周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)

周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)第1頁(yè)/共82頁(yè)神經(jīng)是由腦和脊髓發(fā)出的。由腦發(fā)出的神經(jīng)叫腦神經(jīng)；由脊髓發(fā)出的神經(jīng)叫脊神經(jīng)。腦神經(jīng)共12對(duì)，主要分布在頭部的感覺(jué)器官、皮膚和肌肉等處。脊神經(jīng)共31對(duì)，分布在軀干、四肢的皮膚和肌肉里。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)組成了人的神經(jīng)系統(tǒng)，在它的控制下，人才能完成種種生理活動(dòng)。如我們想抬手臂，神經(jīng)系統(tǒng)就發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)，支配手臂肌肉收縮或舒張，完成抬臂動(dòng)作?，F(xiàn)在就讓我們來(lái)完成一個(gè)動(dòng)作：讓我們的心臟暫時(shí)停一下，或者讓我們的胃腸暫時(shí)休息一會(huì)兒。第2頁(yè)/共82頁(yè)自主神經(jīng)系統(tǒng)

外周傳出神經(jīng)系統(tǒng)的一部分，能調(diào)節(jié)內(nèi)臟和血管平滑肌、心肌和腺體的活動(dòng)。又稱植物性神經(jīng)系統(tǒng)、不隨意神經(jīng)系統(tǒng)。由于內(nèi)臟反射通常是不能隨意控制，故名自主神經(jīng)系統(tǒng)。自主神經(jīng)系統(tǒng)可分為交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)兩部分。人們很早就注意到：情緒緊張、疼痛或損傷等情況有特別明顯的自主性反應(yīng)。

哺乳綱動(dòng)物的自主神經(jīng)系統(tǒng)包括從胸、腰部脊髓側(cè)柱發(fā)出的交感神經(jīng)和從腦干、骶部脊髓發(fā)出的副交感神經(jīng)。自主神經(jīng)從腦、脊髓發(fā)出后，必先在自主神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，然后到達(dá)效應(yīng)器。由腦、脊髓發(fā)出到達(dá)自主神經(jīng)節(jié)的纖維叫做節(jié)前纖維。第3頁(yè)/共82頁(yè)自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能特點(diǎn)主要有：①交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的頡頏作用。交感、副交感對(duì)接受雙重神經(jīng)支配的器官的作用，一般是相互頡頏的。例如交感神經(jīng)使心搏加速，胃腸運(yùn)動(dòng)變慢；副交感神經(jīng)使心搏變慢，胃腸運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)。但這種頡頏作用是相輔相成的。此外交感神經(jīng)興奮時(shí)常伴有腎上腺髓質(zhì)的分泌，因此稱交感腎上腺系統(tǒng)。迷走神經(jīng)興奮時(shí)常伴有胰島的分泌，所以又稱迷走-胰島系統(tǒng)。從能量代謝的角度看，交感神經(jīng)的功能可促進(jìn)能量消耗，而副交感神經(jīng)的功能則加強(qiáng)能量?jī)?chǔ)存，這兩者也是相輔相成的。因?yàn)橄暮蟾阌趦?chǔ)存，而儲(chǔ)存正是為了以后的消耗。

第4頁(yè)/共82頁(yè)②緊張性效應(yīng)。在安靜狀態(tài)下，自主神經(jīng)纖維經(jīng)常有低頻的傳出沖動(dòng)傳到效應(yīng)器，起著輕微的經(jīng)常刺激作用，稱緊張性效應(yīng)。例如切斷支配心臟的迷走或交感神經(jīng)，可分別使心搏加快或減慢，這說(shuō)明未切斷前迷走神經(jīng)使心搏減慢，交感神經(jīng)使心搏加速。但兩個(gè)比較，則因動(dòng)物種屬而異，如家兔，交感效應(yīng)較強(qiáng)；馬則迷走效應(yīng)較強(qiáng)。③交感-腎上腺活動(dòng)與應(yīng)急反應(yīng)。當(dāng)動(dòng)物遇到各種緊急情況，如劇烈運(yùn)動(dòng)、失血、酷寒時(shí)，機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列交感-腎上腺系統(tǒng)活動(dòng)廣泛加強(qiáng)的現(xiàn)象叫應(yīng)急反應(yīng)（應(yīng)激反應(yīng)）。美國(guó)生理學(xué)家W.B.坎農(nóng)根據(jù)這種反應(yīng)提出了應(yīng)急學(xué)說(shuō)。這些反應(yīng)包括：心搏加速，皮膚及內(nèi)臟血管的廣泛收縮，支氣管擴(kuò)張、肝糖原分解加速等，其生理意義在于動(dòng)員機(jī)體各種潛在力量以適應(yīng)環(huán)境的劇變。如果切除動(dòng)物的交感神經(jīng)鏈，則動(dòng)物應(yīng)付緊急情況的能力就大為減弱.第5頁(yè)/共82頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)的組成第6頁(yè)/共82頁(yè)

周圍神經(jīng)損傷的臨床與康復(fù)

神經(jīng)損傷后病人求治通常是在外科早期臨床處理后轉(zhuǎn)入康復(fù)科早期的診斷和神經(jīng)修復(fù)的治療在臨床完成我們康復(fù)醫(yī)學(xué)主要是針對(duì)于功能障礙展開治療為了全面準(zhǔn)確對(duì)神經(jīng)損傷后的康復(fù)效果做出客觀的評(píng)估我們必須詳細(xì)了解神經(jīng)損傷的病因和損傷的程度周圍神經(jīng)1.flv

