三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則解讀戴曉娜

《三級綜合醫(yī)院評審(pínɡshěn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》

醫(yī)療質(zhì)量管理要點解讀

戴曉娜浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬(fùshǔ)第二醫(yī)院第一頁，共五十八頁。一、標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)分布名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心條目（重點★）第一章堅持醫(yī)院公益性16315第二章醫(yī)院服務(wù)18335第三章患者安全110254第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716527第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15303第六章醫(yī)院管理111606合計66734450第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價(píngjià)指標(biāo)第二頁，共五十八頁。二、評估(pínɡɡū)方法ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)評估結(jié)果(jiēguǒ)表達(dá)第三頁，共五十八頁。檢查(jiǎnchá)方法追蹤檢查法文檔審查(shěnchá)人員訪談暗訪第四頁，共五十八頁。重點(zhòngdiǎn)訪查(fǎnɡchá)方法病歷查閱病人訪談人員訪談現(xiàn)場(xiànchǎng)查看病人評估(優(yōu)先級)與其它部門(ICU)溝通醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練及資格急救藥品及設(shè)備配置訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談訪查方法病歷查閱病人訪談人員訪談全院感控制度康復(fù)評估與計劃全院急救流程全院麻醉制度麻醉科患者安全目標(biāo)質(zhì)量委員會全院高危用藥系統(tǒng)康復(fù)科檢驗科危險值通報檢驗科重點高危藥物管理感染控制醫(yī)囑開立疼痛管理知情同意病人辨識放射防護(hù)院感委員會訪查方法現(xiàn)場查看人員訪談重點處方審核藥物儲存調(diào)劑制劑發(fā)藥流程不良事件分析心導(dǎo)管室重點用藥管理感染控制疼痛管理醫(yī)囑開立危險值報告ICU準(zhǔn)入指征病人交接康復(fù)治療ICU藥劑科追蹤實例——急性心肌梗死急診第五頁，共五十八頁。系統(tǒng)(xìtǒng)評估績效(jìxiào)可及性適宜性有效性安全性學(xué)科(xuékē)內(nèi)科外科婦科兒科功能藥物管理患者服務(wù)感染控制第六頁，共五十八頁。四、新的關(guān)注點醫(yī)院(yīyuàn)系統(tǒng)管理和整體服務(wù)水平科室質(zhì)量管理的作用質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機制第七頁，共五十八頁。（一）質(zhì)量與安全(ānquán)管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全(ānquán)管理委員會各質(zhì)量相關(guān)委員會質(zhì)量管理部門各職能部門科室質(zhì)量與安全管理小組第八頁，共五十八頁。對科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會議，提出改進(jìn)措施對本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理小組-制定質(zhì)量管理計劃-完善制度和流程-嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范組織科室人員參加質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)第九頁，共五十八頁。（二）質(zhì)量(zhìliàng)數(shù)據(jù)庫第十頁，共五十八頁。質(zhì)量(zhìliààng)管理三三部曲曲質(zhì)量(zhìliààng)控制質(zhì)量(zhìliààng)計劃質(zhì)量改改進(jìn)（三））持續(xù)續(xù)質(zhì)量量改進(jìn)進(jìn)朱蘭大大師第十一一頁，，共五五十八八頁。。（三））持續(xù)續(xù)質(zhì)量量(zhìliààng)改進(jìn)質(zhì)量指指標(biāo)數(shù)數(shù)據(jù)驗驗證改改進(jìn)成成效(chéngxiàào)質(zhì)量檢檢查結(jié)結(jié)果驗驗證改改進(jìn)成成效運用用質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工具具和和方方法法開開展展CQI（持持續(xù)續(xù)質(zhì)質(zhì)量量改改進(jìn)進(jìn)））項項目目FOCUS-PDCA品管管圈圈第十十二二頁頁，，共共五五十十八八頁頁。。質(zhì)量量(zhììliààng)管理理七七工工具具第十十三三頁頁，，共共五五十十八八頁頁。。質(zhì)量量管管理理(guǎǎnlǐǐ)的常常用用方方法法與與工工具具第十十四四頁頁，，共共五五十十八八頁頁。。