流感的規(guī)范化診療ppt

流感診治，刻不容緩流感的規(guī)范化診療

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流感的鑒別與診斷流感的治療流感的危害及疾病負(fù)擔(dān)《流感下的北京中年》帶來的啟示：流感不能扛刷爆朋友圈的《流感下的北京中年》至今還令人記憶猶新。它完整記錄了一個老年人從感染流感到去世的短短29天，過程中充滿了無奈、痛苦、和絕望。一場「小小的」流感，竟以摧枯拉朽般擊敗了一個老人，警醒我們需謹(jǐn)慎對待。1.Johnson.BullHistMed2002;Viboud.JInfectDis2016;Dawood.LancetInfectDis2012;Maugh.Science1979

2.Winquist.MMWRRecommRep1999;CDC2019./flu/pandemic-resources/1968-pandemic.html

3.XofluzaPrescribingInformation2018./drugsatfda_docs/label/2018/210854s000lbl.pdf流感:全球災(zāi)難性疾病412B.C中世紀(jì)1781&183019181933希多克拉底最早記載流感流行記載數(shù)次流感流行流感從亞洲開始橫掃俄羅斯195719681977"亞洲流感""俄羅斯"流感"西班亞流感"導(dǎo)致二千至四千萬人死亡首次分離人類流感病毒"香港"流感2011WHO六級警戒“人類歷史記載的流感世界性大流行”全球每年導(dǎo)致5%～10%的成年人和20%～30%的兒童罹患流感25%-10%20%-30%成人兒童龔慧，等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2021;101(8):560-566我國每年流感相關(guān)ILI超額門急診就診例數(shù)高達(dá)300萬2006-2017年中國七大地理區(qū)域年均流感相關(guān)健康負(fù)擔(dān)流感相關(guān)ILI超額門急診就診例數(shù)除西藏外，其他省份每年流感導(dǎo)致的ILI超額門急診就診例數(shù)為3004947例，華東地區(qū)(967191例)高于其他地區(qū)，華南、華北、華中、西南、東北、西北地區(qū)依次遞減ILI，流感樣病例例數(shù)967191909582341615307364190133144794144268華東華南華北西南東北西北華中龔慧，等.中華醫(yī)學(xué)雜志.2021;101(8):560-566每年嚴(yán)重急性呼吸道感染住院病例數(shù)為234萬2006-2017年中國七大地理區(qū)域年均流感相關(guān)健康負(fù)擔(dān)流感相關(guān)SARI住院例數(shù)南方地區(qū)SARI住院例數(shù)超北方20倍(2244562比101496例)，華南(945965例)、華東地區(qū)(913235例)均高于其他地區(qū)，東北、西北地區(qū)最低例數(shù)LiLetal.LancetPublicHealth.2019Sep;4(9):e473-e481.中國近年：季節(jié)性流感

導(dǎo)致平均每年呼吸超額死亡人數(shù)超8萬超額死亡數(shù)：88100/年占所有呼吸死亡的8.2%≥60歲老人占流感相關(guān)呼吸超額死亡的80%≥60歲老人的流感相關(guān)呼吸超額死亡率高達(dá)38.5/10萬東部(4.2/10萬人)與西部(4.9/10萬人)超額死亡率相當(dāng)2010-2015年，流感相關(guān)的呼吸超額死亡：呼吸超額死亡率/10萬人(95%CI:1.5-1.7)(95%CI:2.4-2.8)(95%CI:2.1-2.5)其中HIN1每10萬人呼吸超額死亡率為1.6，H3N2死亡率為2.6，乙流死亡率為2.3