周圍神經(jīng)2.flv第7頁(yè)/共82頁(yè)神經(jīng)纖維—神經(jīng)小束—神經(jīng)束—神經(jīng)干神經(jīng)系統(tǒng)血液供應(yīng)較豐富，對(duì)缺血耐受力比肌肉強(qiáng)，故在缺血痙攣時(shí)比肌肉損傷程度輕。第8頁(yè)/共82頁(yè)周圍神經(jīng)損傷的病理過(guò)程周圍神經(jīng)斷裂后即失去傳導(dǎo)沖動(dòng)的功能。一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損傷后不能再生，而神經(jīng)纖維在一定條件下是可以再生的。周圍神經(jīng)被切斷后遠(yuǎn)段的神經(jīng)軸突即壞死，不能傳導(dǎo)沖動(dòng)，數(shù)日內(nèi)完全破碎消失。髓鞘的破壞較慢，逐漸變?yōu)橹绢w粒后消失。切斷處的神經(jīng)鞘膜與施萬(wàn)細(xì)胞均可增生。而近段神經(jīng)軸突則只有小段壞死，神經(jīng)鞘膜亦增生。周圍神經(jīng)斷裂7～10天后，近段神經(jīng)軸突開始以每日長(zhǎng)1～2mm的速度向遠(yuǎn)側(cè)生長(zhǎng)。如神經(jīng)斷端距離太遠(yuǎn)，近段軸突不能進(jìn)入遠(yuǎn)段神經(jīng)鞘，則在斷端形成假性神經(jīng)瘤。第9頁(yè)/共82頁(yè)周圍神經(jīng)損傷后，支配的肌肉即刻癱瘓，肌細(xì)胞逐漸萎縮。細(xì)胞間纖維細(xì)胞增生，運(yùn)動(dòng)終板變形，以致消失，故早期修復(fù)神經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有利。周圍神經(jīng)損傷后，其感覺(jué)神經(jīng)分布區(qū)的各種感覺(jué)均喪失，還可出現(xiàn)肌營(yíng)養(yǎng)不良性退變。如能及時(shí)吻合斷離的神經(jīng)，可獲良效，但一般不能完全恢復(fù)其功能?；旌仙窠?jīng)吻合較單純運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)神經(jīng)吻合為差。如神經(jīng)缺損可行神經(jīng)移植，但效果遠(yuǎn)不如對(duì)端吻合好。如神經(jīng)周圍瘢痕組織多或傷口有感染，神經(jīng)暴露其中，將影響神經(jīng)的再生和恢復(fù)。吻合神經(jīng)時(shí)，必須切除兩斷端的瘢痕，直至正常神經(jīng)組織切面，吻合后才能取得較好效果。第10頁(yè)/共82頁(yè)損傷原因及分類（一）周圍神經(jīng)損傷原因周圍神經(jīng)損傷的原因可分為：

1.牽拉損傷。如產(chǎn)傷等引起的臂叢損傷。

2.切割傷。如刀割傷、電鋸傷、玻璃割傷等。

3.壓迫性損傷。如骨折脫位等造成的神經(jīng)受壓。

4.火器傷。如槍彈傷和彈片傷。

5.缺血性損傷。肢體缺血攣縮，神經(jīng)亦受損。

6.電燒傷及放射性燒傷。

7.藥物注射性損傷及其他醫(yī)源性損傷。

第11頁(yè)/共82頁(yè)（二）周圍神經(jīng)傷的分類

1943年Seddon提出將神經(jīng)損傷分為三種類型。

1.神經(jīng)斷裂神經(jīng)完全斷裂，臨床表現(xiàn)為完全損傷，處理上需手術(shù)吻合。

2.神經(jīng)軸突斷裂神經(jīng)軸突完全斷裂，但鞘膜完整，有變性改變，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)完全損傷。多因神經(jīng)受輕度牽拉傷所致，多不需手術(shù)處理，再生軸突可長(zhǎng)向損傷的遠(yuǎn)側(cè)段。但臨床上常見的牽拉傷往往為神經(jīng)完全或部分拉斷，如產(chǎn)傷或外傷，恢復(fù)較差。

3.神經(jīng)失用神經(jīng)軸突和鞘膜完整，顯微鏡下改變不明顯，電反應(yīng)正常，神經(jīng)功能傳導(dǎo)障礙，有感覺(jué)減退，肌肉癱瘓，但營(yíng)養(yǎng)正常。多因神經(jīng)受壓或挫傷引起，大多可以恢復(fù)；但如壓迫不解除則不能恢復(fù)。如骨折壓迫神經(jīng)，需復(fù)位或手術(shù)解除神經(jīng)壓迫。4.神經(jīng)刺激。