五、、標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)(biāāozhǔǔn)要點點解解讀讀第十十五五頁頁，，共共五五十十八八頁頁。。一、、質(zhì)量量與安安全全管理理(guǎǎnlǐǐ)組織織有醫(yī)醫(yī)院院、、科科室室的的質(zhì)質(zhì)量量管管理理責(zé)責(zé)任任體體系系，，院院長長為為醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)量量管管理理第第一一責(zé)責(zé)任任人人，，負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)制制定定醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)量量與與患患者者安安全全管管理理方方案案(fāāngààn)，定定期期專專題題研研究究醫(yī)醫(yī)院院質(zhì)質(zhì)量量和和安安全全管管理理工工作作，，科科主主任任全全面面負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)科科室室質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工作作，，履履行行科科室室質(zhì)質(zhì)量量管管理理第第一一責(zé)責(zé)任任人人的的管管理理職職責(zé)責(zé)第十十六六頁頁，，共共五五十十八八頁頁。。二、、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理與與持持續(xù)續(xù)(chííxùù)改進(jìn)進(jìn)4.2.1有醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理和和持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)方方案案(fāāngààn)，并組織織實施有醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理和持續(xù)續(xù)改進(jìn)實實施方案案及相配配套制度度、考核核標(biāo)準(zhǔn)、、考核辦辦法、質(zhì)質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)有醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)、、重點部部門管理理標(biāo)準(zhǔn)與與措施第十七頁頁，共五五十八頁頁。4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療療質(zhì)量管管理制度度，重點點(zhòòngdiǎn)是核心制制度4.2.2.3有臨床技技術(shù)操作作規(guī)范和和臨床診診療指南南4.2.3堅持“嚴(yán)格要要求、嚴(yán)密組組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)態(tài)度”，強化化“基礎(chǔ)理論論、基本知識識、基本技能能”培訓(xùn)與考考核二、醫(yī)療質(zhì)量量管理與持續(xù)續(xù)(chíxùù)改進(jìn)第十八頁，共共五十八頁。。4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險險(fēngxiǎn)防范確?；颊哒甙踩臋C制制，按規(guī)定報報告醫(yī)療安全全（不良）事事件與隱患缺缺陷，不隱瞞瞞和漏報醫(yī)療風(fēng)險識別別、評估、分分析、處理和和監(jiān)控不良事件主動動報告落實患者安全目標(biāo)標(biāo)相關(guān)知識、技技能的教育與與培訓(xùn)二、醫(yī)療(yīliááo)質(zhì)量管理與持持續(xù)改進(jìn)第十九頁，共共五十八頁。。4.3.5.1實行高風(fēng)險技技術(shù)操作的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)人員員授權(quán)制度。。（★重點））4.3.5.2建立相應(yīng)的資資格許可授權(quán)權(quán)程序及考評評(kǎopínɡ)標(biāo)準(zhǔn)，對資格格許可授權(quán)實實施動態(tài)管理理。（★重點點）三、醫(yī)療技術(shù)術(shù)(jìshùù)管理第二十頁，共共五十八頁。。建立(jiànlì)臨床路徑統(tǒng)計計工作制度，，定期對進(jìn)入入臨床路徑患患者進(jìn)行平均均住院日、住住院費用、藥藥品費用、非非預(yù)期再手術(shù)術(shù)率、并發(fā)癥癥與合并癥、、死亡率等指指標(biāo)的統(tǒng)計分分析4.4.6制定相關(guān)的的制度與程程序保障衛(wèi)衛(wèi)生部文件件規(guī)定上報報的單病種種質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)信息，做到正確、可可靠、及時時四、臨床路路徑與單病病種質(zhì)量(zhìliàng)管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)第二十一頁頁，共五十十八頁。為出院患者者提供規(guī)范范的出院醫(yī)醫(yī)囑和康復(fù)復(fù)指導(dǎo)意見見對各臨床(línchuáánɡ)科室出院患患者平均住住院日有明明確的要求求五、住院診診療管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)第二十二頁頁，共五十十八頁。