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流感的鑒別與診斷流感的治療流感的疾病負(fù)擔(dān)流行性感冒診療方案(2020年版)流感是一種具有高度傳染性的急性呼吸系統(tǒng)疾病傳染源流感患者和隱形感染者為主要傳染源從潛伏期末到發(fā)病的急性期都有傳染性傳播途徑主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播接觸被病毒污染的物品也可經(jīng)口腔、鼻腔、眼睛等黏膜氣溶膠易感人群人群普遍易感重癥病例的高危人群年齡＜5歲的兒童年齡≥65歲的老年人伴有基礎(chǔ)疾病肥胖者(BMI＞30)妊娠及圍產(chǎn)期婦女流感病毒根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白不同，分為甲、乙、丙、丁四型；目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亞型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系流行性感冒診療方案(2020年版)流感病毒致病機(jī)制甲、乙型流感病毒通過血凝素(HA)與呼吸道上皮細(xì)胞表面的唾液酸受體結(jié)合啟動感染流感病毒通過細(xì)胞內(nèi)吞作用進(jìn)入宿主細(xì)胞，病毒基因組在細(xì)胞核內(nèi)進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和復(fù)制，復(fù)制出大量新的子代病毒并感染其他細(xì)胞流感病毒感染人體后，可誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致ARDS、休克、腦病及多器官功能不全等多種并發(fā)癥病理變化流感的病理改變流行性感冒診療方案(2020年版)主要表現(xiàn)為呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞化生、固有層黏膜細(xì)胞充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化重癥病例可出現(xiàn)肺炎的改變危重癥者可合并彌漫性肺泡損害合并腦病時出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫、壞死、急性壞死性腦病表現(xiàn)為丘腦為主的對稱性壞死性病變合井心臟損害時出現(xiàn)間質(zhì)出血、淋巴細(xì)胞浸潤、心肌細(xì)胞腫脹和壞死等心肌炎的表現(xiàn)羊群過度啃食青草如同病毒侵襲青草不生長，如同纖毛脫落中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.流行性感冒診療方案(2020版).流感不是感冒，該如何鑒別？鑒別診斷流感和普通感冒尤為重要；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別流感流感病毒陽性強(qiáng)有明顯的季節(jié)性(我國北方為10月-次年3月多發(fā))多高熱(39-40℃)，可伴寒顫3-5天重，頭痛、全身肌肉酸痛，乏力5-10天可并發(fā)肺炎、心肌炎或者腦炎等普通感冒鼻病毒等陰性弱季節(jié)性不明顯不發(fā)熱或輕、中度發(fā)熱，無寒顫1-2天輕或無5-7天少見致病菌流感病原學(xué)檢測傳染性發(fā)病的季節(jié)性發(fā)熱程度發(fā)熱持續(xù)時間全身癥狀病程并發(fā)癥類目對1033例臨床診斷流感病例的研究，進(jìn)行病毒培養(yǎng)、血清學(xué)檢測和PCR三項檢測；其中至少有一項為陽性的患者為791例，占77%流感流行季節(jié)，以流感樣病例作為臨床擬診的準(zhǔn)確率可達(dá)41例(5%)126例(6%)12例(2%)8例(1%)45例(6%)109例(14%)450例(57%)病毒培養(yǎng)多重RT-PCR血清學(xué)流感流行季