1968年Sunderland根據(jù)神經(jīng)損傷的不同程度將其分為五度。第12頁(yè)/共82頁(yè)2、Sunderland分類(1968)(1)第一度損傷暫時(shí)性神經(jīng)傳導(dǎo)功能中斷，神經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，神經(jīng)損傷的遠(yuǎn)段不出現(xiàn)Wallerian變性，其功能可于3~4周內(nèi)很快地獲得完全恢復(fù)。(2)第二度損傷軸突中斷，但周圍的結(jié)構(gòu)保持完整，損傷軸突遠(yuǎn)段出現(xiàn)wallerian變性，不損傷神經(jīng)內(nèi)膜管的完整性。出現(xiàn)神經(jīng)暫時(shí)性傳導(dǎo)功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)肌麻痹、萎縮?？勺孕谢謴?fù)，預(yù)后良好，軸突每日以1~2mm的再生速度向遠(yuǎn)瑞生長(zhǎng)。第13頁(yè)/共82頁(yè)(3)第三度損傷軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維遠(yuǎn)段發(fā)生Wallerian變性，神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷、不完整；神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持完整?？勺孕谢謴?fù)，但神經(jīng)纖維數(shù)量有所減少，導(dǎo)致功能上并不能完全恢復(fù)。第14頁(yè)/共82頁(yè)(4)第四度損傷神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或發(fā)生廣泛斷裂，神經(jīng)外膜亦受到破壞，但神經(jīng)干的連續(xù)性保持完整。損傷神經(jīng)遠(yuǎn)段仍發(fā)生Wallerian變性。再生軸突受阻，或走上“迷路”。只有很少的軸突能到達(dá)神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。需要進(jìn)行手術(shù)，切除瘢痕段神經(jīng)，進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。(5)第五度損傷整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂，斷裂兩端完全分離，或僅以細(xì)小的纖維化組織形成瘢痕索條相連。支配的運(yùn)動(dòng)肌、感覺(jué)神經(jīng)和交感神經(jīng)功能喪失。需通過(guò)手術(shù)修復(fù)。第15頁(yè)/共82頁(yè)神經(jīng)損傷的變性與再生

周圍神經(jīng)斷裂后即失去推動(dòng)傳導(dǎo)沖動(dòng)的作用。一般認(rèn)為神經(jīng)細(xì)胞損壞后不能再生，而神經(jīng)纖維在一定條件下是可以再生的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的神經(jīng)纖維，不能再生。周圍神經(jīng)切斷后遠(yuǎn)段神經(jīng)的改變：神經(jīng)軸突與細(xì)胞體離斷后即發(fā)生壞死，不能再傳導(dǎo)沖動(dòng)，數(shù)日內(nèi)完全破碎消失。髓鞘的破壞較慢，逐漸變?yōu)橹绢w粒后消失。神經(jīng)切斷處的神經(jīng)鞘膜及雪旺氏Schwann細(xì)胞均增生，Schwann細(xì)胞鞘突出，以接近近段神經(jīng)。近段神經(jīng)的改變：神經(jīng)切斷后，近側(cè)段神經(jīng)軸突只有小段發(fā)生壞死，其變性改變不超過(guò)一個(gè)朗飛氏（Ranvier）節(jié)，神經(jīng)鞘膜也增生。

第16頁(yè)/共82頁(yè)周圍神經(jīng)切斷后，發(fā)生神經(jīng)軸突壞死、髓鞘分解消失和神經(jīng)鞘膜增生等一系列改變，稱為瓦勒氏（Wallerian）變性。神經(jīng)斷裂7～10日后，近段神經(jīng)軸突開始向遠(yuǎn)側(cè)生長(zhǎng)；如行吻合，以后每天長(zhǎng)1～2mm，即使能長(zhǎng)至末梢器官，其功能恢復(fù)也需要一段時(shí)間。如神經(jīng)斷端有距離，近段軸突不能進(jìn)入遠(yuǎn)段神經(jīng)鞘，逐與瘢痕組織混雜生長(zhǎng)，成為一團(tuán)，則稱為假性神經(jīng)瘤。周圍神經(jīng)損傷后，所支配的肌肉立刻癱瘓，肌肉細(xì)胞逐漸萎縮，細(xì)胞間纖維組織增生，運(yùn)動(dòng)終板變形，以致消失.故早期修復(fù)神經(jīng)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有利。周圍神經(jīng)的再生.flv第17頁(yè)/共82頁(yè)周圍神經(jīng)損傷臨床檢查

1.傷部檢查檢查有無(wú)傷口，如有傷口，應(yīng)檢查其范圍和深度、軟組織損傷情況以及有無(wú)感染。查明槍彈傷或彈片傷的徑路，有無(wú)血管傷、骨折或脫臼等。如傷口已愈合，觀察瘢痕情況和有無(wú)動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成等。

2.肢體姿勢(shì)觀察肢體有無(wú)畸形。橈神經(jīng)傷有腕下垂；尺神經(jīng)傷有爪狀手，即第4、5指的掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，指間關(guān)節(jié)屈曲；正中神經(jīng)傷有猿手；腓總神經(jīng)傷有足下垂等。如時(shí)間過(guò)久，因?qū)辜∪馐テ胶?，可發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮等改變。

第18頁(yè)/共82頁(yè)3.運(yùn)動(dòng)功能的檢查根據(jù)肌肉癱瘓情況判斷神經(jīng)損傷及其程度，用六級(jí)法區(qū)分肌力。

0級(jí)——無(wú)肌肉收縮；

1級(jí)——肌肉稍有收縮；

2級(jí)——不對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度

3級(jí)——對(duì)抗地心引力方向，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度，但不能加任何阻力；