六、手術(shù)治治療管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師師資格分級級授權(quán)(shòuquán)管理制度與與規(guī)范性文文件4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)發(fā)癥的風(fēng)險險評估和預(yù)預(yù)防措施到到位第二十三頁頁，共五十十八頁。七、麻醉管管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)有麻醉復(fù)蘇蘇室患者轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出出標(biāo)準(zhǔn)與流流程（★重重點）建立麻醉科科與輸血(shūxuè)科的有效溝溝通，積極極開展自體體輸血(shūxuè)，嚴(yán)格掌握握術(shù)中輸血血(shūxuè)適應(yīng)證，合合理、安全全輸血(shūxuè)第二十四頁頁，共五十十八頁。八、急診科科管理與持持續(xù)(chíxù)改進(jìn)加強急診檢檢診、分診診，及時救救治急危重重癥患者，，有效(yǒuxiào)分流非急危危重癥患者者4.8.4.3有保證相關(guān)關(guān)人員及時時參加急診診搶救和會會診的相關(guān)關(guān)制度。其其他科室接接到急診科科會診申請請后，應(yīng)當(dāng)當(dāng)在規(guī)定時時間內(nèi)進(jìn)行行急診會診診（★重點點）第二十五頁頁，共五十十八頁。九、重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科管理理與持續(xù)(chíxù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科科布局、設(shè)設(shè)備設(shè)施符符合《重癥醫(yī)學(xué)科科建設(shè)與管管理指南（（試行）》的基本要求求（★重點點）4.9.2.1有重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科工作制制度、崗位位職責(zé)和技技術(shù)規(guī)范、、操作規(guī)程程。重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)患者入入住、出科科符合指征征，實行““危重程度度(chéngdù)評分”（（★重點））第二十六頁頁，共五十十八頁。十、感染性性疾病(jíbììng)管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)落實預(yù)檢分分診制度，，實行首診診負(fù)責(zé)制，，及時報告告疫情，規(guī)規(guī)范接診和和治療傳染染病患者4.10.5.1定期對全體體工作人員員進(jìn)行傳染染病防治知知識和技能能的培訓(xùn)與與傳染病處處置(chǔǔzhìì)演練練第二二十十七七頁頁，，共共五五十十八八頁頁。。十一一、、中中醫(yī)醫(yī)管管理理(guǎǎnlǐǐ)與持持續(xù)續(xù)改改進(jìn)進(jìn)中醫(yī)醫(yī)科科設(shè)設(shè)置置(shèèzhìì)符合合衛(wèi)衛(wèi)生生部部《綜合合醫(yī)醫(yī)院院中中醫(yī)醫(yī)臨臨床床科科室室基基本本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》等法法規(guī)規(guī)基基本本要要求求醫(yī)院院根根據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)療療資資源源情情況況設(shè)設(shè)置置中中藥藥房房與與中中藥藥煎煎藥藥室室，，應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)符符合合衛(wèi)衛(wèi)生生部部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥藥煎藥室管理理規(guī)范》等法規(guī)的要求求第二十八頁，，共五十八頁頁。十二、康復(fù)(kāngfù)治療管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行康復(fù)治療療必要性的評評估，并給予予(jǐyǔ)規(guī)范指導(dǎo)功能康復(fù)的過過程與訓(xùn)練的的效果有記錄錄，康復(fù)治療療訓(xùn)練的人員員具備相應(yīng)的的資質(zhì)評估康復(fù)治療療的效果第二十九頁，，共五十八頁頁。十三、疼痛治治療管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)依據(jù)服務(wù)范圍圍，建立疼痛痛評估、療效效評估與追蹤蹤隨訪等相關(guān)關(guān)制度，規(guī)范范開展(kāizhǎn)診療活動依據(jù)服務(wù)的范范圍，為患者者提供疼痛知知識教育，履履行知情同意意手續(xù)有疼痛治療常常見并發(fā)癥的的預(yù)防規(guī)范與與風(fēng)險防范程程序，有相關(guān)關(guān)培訓(xùn)教育第三十頁，共共五十八頁。。