流感樣病例(ILI)的臨床診斷準(zhǔn)確率高達(dá)77%ZambonM,etal.ArchInternMed.2001;161(17):2116-22.77%早期診斷要關(guān)注流感樣病例流行性感冒診療方案(2020年版)流感樣病例(influenza-likeillness,ILI)ILI缺乏其他實驗室判斷依據(jù)急性起病(10天內(nèi))發(fā)熱，體溫≥38℃伴有咳嗽或咽痛之一流感可通過臨床特征或病原學(xué)檢查進(jìn)行診斷流行性感冒診療方案(2020年版)有流感臨床表現(xiàn)，具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性：流感病毒核酸檢測陽性流感抗原檢測陽性流感病毒培養(yǎng)分離陽性急性期和恢復(fù)期血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或以上升高測試類別方法靈敏度特異度耗時即時檢測快速分子檢測法核酸擴(kuò)增90-95%90-95%15-30分鐘√快速流感診斷測試抗原檢測50-70%>90%<15分鐘√直接和間接免疫熒光測定檢測抗原檢測>70%>80%1-4小時X分子檢測(包括RT-PCR)核酸擴(kuò)增>90%>90%1-8小時X發(fā)病前7天內(nèi)在無有效個人防護(hù)的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或?qū)儆诹鞲袠硬±奂l(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)且排除其他引起流感樣癥狀的疾病發(fā)熱可達(dá)39-40℃全身癥狀肌肉和身體疼痛、頭痛、寒戰(zhàn)、疲乏呼吸道癥狀咽喉痛和/或咳嗽有流行病學(xué)史有流感臨床表現(xiàn)臨床診斷病例確定診斷病例流感的基本處理流程流感流行季，流感樣病例(發(fā)熱)≥38℃，伴咽痛或咳嗽輕癥病例且無重癥高危因素有重癥高危因素重癥病例危急病例居家隔離：觀察病情變化，中醫(yī)辨證論治，發(fā)病48小時可考慮抗病毒治療年齡≤5歲兒童，年齡≥65歲老年人，慢性病患者，肥胖者(體重指數(shù)>30)，妊娠及圍產(chǎn)期婦女盡早抗病毒治療，中醫(yī)辨證論治，隔離，住院治療，必要時轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房持續(xù)高熱≥3天，伴劇烈咳嗽，咳膿痰，血痰或胸痛，呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺，神志不清，反應(yīng)遲鈍，嗜睡，躁動，驚厥等，義診嘔吐，腹瀉出現(xiàn)脫水表現(xiàn)，合并肺炎，原有疾病明顯加重，伴有器官功能障礙盡早抗病毒治療，中醫(yī)辨證論治，隔離，觀察病情變化，必要時住院治療盡早抗病毒治療，重癥監(jiān)護(hù)病房治療呼吸衰竭，急性壞死性腦病膿毒性休克，多臟其功能不全，出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況流行性感冒診療方案(2020年版)H1N1流感死亡病例的肺組織病理學(xué)2流感最常見的并發(fā)癥是肺炎1.流行性感冒診療方案(2020年版)2.CDC.MMWRMorbMortalWklyRep.2009;58(38):1071-4.3.HarmsPW,etal.AmJClinPathol.2010;134(1):27-35.透明膜纖維化血栓出血在H1N1感染的死亡病例中，組織病理學(xué)檢查結(jié)果表現(xiàn)為壞死性支氣管炎、彌漫性肺泡損傷，肺泡出血和透明膜形成32009-2010年甲流暴發(fā)，發(fā)現(xiàn)77例重癥甲流死亡病例肺部尸檢中22例合并細(xì)菌感染(29%)，特別是肺炎鏈球菌2流感合并肺炎按病原體分為3種情況：原發(fā)性流感病毒性肺炎；繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎；病毒性和細(xì)菌性混合肺炎1急性彌漫性肺泡損傷肺透明膜肺動脈血栓急性出血彌漫型肺泡損傷和纖維化包括腦炎、腦膜炎、急性壞死性腦病(ANE)、脊髓炎、吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barresyndrome)，其中ANE多見于兒童1流感引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷

相對少見但并不罕見，多見于兒童1.流行性感冒診療方案(2020年版)2.SugayaN,etal.PediatrInt.2000;42(2):215-8.入院后2天，1月17日，右圖為腦CT圖像。可見雙側(cè)丘腦出血和外周低密度區(qū)21998-1999年冬季發(fā)生的典型甲型流感腦病，表現(xiàn)為以急性壞死性腦病(ANE)為特征的腦損傷2流感可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累

需警惕流感相關(guān)性腦病1.王雪飛,等.流感相關(guān)性腦病的研究進(jìn)展[J].世界中醫(yī)藥,2015,10(10):1493-1496.2.OkunoH,etal.ClinInfectDis.2018;66(12):1831-1837.3.曾洪武,等.兒童危重癥甲型H1N1流感中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影像學(xué)表現(xiàn)[J].放射學(xué)實踐,2010,25(9):947-950.4.McSwineyP,etal.BMJCaseRep.2014;2014:bcr2014206930.1a)