4級(jí)——對(duì)抗地心引力方向并加一定阻力，能達(dá)到關(guān)節(jié)完全動(dòng)度；

5級(jí)——正常。周圍神經(jīng)損傷引起肌肉軟癱，失去張力，有進(jìn)行性肌肉萎縮。依神經(jīng)損傷程度不同，肌力有上述區(qū)別，在神經(jīng)恢復(fù)過(guò)程中，肌萎縮逐漸消失，如堅(jiān)持鍛煉可有不斷進(jìn)步。第19頁(yè)/共82頁(yè)

4.感覺(jué)功能的檢查檢查痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫覺(jué)、兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)及其改變范圍，判斷神經(jīng)損傷程度。一般檢查痛覺(jué)及觸覺(jué)即可。注意感覺(jué)供給區(qū)為單一神經(jīng)或其它神經(jīng)供給重疊，可與健側(cè)皮膚比較。實(shí)物感與淺觸覺(jué)為精細(xì)感覺(jué)，痛覺(jué)與深觸覺(jué)為粗感覺(jué)。神經(jīng)修復(fù)后，粗感覺(jué)恢復(fù)較早較好。

感覺(jué)功能障礙亦可用六級(jí)法區(qū)別其程度：

0級(jí)——完全無(wú)感覺(jué)；

1級(jí)——深痛覺(jué)存在；

2級(jí)——有痛覺(jué)及部分觸覺(jué)；

3級(jí)——痛覺(jué)和觸覺(jué)完全；

4級(jí)——痛、觸覺(jué)完全，且有兩點(diǎn)區(qū)別覺(jué)，惟距離較大；

5級(jí)——感覺(jué)完全正常。

第20頁(yè)/共82頁(yè)5.營(yíng)養(yǎng)改變神經(jīng)損傷后，支配區(qū)的皮膚發(fā)冷、無(wú)汗、光滑、萎縮。坐骨神經(jīng)傷常發(fā)生足底壓瘡，足部?jī)鰝o(wú)汗或少汗區(qū)一般符合感覺(jué)消失范圍。可作出汗試驗(yàn)，常用的方法有（1）碘—淀粉試驗(yàn)：在手指掌側(cè)涂2%碘溶液，干后涂抹一層淀粉，然后用燈烤，或飲熱水后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)使病人出汗，出汗后變?yōu)樗{(lán)色

第21頁(yè)/共82頁(yè)6.反射根據(jù)肌肉癱瘓情況，腱反射消失或減退7.神經(jīng)近側(cè)斷端有假性神經(jīng)瘤，常有劇烈疼痛和觸痛，觸痛放散至該神經(jīng)支配區(qū)。

8.神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征）當(dāng)神經(jīng)損傷后或損傷神經(jīng)修復(fù)后，在損傷平面或神經(jīng)生長(zhǎng)所達(dá)到的部位，輕叩神經(jīng)，即發(fā)生該神經(jīng)分布區(qū)放射性麻痛，稱Tinel征陽(yáng)性。

第22頁(yè)/共82頁(yè)周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)

周圍神經(jīng)損傷后，臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙，同時(shí)可有肢體營(yíng)養(yǎng)障礙和植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等表現(xiàn)。

1.運(yùn)動(dòng)障礙弛緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活動(dòng)能力障礙，如臂叢神經(jīng)損傷者，由于上肢運(yùn)動(dòng)障礙可不同程度地影響進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、家務(wù)活動(dòng)以及寫字等手精細(xì)動(dòng)作，坐骨神經(jīng)損傷者可出現(xiàn)異常步態(tài)或行走困難。第23頁(yè)/共82頁(yè)2.感覺(jué)障礙包括主觀感覺(jué)障礙和客觀感覺(jué)障礙。一般情況下，病人的主觀感覺(jué)障礙比客觀感覺(jué)障礙多而且明顯，在神經(jīng)恢復(fù)過(guò)程中，病人感到的灼痛、感覺(jué)過(guò)敏往往難以忍受。（1）主觀感覺(jué)障礙：是在沒(méi)有任何外界刺激的情況下出現(xiàn)的感覺(jué)障礙，又包括①感覺(jué)異常，如局部麻木、冷熱感、潮濕感、震動(dòng)感，以麻木感多見。②自發(fā)疼痛，是周圍神經(jīng)損傷后最突出的癥狀之一，隨損傷的程度、部位、性質(zhì)的不同，疼痛的性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、程度也千差萬(wàn)別，常見的有刺痛、跳痛、刀割痛、牽拉痛、灼痛、脹痛、觸痛、撕裂痛、酸痛、鈍痛等，同時(shí)伴有一些情感癥狀。③幻痛，周圍神經(jīng)損失伴有肢體缺損或截肢者有時(shí)出現(xiàn)幻肢痛。

第24頁(yè)/共82頁(yè)（2）客觀感覺(jué)障礙：包括①感覺(jué)喪失，深淺感覺(jué)、復(fù)合覺(jué)、實(shí)體覺(jué)喪失。②感覺(jué)減退。③感覺(jué)過(guò)敏，即感覺(jué)閾值降低，小刺激出現(xiàn)強(qiáng)反應(yīng)，以痛覺(jué)過(guò)敏最多見，其次是溫度覺(jué)過(guò)敏。④感覺(jué)過(guò)度，少見。⑤感覺(jué)倒錯(cuò)，如將熱的誤認(rèn)為是冷的。也較少見。第25頁(yè)/共82頁(yè)3.反射障礙反射是神經(jīng)活動(dòng)的基礎(chǔ)，分為淺反射和深反射兩大類。刺激皮膚或粘膜引起的反射是淺反射，而刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感受器而引起的反射是深反射。周圍神經(jīng)損傷后，其所支配區(qū)域的深淺反射均減弱或消失。常見的反射說(shuō)明如表25-2