十四、精神科科疾病的管理理與持續(xù)(chíxùù)改進(jìn)為精神神殘障障者其其他軀軀體疾疾患提提供多多科聯(lián)聯(lián)合診診療服服務(wù)，，有常常見并并發(fā)癥癥的預(yù)預(yù)防規(guī)規(guī)范與與風(fēng)險險防范范(fáángfààn)流程，，有相相關(guān)培培訓(xùn)教教育為精神神殘障障者提提供出出院康康復(fù)指指導(dǎo)與與隨訪訪第三十十一頁頁，共共五十十八頁頁。十五、、藥事事和藥藥物使使用管管理(guǎnlǐǐ)與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)加強藥藥劑管管理，，規(guī)范范采購購、儲儲存、、調(diào)劑劑，有有效控控制(kòòngzhì)藥品質(zhì)質(zhì)量，，保障障藥品品供應(yīng)應(yīng)4.15.3執(zhí)行《處方管管理辦辦法》，開展展處方方點評評，促促進(jìn)合合理用用藥抗菌藥藥物管管理有有適當(dāng)當(dāng)?shù)慕M組織，，并制制定章章程，，明確確職責(zé)責(zé)，對對抗菌菌藥物物的不不合理理使用用有檢檢查、、干預(yù)預(yù)和改改進(jìn)措措施（（★重重點））第三十十二頁頁，共共五十十八頁頁。實施藥藥品不不良反反應(yīng)和和用藥藥錯誤誤報告告制度度，建建立有有效的的藥害害事件件調(diào)查查、處處理程程序（（★重重點(zhòngdiǎǎn)）配備臨臨床藥藥師，，參與與臨床床藥物物治療療，提提供用用藥咨咨詢服服務(wù)，，促進(jìn)進(jìn)合理理用藥藥十五、、藥事事和藥藥物使使用管管理(guǎnlǐǐ)與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)第三十十三頁頁，共共五十十八頁頁。十六、、臨床床檢驗驗管理理(guǎnlǐǐ)與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)臨床檢檢驗項項目滿滿足臨臨床需需要急診檢檢驗服服務(wù)危急值值報告告制度度(zhìdù)新項目目審批批第三十十四頁頁，共共五十十八頁頁。十六、、臨床床檢驗驗管理理與持持續(xù)(chíxù)改進(jìn)實驗室室安全全生物安安全分分區(qū)合合理，，有明明確的的實驗驗室生生物安安全等等級標(biāo)標(biāo)志充分的的安全全防護(hù)護(hù)設(shè)施施消防安安全職業(yè)暴暴露后后應(yīng)急急預(yù)案案消毒措措施(cuòshīī)廢棄物物、廢廢水的的處置置化學(xué)危危險品品第三十十五頁頁，共共五十十八頁頁。十六、、臨床床檢驗驗(jiǎnyààn)管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)檢驗報報告及及時、、準(zhǔn)確確(zhǔnquè)、規(guī)范范，嚴(yán)嚴(yán)格審審核制制度檢驗與與臨床床的科科間協(xié)協(xié)調(diào)會會議制制度POCT項目LIS系統(tǒng)第三十十六頁頁，共共五十十八頁頁。十七、、病理理(bììnglǐǐ)管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.17.1.1病理科應(yīng)應(yīng)具有與與其功能能和任務(wù)務(wù)相適應(yīng)應(yīng)的服務(wù)務(wù)項目有醫(yī)院感感染控制制與環(huán)境境安全管管理程序序與措施施，遵照照實施并并記錄。。環(huán)境保保護(hù)及人人員(rényuáán)職業(yè)安全全防護(hù)符符合規(guī)定定及時提供供規(guī)范的的病理診診斷報告告，有嚴(yán)嚴(yán)格審核核制度第三十七七頁，共共五十八八頁。十八、醫(yī)醫(yī)學(xué)影像像管理(guǎǎnlǐǐ)與持續(xù)改改進(jìn)建立規(guī)章章制度，，落實崗崗位職責(zé)責(zé)，執(zhí)行行技術(shù)操操作規(guī)范范，提供供規(guī)范服服務(wù)，保保護(hù)患者者隱私，，實行質(zhì)質(zhì)量控制制，定期期進(jìn)行圖圖像質(zhì)量量評價提供規(guī)范范的醫(yī)學(xué)學(xué)影像診診斷報告告，有審審核制度度，有疑疑難病例例分析與與讀片制制度和重重點病例例隨訪(suíífǎǎnɡ)與反饋制制度第三十八八頁，共共五十八八頁。十九、輸輸血(shūūxuè)管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.19.3.1嚴(yán)格掌握握輸血適適應(yīng)證，，做到科科學(xué)、合合理用血血開展輸血血質(zhì)量(zhììliààng)全程監(jiān)控控，制訂訂、實施施控制輸輸血感染染的方案案，嚴(yán)格格執(zhí)行輸輸血技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范第三十九九頁，共共五十八八頁。二十、醫(yī)院感染染(gǎnrǎn)管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)參考資資料《醫(yī)院感感染管管理辦辦法》《醫(yī)院感感染監(jiān)監(jiān)測(jiāncè)規(guī)范》《醫(yī)院消消毒技技術(shù)規(guī)規(guī)范》《醫(yī)院消消毒供供應(yīng)中中心清清洗消消毒及及滅菌菌技術(shù)術(shù)操作作規(guī)范范》《醫(yī)院消消毒供供應(yīng)中中心清清洗消消毒及及滅菌菌效果果監(jiān)測測標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)》《醫(yī)院隔隔離技技術(shù)規(guī)規(guī)范》第四十十頁，，共五五十八八頁。。