CT示雙側(cè)丘腦(箭)、內(nèi)囊后肢、豆?fàn)詈?、蒼白球、視輻射及額葉腦白質(zhì)對稱性低密度；1b)T2WI示雙側(cè)丘腦、內(nèi)囊后肢、豆?fàn)詈?、視輻射及額葉白質(zhì)呈高信號?雙側(cè)丘腦腫脹(箭)；1c)

DWI示雙側(cè)丘腦中心呈低信號(長箭)、周邊見環(huán)狀高信號環(huán)繞(短箭)?其余病變區(qū)域呈高信號；1d)

ADC圖示丘腦中心為略高信號?周邊見略低信號；1e)

T2WI示腦橋被蓋(短箭)、右側(cè)小腦中腳(長箭)及左側(cè)小腦半球中內(nèi)見斑片狀高信號；2)

MRI增強(qiáng)掃描?示小腦腦膜明顯強(qiáng)化(箭)IAE的病理學(xué)改變：1)對稱性、多灶性腦損害，以雙側(cè)丘腦受累為特征，基底核、腦干均可受累；2)彌漫性腦皮質(zhì)受累和彌漫性腦水腫3-42010-2015年，日本兒童和成人IAE的平均季節(jié)性發(fā)病率分別為2.83和0.19/100萬人，甲、乙流均可引發(fā)IAE，且兒童驚厥發(fā)生率高于成人2流感相關(guān)性腦病(IAE)，是指急性流感發(fā)病過程中，伴隨中樞神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征，疾病分型為瑞氏綜合征、出血性休克腦病綜合征和急性壞死性腦病等

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流感的鑒別與診斷流感的治療流感的疾病負(fù)擔(dān)1.流行性感冒診療方案(2018年版).中國感染控制雜志.2018;17(2):181-42.中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.流行性感冒診療方案(2020版).流感應(yīng)盡早抗病毒和對癥治療基本原則：對臨床診斷病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療，應(yīng)在48小時內(nèi)進(jìn)行流感抗病毒治療1對癥治療抗病毒治療乙酰氨基酚、布洛芬等，大部分為復(fù)方制劑中樞性鎮(zhèn)咳藥：右美沙芬外周性鎮(zhèn)咳藥：可待因痰液變稀、黏稠度降低而易于咳出，或能加速呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動、改善痰液轉(zhuǎn)運(yùn)功能的藥物解熱鎮(zhèn)痛藥止咳藥祛痰藥發(fā)病48小時內(nèi)，充分評估風(fēng)險和收益，啟用抗病毒藥不必等待病毒檢測結(jié)果，盡快使用抗病毒藥物進(jìn)行治療非重癥且無重癥流感高危因素人群易發(fā)展為重癥流感的高危人群1.Davisetal.VirologyJ20142.Eisfeldetal.NatRevMicrobiol20153.Kawaguchietal.ESWI20174.vonItzstein,NatRevDrugDiscov20074.黎曉龍,等.藥學(xué)學(xué)報藥學(xué)前沿論壇暨中國藥學(xué)會中藥與天然藥物專業(yè)委員會會議抗流感病毒藥物具有不同的作用機(jī)理粘附膜融合釋放mRNA合成病毒RNA復(fù)制核蛋白合成出芽M2離子通道阻滯劑阻斷神經(jīng)氨酸酶活性并阻止從細(xì)胞表面釋放新形成的病毒顆粒阻斷病毒表面的基質(zhì)離子通道蛋白2，阻止病毒RNA遷移入細(xì)胞核病毒RNA聚合酶抑制劑通過抑制病毒核糖核蛋白的PA，PB1和PB2亞基，抑制mRNA的合成血凝素抑制劑抑制早期病毒與宿主細(xì)胞的識別與融合過程，阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞核蛋白抑制劑誘導(dǎo)核蛋白的聚集，拮抗核蛋白的入核及核內(nèi)的聚集，阻斷宿主細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄、復(fù)制，抑制病毒增殖復(fù)制呼吸道上皮細(xì)胞唾液酸酶融合蛋白切割人體呼吸道上皮細(xì)胞表面的唾液酸受體，阻止病毒進(jìn)入呼吸道上皮細(xì)胞神經(jīng)氨酸酶抑制劑當(dāng)前常用抗流感病毒藥物及局限性1.中國國家流感中心，2019年第47周統(tǒng)計數(shù)據(jù)，/cnic/.2.合理應(yīng)用抗流行性感冒病毒藥物治療流行性感冒專家共識(2016年)奧司他韋：清除病毒速度較慢，服用周期長；治療乙型流感數(shù)據(jù)有限帕拉米韋：注射治療，給藥不方便扎那米韋：僅適用于成人及7歲以上青少年，不推薦原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者使用，也不推薦扎那米韋吸入粉劑用霧化器或機(jī)械通氣裝置給藥阿比多爾：作用活性不及奧司他韋；指南無明確推薦；限重癥流感高危人群及重癥患者的抗流感病毒治療金剛烷胺/金剛乙胺：據(jù)2019國家流感中心(CNIC)數(shù)據(jù)，所有甲型H1N1和A(H3N2)亞型流感毒株均對烷胺類藥物耐藥；由于耐藥性，指南現(xiàn)已不推薦使用神經(jīng)酰胺酶(NA)抑制劑利巴韋林：現(xiàn)有的多數(shù)研究顯示利巴韋林治療流感療效不確切；指南無明確推薦血凝素抑制劑M2離子通道阻滯劑合成核苷類藥物國際當(dāng)前針對流感的抗病毒治療藥物1.Davisetal.VirologyJ2014