4.植物神經(jīng)功能障礙有兩方面的表現(xiàn)：①植物神經(jīng)為刺激性損傷時(shí)，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過(guò)度及脫皮等。②有破壞性損傷時(shí)，則表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺、冰涼、干燥無(wú)汗或少汗、菲薄，皮下組織輕度腫脹，指甲（趾甲）粗糙變脆，毛發(fā)脫落，甚至發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性潰瘍。第26頁(yè)/共82頁(yè)反射反應(yīng)神經(jīng)節(jié)段定位角膜反射閉眼瞼三叉神經(jīng)第一支，面神經(jīng)大腦皮層，腦橋咽反射作嘔，軟腭上舉舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)延腦腹壁反射腹壁收縮肋間神經(jīng)T7-12足底反射足趾跖屈坐骨神經(jīng)S1-2肛門反射外括約肌收縮肛尾神經(jīng)S4-5肱二頭肌反射肘關(guān)節(jié)屈曲肌皮神經(jīng)C5-6肱三頭肌反射肘關(guān)節(jié)伸直橈神經(jīng)C6-7膝腱反射膝關(guān)節(jié)伸直股神經(jīng)T2-4跟腱反射足向跖屈坐骨神經(jīng)S1-2第27頁(yè)/共82頁(yè)(三)周圍神經(jīng)損傷的診斷

1、了解傷、病史在急性損傷中，詢問(wèn)患者受傷機(jī)制、出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)癥狀和體征的時(shí)間。腕部切割傷，正中神經(jīng)或尺神經(jīng)損傷臀部刀刺傷，坐骨神經(jīng)損傷第28頁(yè)/共82頁(yè)2、臨床檢查*周圍神經(jīng)支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的檢查是不可缺少的。*神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)：可以判定斷裂神經(jīng)近端所處的位置和測(cè)定神經(jīng)再生的進(jìn)度。*神經(jīng)生理學(xué)檢查肌電圖第29頁(yè)/共82頁(yè)神經(jīng)損傷的治療一、非手術(shù)療法非手術(shù)療法目的是為神經(jīng)和肢體功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的治療措施，傷后和術(shù)后均可采用：

(一)解除骨折端的壓迫肢體骨折引起的神經(jīng)損傷，首先應(yīng)用手法將骨折復(fù)位固定，解除骨折端對(duì)神經(jīng)的壓迫。如神經(jīng)未斷，可望其在1～3個(gè)月后恢復(fù)功能，否則應(yīng)及早手術(shù)探查。有的神經(jīng)嵌入骨折斷端間，如肱骨中下段骨折合并橈神經(jīng)傷，此時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，以免手法復(fù)位時(shí)挫斷神經(jīng)。

(二)防止癱瘓肌肉過(guò)度牽拉可用適當(dāng)夾板將癱瘓肌肉保持在松弛位置。如橈神經(jīng)癱瘓可用懸吊彈簧夾板，足下垂用防下垂支架等。

第30頁(yè)/共82頁(yè)(三)保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度可預(yù)防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓總神經(jīng)損傷足下垂可引起跖屈，尺神經(jīng)癱瘓引起爪狀指等。應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，鍛煉關(guān)節(jié)活動(dòng)度，一日多次。如關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬或攣縮，雖神經(jīng)有所恢復(fù)，肢體功能也不會(huì)滿意尤其是在手部(四)進(jìn)行物理治療可用按摩、電刺激等方法保持肌肉張力，減輕肌肉萎縮，防止肌肉纖維化。

(五)進(jìn)行體育療法鍛煉恢復(fù)中的肌肉，改進(jìn)肢體功能。

(六)保護(hù)傷肢使其免受燙傷、凍傷壓傷及其它損傷。第31頁(yè)/共82頁(yè)二、手術(shù)療法神經(jīng)損傷后修復(fù)的時(shí)機(jī)很重要，原則上愈早愈好，但時(shí)間不是絕對(duì)的因素，晚期修復(fù)也可以取得一定的療效。銳器傷在早期清創(chuàng)時(shí)，即可進(jìn)行一期神經(jīng)吻合術(shù)?；鹌鱾缙谇鍎?chuàng)時(shí)對(duì)神經(jīng)不作一期修復(fù)，待傷口愈合后1～3個(gè)月再次手術(shù)吻合神經(jīng)。神經(jīng)修復(fù)的效果，青年人較老年人好，純感覺(jué)和純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)較混合神經(jīng)為好，近末梢較近中樞為好，早期修復(fù)較晚期修復(fù)好。腕部正中神經(jīng)斷裂術(shù)后10月.flv第32頁(yè)/共82頁(yè)

影響神經(jīng)修復(fù)的因素：

1．神經(jīng)損傷的類型和性質(zhì)

2．神經(jīng)損傷的部位

3．神經(jīng)損傷距修復(fù)時(shí)間的長(zhǎng)短

4．神經(jīng)缺銅的長(zhǎng)度和移植神經(jīng)的來(lái)源

5．神經(jīng)縫合的方法

6．年齡

7．在神經(jīng)恢復(fù)期間及時(shí)和持續(xù)地輔以康復(fù)治療，有利于并發(fā)癥的防治。第33頁(yè)/共82頁(yè)

