(jí)時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)單純收縮期高血壓按照收縮壓水平分為1級(jí)，2級(jí)和3級(jí)類別收縮壓(mmHg)

舒張壓(mmHg)診室血壓≥140和/或≥90動(dòng)態(tài)血壓日間(或清醒)≥135和/或≥85夜間(或睡眠)≥120和/或≥7024小時(shí)≥130和/或≥80家庭血壓≥135和/或≥85原發(fā)性高血壓治療

降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。降壓治療的益處來自于血壓的降低SBP每降低2-5mmHg:

Stroke的死亡降低6-14%；

CHD的死亡降低4-9%；總死亡率降低3-7%。2010年中國高血壓指南

－降壓治療的血壓目標(biāo)1.一般高血壓：<140/<90mmHg2.糖尿病、腎臟疾病、病情穩(wěn)定的冠心病患者：<130/<80mmHg3.65歲以上的老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下。非藥物治療措施減輕體重，BMI≤24。肥胖者體重減輕10kg收縮壓可下降5~20mmHg采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日<6克，收縮壓可下降2~8mmHg減少脂肪 占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量<20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙降壓藥物應(yīng)用的基本原則

小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。利尿劑beta受體阻滯劑CCBACEIARB

降壓藥物（5類一線藥物）一線降壓藥物利尿劑

b-阻滯劑 鈣拮抗劑

ACE抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑固定劑量復(fù)方降壓制劑利尿劑作用機(jī)制：使細(xì)胞外液容量減低、心排血量降低，并通過利鈉作用使血壓下降。常用藥物：噻嗪類氫氯噻嗪12.5-25mg,1-2次/日袢利尿劑速尿20-40mg,1-2次/日保鉀類氨體舒通20mg,2次/日氨苯蝶啶50mg,1-2次/日吲達(dá)帕胺2.5-5mg,1次/日b-受體阻滯劑作用機(jī)制：尚未完全明了。可能機(jī)制為b-受體阻滯后心排血量降低、抑制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓降低。常用藥物：普萘洛爾（心得安）10-20mg,2-3次/日

美托洛爾（美多心安）25-50mg,2次/日

阿替洛爾（氨酰心安）50-100mg,1次/日倍他洛爾（倍他心安）10-20mg,1次/日比索洛爾5-10mg,1次/日卡維地洛12.5-25mg,1次/日拉貝洛爾（柳胺芐心安）100mg,2-3次/日

鈣通道阻滯劑作用機(jī)制：阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，從而使血管平滑肌松馳、心肌收縮力降低，使血壓下降。常用藥物：維拉帕米40-80mg,2-3次/日地爾硫唑30mg,3次/日二氫吡啶類硝苯地平5-20mg,3次/日硝苯地平控釋片30-60mg,1次/日尼卡地平40mg,2次/日尼群地平10mg,2次/日非洛地平2.5-10mg,1次/日氨氯地平5-10mg,1次/日拉西地平4-6mg,1次/日ACE抑制劑作用機(jī)理：ACE抑制劑通過抑制AngⅡ的生成使血管擴(kuò)張，外周阻力減低，血壓下降；抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留使血壓下降；也通過間接的腎上腺素能抑制，使緩激肽和前列腺素的增加使血管擴(kuò)張。常用藥物：卡托普利12.5-50mg,2-3次/日依那普利5-10mg,2次/日苯拉普利10-20mg,1次/日培哚普利4-8mg,1次/日福辛普利10-40mg,1次/日雷米普利1.25-10mg,1次/日賴諾普利10-20mg,1次/日血管緊張素II受體阻滯劑作用機(jī)制：通過對(duì)血管緊張素II受體的阻滯，可較ACE

抑制劑更充分有效地阻斷血管緊張素對(duì)血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用。常用藥物：氯沙坦50-100mg,1次/日纈沙坦80mg,1次/日厄貝沙坦150mg,1次/日替米沙坦80mg1次/日

高血壓聯(lián)合治療的益處

干預(yù)多種機(jī)制個(gè)體遺傳差異

增加療效

改善依從性降低劑量

為什么要聯(lián)合治療？減少副作用2013ESC新指南對(duì)于優(yōu)選聯(lián)合方案的推薦噻嗪類利尿劑ARB類β受體阻滯劑其他抗高血壓藥ACEI類鈣通道阻滯劑類綠色實(shí)線為優(yōu)先推薦:A+C,A+D,C+D綠色虛線為有用方案:D+B白色虛線理論上可聯(lián)合但缺少研究證實(shí)紅色實(shí)線為禁忌推薦：

A+A不推薦聯(lián)合使用(IIIA)EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512010中國指南優(yōu)先推薦的降壓藥物聯(lián)用方案：①二氫吡啶CCB和ACEI；②二氫吡啶CCB和ARB；③ACEI和小劑量噻嗪類利尿劑；④ARB和小劑量噻嗪類利尿劑；⑤二氫吡啶CCB和小劑量噻嗪類利尿劑；⑥二氫吡啶CCB和小劑量β受體阻滯劑。3種降壓藥物聯(lián)用除非有禁忌證，否則必須包含利尿劑；血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；搞好醫(yī)患溝通，鼓勵(lì)患者自我監(jiān)測(cè)血壓。

有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

腦血管病可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑；單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。

冠心病和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。選用長效制劑，減少血壓波動(dòng)。降壓的個(gè)體化

心力衰竭合并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和β受體阻滯劑，并從小劑量開始；有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI或ARB、利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

慢性腎功衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平；ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。

糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用；ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇；ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖的控制。頑固性高血壓的治療

概念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。

血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。繼發(fā)性高血壓：腎動(dòng)脈狹窄、原醛、甲減治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對(duì)某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加和依從性差藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙。。。。。。血壓“頑固”的原因高血壓急癥

概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。

治療原則：迅速降低血壓控制性降壓：24小時(shí)內(nèi)血壓降低20－25％，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。避免使用的藥物：利血平、強(qiáng)力利尿劑。高血壓急癥的降壓

高血壓急癥的降壓藥物選擇與應(yīng)用硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。即可起效，停藥作用迅速消失。不良反應(yīng)輕微。硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈與大動(dòng)脈。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。地爾硫卓拉貝洛爾

幾種常見高血壓急癥的處理原則腦出血：僅當(dāng)血壓極度升高（＞200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100mmHg。腦梗死：一般不做降壓處理。急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服β受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓＜100mmHg。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。繼發(fā)性高血壓

（secondaryhypertension)

繼發(fā)性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。腎實(shí)質(zhì)性高血壓

病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。

診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。

治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。腎血管性高血壓

是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。

病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。

發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。

診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本??；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。腎動(dòng)脈狹窄的治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。原發(fā)性醛固酮增多癥

病