2.Eisfeldetal.NatRevMicrobiol2015

3.VonItzstein.NatRevDrugDiscov2007病毒RNA聚合酶抑制劑PA亞基：瑪巴洛沙韋、AL-794、ANA-0PB1亞基：Favipiravir、ASN2PB2亞基：Pimodivir、ZSP1273血凝素抑制劑阿比多爾硝唑尼特(抑制血凝素的成熟)M2離子通道阻滯劑金剛烷胺金剛乙胺神經(jīng)氨酸酶(NA)抑制劑奧司他韋帕拉米韋扎那米韋Laninamivir其他新藥-Hnc042唾液酸酶融合蛋白(作用于宿主)DAS181NP核蛋白抑制劑Nucleozin姜黃素(curcumin)萘普生(naproxen)其他藥物干擾素α中藥(蓮花清瘟、金花清感等)病毒RNA聚合酶抑制劑是目前的新型抗病毒治療藥物瑪巴洛沙韋—阻止病毒RNA復(fù)制，宿主細(xì)胞中基本沒有新病毒生成及存留瑪巴洛沙韋靶點前移，直接阻斷病毒RNA復(fù)制基本不產(chǎn)生新病毒，可減少流感傳播1.Kawasakietal.IDWeek2016;2.TamifluSmPC20173.GlaxoSmithKline.RelenzaSmPC2017;奧司他韋—僅在出芽階段阻止病毒釋放，宿主細(xì)胞中仍有大量新病毒生成及存留阻斷病毒RNA復(fù)制奧司他韋僅抑制病毒出芽階段速福達(dá)（瑪巴洛沙韋）基本沒有新病毒生成仍有大量新病毒生成癥狀未改善患者百分比治療開始時間(小時)瑪巴洛沙韋安慰劑奧司他韋瑪巴洛沙韋全面覆蓋甲流、乙流1.NEnglJMed2018;379:913-232.LancetInfectDis2020/10.1016/S1473-3099(20)30004-93.流感監(jiān)測周報2021年第38周/cnic/zyzx/lgzb/202110/t20211001_250098.htm2021年第2周-38周全國流感監(jiān)測報告顯示：乙流占比99%以上3在乙流患者中瑪巴洛沙韋vs奧司他韋改善癥狀顯著縮短26小時vs奧司他韋

縮短27.1HP=0.0