1運(yùn)動(dòng)功能

2感覺(jué)功能

3自主性神經(jīng)功能

一、康復(fù)評(píng)定

第34頁(yè)/共82頁(yè)(一)特殊畸形觀察

與麻痹肌肉相對(duì)的正常肌肉的牽拉作用，使肢體呈現(xiàn)特有畸形。橈神經(jīng)損傷：垂腕和垂指畸形尺神經(jīng)損傷：爪形指畸形第35頁(yè)/共82頁(yè)(二)運(yùn)動(dòng)評(píng)定

1912年Lorett提出的六級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

0級(jí)：肌肉無(wú)任何收縮

1級(jí)：有肌纖維收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)

2級(jí)：產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，不能抵抗重力

3級(jí)：可抵抗重力，但不能抵抗阻力

4級(jí)：對(duì)抗部分阻力，但肌力較正常差

5級(jí)：正常肌力第36頁(yè)/共82頁(yè)(三)感覺(jué)評(píng)定周圍神經(jīng)損傷后，其分布區(qū)的觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和兩點(diǎn)辨別覺(jué)可完全喪失或減退。在神經(jīng)不全損傷的情況下，神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)(觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)和兩點(diǎn)辨別覺(jué))喪失的程度不同。在神經(jīng)恢復(fù)過(guò)程中上述感覺(jué)恢復(fù)的程度也有所不同。第37頁(yè)/共82頁(yè)1954英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)感覺(jué)神經(jīng)功能評(píng)定：S0：神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)完全喪失S1：深部痛覺(jué)存在S2：有一定的表淺痛覺(jué)和觸覺(jué)S3：淺痛觸覺(jué)存在，但有感覺(jué)過(guò)敏S4：淺痛觸覺(jué)存在S5：除S3外，有兩點(diǎn)辨別覺(jué)(7~11mm)S6：感覺(jué)正常，兩點(diǎn)辨別覺(jué)≤6mm，實(shí)體覺(jué)存在第38頁(yè)/共82頁(yè)感覺(jué)檢查包括：淺感覺(jué)：痛、溫、觸深感覺(jué)：關(guān)節(jié)位置、震動(dòng)、壓痛復(fù)合覺(jué)：數(shù)字識(shí)別、兩點(diǎn)辨別、實(shí)體主觀感覺(jué)異常：異常感覺(jué)、感覺(jué)倒錯(cuò)第39頁(yè)/共82頁(yè)(四)自主性神經(jīng)功能評(píng)定血管舒縮功能、出汗功能和營(yíng)養(yǎng)性功能發(fā)生障礙。開始時(shí)：出現(xiàn)血管擴(kuò)張，汗腺停止分泌，因而皮膚溫度升高、潮紅和干燥。兩周后：血管發(fā)生收縮，皮溫降低，皮膚變得蒼白。營(yíng)養(yǎng)性變化：皮膚變薄、皮紋變淺、光滑發(fā)亮，指甲增厚并出現(xiàn)縱形的嵴、彎曲和變脆，指腹變扁，由于皮脂分泌減少，皮膚干燥、粗糙，有時(shí)皮膚可出題水皰或潰瘍。第40頁(yè)/共82頁(yè)(五)神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)(Tinel征)：神經(jīng)斷裂后，其近側(cè)斷端出現(xiàn)再生的神經(jīng)纖維，開始時(shí)無(wú)髓鞘，如神經(jīng)未經(jīng)修復(fù)，近端已形成假性神經(jīng)瘤，叩擊神經(jīng)近側(cè)斷端，可出現(xiàn)其分布區(qū)放射性疼痛，稱為TineL征陽(yáng)性?？梢耘卸〝嗔焉窠?jīng)近端所處的位置和測(cè)定神經(jīng)再生的進(jìn)度。

(六)周圍神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)定第41頁(yè)/共82頁(yè)四肢主要周圍神經(jīng)功能與評(píng)定

1臂叢神經(jīng)

2坐骨神經(jīng)第42頁(yè)/共82頁(yè)臂叢鎖骨上部分支胸長(zhǎng)神經(jīng)肩胛背神經(jīng)肩胛上神經(jīng)鎖骨下部分支肩胛下神經(jīng)胸前神經(jīng)胸背神經(jīng)腋神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)第43頁(yè)/共82頁(yè)如何判斷損傷在鎖骨上還是鎖骨下胸大肌和背闊肌是否受累

麻痹，表明臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨上的根部或干部

正常，表明臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨下第44頁(yè)/共82頁(yè)從神經(jīng)根發(fā)出到各個(gè)分支的路徑C5前股上干外側(cè)束內(nèi)，外側(cè)部C6后股前股C7中干內(nèi)側(cè)束內(nèi)，外側(cè)部后股C8前股后束內(nèi)，外側(cè)部下干T1后股第45頁(yè)/共82頁(yè)

二、四肢主要周圍神經(jīng)的解剖及評(píng)定要點(diǎn)

(一)臂叢神經(jīng)損傷

1．解剖學(xué)基礎(chǔ)上肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能幾乎全由臂叢神經(jīng)支配臂叢：C5~8及T1組成神經(jīng)根在前斜角肌外側(cè)緣處組成神經(jīng)干：上干：C5~6

中干：C7

下干：C8~T1第46頁(yè)/共82頁(yè)2、臂叢神經(jīng)損傷的原因多見于牽拉傷，如上肢被卷入機(jī)器或傳送帶內(nèi)，若上肢被向上牽拉，可造成下臂叢神經(jīng)損傷。若上肢被水平方向牽拉，可造成全臂叢神經(jīng)損傷。難產(chǎn)時(shí)，用力牽拉嬰兒上肢，暴力使嬰兒頭與肩部分離，造成上臂叢神經(jīng)損傷，稱為產(chǎn)癱。摩托車交通事故，暴力使頭與肩部分離致傷重物從高處落下，砸于肩部造成頭肩分離致傷還見于切割傷、槍彈傷、手術(shù)損傷、藥物損傷及放射性損傷第47頁(yè)/共82頁(yè)3、臂叢神經(jīng)病損的評(píng)定要點(diǎn)*除切割性損傷外，患者上肢有牽拉史；上肢的腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，其中任何兩條以上的神經(jīng)聯(lián)合損傷；或上述任何一條神經(jīng)損傷，同時(shí)合并有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷；均應(yīng)考慮有臂叢神經(jīng)損傷第48頁(yè)/共82頁(yè)*上臂叢神經(jīng)根(C5~6)損傷臨床表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前畸形?？沙霈F(xiàn)翼狀肩胛，肩關(guān)節(jié)不能外展和上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲，但能伸直，屈腕和前臂旋后無(wú)力，手部運(yùn)動(dòng)功能基本正常。上肢伸側(cè)感覺(jué)大部喪失。第49頁(yè)/共82頁(yè)*下臂叢神經(jīng)根(C8~T1)損傷臨床表現(xiàn)：手內(nèi)在肌麻痹，呈扁平手畸形，不能屈腕及屈指，拇指不能屈曲和外展，但肩、肘和腕關(guān)節(jié)活動(dòng)好。上臂內(nèi)側(cè)、前臂和手的尺側(cè)皮膚感覺(jué)缺失。常合并T1交感神經(jīng)損傷而出現(xiàn)Horner綜合征。頸交感神經(jīng)麻痹綜合征1.瞳孔縮小。2.眼瞼下垂及眼裂狹小。3.眼球內(nèi)陷。4.患側(cè)額部無(wú)汗。第50頁(yè)/共82頁(yè)*臂叢神經(jīng)干損傷與上述根部損傷相似，僅上干損傷不合并胸長(zhǎng)神經(jīng)及肩胛背神經(jīng)麻痹。下干損傷不出現(xiàn)Horner綜合征。中干單獨(dú)損傷很少見，一般不影響手運(yùn)動(dòng)功能。第51頁(yè)/共82頁(yè)

全臂叢神經(jīng)損傷除可做聳肩動(dòng)作外，整個(gè)上肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能喪失，腱反射消失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)存在，其余整個(gè)上肢感覺(jué)缺失。臂叢神經(jīng)損傷.flv第52頁(yè)/共82頁(yè)疾病治療（一）一般治療對(duì)常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），損傷部進(jìn)行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進(jìn)行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時(shí)期一般在3個(gè)月左右。第53頁(yè)/共82頁(yè)（二）手術(shù)治療①臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應(yīng)早期探查，手術(shù)修復(fù)。②臂叢神經(jīng)對(duì)撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應(yīng)及早手術(shù)，對(duì)閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個(gè)月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無(wú)明顯恢復(fù)者；呈跳躍式功能恢復(fù)者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復(fù)者；功能恢復(fù)過(guò)程中，中斷3個(gè)月無(wú)任何進(jìn)展者。③產(chǎn)傷者：出生后半年無(wú)明顯功能恢復(fù)者或功能僅部分恢復(fù)，即可進(jìn)行手術(shù)探查。第54頁(yè)/共82頁(yè)*橈神經(jīng)損傷1．解剖學(xué)基礎(chǔ)：C5~8神經(jīng)纖維組成。2．評(píng)定要點(diǎn)橈神經(jīng)損傷后，手呈現(xiàn)典型的垂腕和垂指畸形；腕關(guān)節(jié)不能背伸，食指、中指、無(wú)名指和小指的掌指關(guān)節(jié)不能伸直，拇指不能伸直；手背撓側(cè)皮膚感覺(jué)障礙；橈神經(jīng)深支損傷，只發(fā)生垂指，而無(wú)垂腕畸形。第55頁(yè)/共82頁(yè)第56頁(yè)/共82頁(yè)第57頁(yè)/共82頁(yè)正中神經(jīng)損傷火器傷、玻璃割傷、刀傷及機(jī)器傷較常見，尤以正中神經(jīng)的分枝手部指神經(jīng)傷為多見。肱骨下端骨折和前臂骨折，均可合并正中神經(jīng)傷。缺血性攣縮亦常合并正中神經(jīng)傷。(1)患手握拳時(shí)，中指、無(wú)名指和小指可屈曲，而食指和拇指不能屈曲，且腕關(guān)節(jié)呈現(xiàn)尺偏屈曲的典型畸形。拇指不能做掌側(cè)外展。手橈側(cè)3個(gè)半手指的皮膚感覺(jué)減退，實(shí)體感覺(jué)缺失

第58頁(yè)/共82頁(yè)(2)腕部正中神經(jīng)損傷，拇指不能做掌側(cè)外展，手撓側(cè)3個(gè)半手指的皮膚感覺(jué)減退，實(shí)體感覺(jué)缺失，單一神經(jīng)支配區(qū)的食指末節(jié)淺、深感覺(jué)缺失。第59頁(yè)/共82頁(yè)（3）肘部正中神經(jīng)損傷1.運(yùn)動(dòng)：除上述外，尚有旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、旋前方肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半及拇長(zhǎng)屈肌癱瘓，故拇指食指不能屈曲，握拳時(shí)此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指關(guān)節(jié)能部分屈曲，但指間關(guān)節(jié)仍伸直。2.感覺(jué)與營(yíng)養(yǎng)改變同前。

第60頁(yè)/共82頁(yè)第61頁(yè)/共82頁(yè)*尺神經(jīng)損傷

1．解剖學(xué)基礎(chǔ)：

C8~T1神經(jīng)纖維組成

2．損傷原因上臂肘部、前臂和腕部多為切割傷、刺傷、槍彈傷或肘部骨折造成；靠近肘管處的骨質(zhì)增生、畸形造成的創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎。第62頁(yè)/共82頁(yè)3．評(píng)定要點(diǎn)(1)肘關(guān)節(jié)以上的尺神經(jīng)損傷，無(wú)名指和小指的指深屈肌雖然麻痹仍可做手指末節(jié)屈曲，如將無(wú)名指、小指及其他手指的近側(cè)指關(guān)節(jié)固定于伸直位，發(fā)現(xiàn)其屈曲肌力明顯減弱或消失。(2)當(dāng)手指完全放平時(shí)，手指的外展和內(nèi)收功能喪失(3)無(wú)名指和小指受正常的屈、伸指肌的牽拉，造成掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸、指間關(guān)節(jié)屈曲，呈現(xiàn)典型的爪形指畸形。第63頁(yè)/共82頁(yè)爪形指畸形第64頁(yè)/共82頁(yè)(4)Froment征陽(yáng)性正常情況，姆指與食指指腹相捏時(shí)呈“O”形尺神經(jīng)損傷后，相捏時(shí)出現(xiàn)拇指掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸和指關(guān)節(jié)過(guò)屈的畸形，稱為Froment征(十)。

(5)小指和無(wú)名指尺側(cè)感覺(jué)障礙小指中、末節(jié)單一神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)缺失

(6)肌電圖檢查有助于確定診斷第65頁(yè)/共82頁(yè)第66頁(yè)/共82頁(yè)

坐骨神經(jīng)1骶叢發(fā)出的神經(jīng)全身最粗大的神經(jīng)神經(jīng)走行運(yùn)動(dòng)，感覺(jué)控制第67頁(yè)/共82頁(yè)

坐骨神經(jīng)第68頁(yè)/共82頁(yè)坐骨神經(jīng)為腰髓4、5和骶髓1、2、3神經(jīng)根組成。坐骨神經(jīng)由脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)組成，分別起于腰4、5和骶1－3的前、后股，包圍在一個(gè)結(jié)締組織鞘中。穿梨狀肌下孔至臀部，于臀大肌深面沿大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)下行，股后部在股二頭肌肉與半膜肌之間行走，至蟈窩尖端分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，沿途分支支配股后部的股二頭肌、半腱肌和半膜肌。第69頁(yè)/共82頁(yè)

損傷原因：多由股部或臀部火器傷引起，有時(shí)髖關(guān)節(jié)脫臼和骨盆骨折亦可合并坐骨神經(jīng)損傷。藥物注射性損傷亦不少見。完全斷裂時(shí)膝以下肌肉全癱，但腘繩肌一般影響不大，如為部分損傷則表現(xiàn)為腓總神經(jīng)或脛神經(jīng)的部分癱瘓。常須廣泛游離神經(jīng)并屈膝及過(guò)伸髖關(guān)節(jié)才能縫合。術(shù)后固定于上述位置6～8周。修復(fù)神經(jīng)對(duì)恢復(fù)感覺(jué)及營(yíng)養(yǎng)意義很大，可防治潰瘍。第70頁(yè)/共82頁(yè)

評(píng)定要點(diǎn)：坐骨神經(jīng)損傷后對(duì)下肢功能影響的范圍和程度，取決于神經(jīng)損傷的部位。梨狀肌下緣處損傷，則股后側(cè)肌群，小腿和足部的肌肉全部麻痹，不能屈膝，足和足趾的運(yùn)動(dòng)完全喪失。小腿外側(cè)及足部感覺(jué)缺失。股中、下部損傷，因腘繩肌肌支末完全受損，屈膝功能仍可保存。坐骨神經(jīng).flv第71頁(yè)/共82頁(yè)3．評(píng)定要點(diǎn)(1)腓總神經(jīng)損傷，足內(nèi)翻下垂，不能背屈及外翻(2)患足的足趾屈曲畸形，不能伸直(3)單純腓淺神經(jīng)損傷，內(nèi)翻足畸形，不能外翻(4)單純腓深神經(jīng)損傷，患足下垂、稍外翻、足趾屈曲畸形，不能背屈及內(nèi)翻，足趾不能伸直(5)小腿前外側(cè)和足背感覺(jué)障礙腰間盤突出腓總神經(jīng)卡壓綜合癥.flv第72頁(yè)/共82頁(yè)