醫(yī)院感感染(gǎǎnrǎn)管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.20.1有醫(yī)院院感染染管理理組織織，與與醫(yī)院院功能能和任任務(wù)及及臨床床工作作相匹匹配部門、、委員員會、、科室室有相應(yīng)應(yīng)的規(guī)規(guī)章制制度，，將醫(yī)醫(yī)院感感染的的預(yù)防防與控控制(kòòngzhì)貫徹于于所有有醫(yī)療療服務(wù)務(wù)中第四十十一頁頁，共共五十十八頁頁。醫(yī)院感感染管管理(guǎnlǐǐ)與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)4.20.3監(jiān)測(jiāncè)重點環(huán)環(huán)節(jié)、、重點點人群群與高高危險險因素素，采采用監(jiān)監(jiān)控指指標(biāo)管管理，，控制制并降降低醫(yī)醫(yī)院感感染風(fēng)風(fēng)險目標(biāo)性性監(jiān)測測全院綜綜合性性監(jiān)測測醫(yī)院感感染暴暴發(fā)報報告流流程與與處置置預(yù)案案第四十十二頁頁，共共五十十八頁頁。醫(yī)院感感染管管理與與持續(xù)續(xù)(chíxù)改進(jìn)執(zhí)行手手衛(wèi)生生規(guī)范范，實實施依依從性性監(jiān)管管與改改進(jìn)活活動手衛(wèi)生生知識識(zhīshi)知曉率率100%洗手方方法正正確率率≥95%檢查方方法：：明查查、暗暗訪第四十十三頁頁，共共五十十八頁頁。醫(yī)院感感染管管理(guǎnlǐǐ)與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)應(yīng)用感感染管管理信信息與與指標(biāo)標(biāo)，指指導(dǎo)臨臨床合合理使使用抗抗菌藥藥物細(xì)菌耐耐藥監(jiān)監(jiān)測及及預(yù)警警機制制(jīīzhì)圍術(shù)期期抗菌菌藥物物規(guī)范范使用用第四十十四頁頁，共共五十十八頁頁。醫(yī)院感感染管管理與與持續(xù)續(xù)(chíxù)改進(jìn)消毒(xiāodú)隔離工工作符符合要要求重點部部門、、重點點部位位重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科科、新新生兒兒病房房、產(chǎn)產(chǎn)房、、手術(shù)術(shù)室、、導(dǎo)管管室、、內(nèi)鏡鏡室、、感染染性疾疾病科科、口口腔科科、消消毒(xiāodú)供應(yīng)中中心第四十十五頁頁，共共五十十八頁頁。醫(yī)院感染管管理與持續(xù)續(xù)(chíxù)改進(jìn)醫(yī)院感染監(jiān)監(jiān)測指標(biāo)體體系有監(jiān)測信息息收集與反反饋渠道，，保證信息息質(zhì)量，保保存(bǎocún)原始記錄文文件定期對監(jiān)測測信息進(jìn)行行分析討論論、持續(xù)改改進(jìn)信息上報第四十六頁頁，共五十十八頁。依法取得相相應(yīng)診療科科目及人員員的執(zhí)業(yè)資資質(zhì)介入(jièrù)診療應(yīng)急預(yù)預(yù)案與工作作流程大型儀器設(shè)設(shè)備保養(yǎng)、、維護(hù)、維維修記錄完完整醫(yī)師、醫(yī)技技和護(hù)理人人員經(jīng)介入入治療專業(yè)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)訓(xùn)合格有介入診療療醫(yī)師資質(zhì)質(zhì)的授權(quán)管管理二十一、介介入(jièrù)診療管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)第四十七頁頁，共五十十八頁。介入診療(zhěnliáo)管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)掌握介入診診療技術(shù)的的適應(yīng)證和和禁忌癥，，履行知情情同意有介入診療療器材登記記制度，器器材來源(láiyuán)可追溯環(huán)境保護(hù)及及工作人員員職業(yè)健康康防護(hù)符合合規(guī)定第四十八頁頁，共五十十八頁。二十二、血血液凈化(jìnghuà)管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)參考資料《血液透析室室基本(jīběěn)標(biāo)準(zhǔn)》《血液凈化標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)規(guī)程（2010版）》《醫(yī)療機構(gòu)血血液透析管管理規(guī)范》《醫(yī)療廢物管管理條例》《血液透析器器復(fù)用操作作規(guī)范》第四十九頁頁，共五十十八頁。血液凈化管管理與持續(xù)續(xù)(chíxù)改進(jìn)分區(qū)布局、、設(shè)施設(shè)備備符合相關(guān)關(guān)規(guī)定血液透析機機與水處理理設(shè)備符合合要求透析液的配配制符合要要求，透析析用水化學(xué)學(xué)(huàxué)污染物、透透析液細(xì)菌菌及內(nèi)毒素素檢測達(dá)標(biāo)標(biāo)第五十頁，，共五十八八頁。二十三、臨臨床營養(yǎng)管管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)開展臨床營營養(yǎng)工作住院患者的的各類膳食食的適應(yīng)證證和膳食應(yīng)應(yīng)用原則醫(yī)師膳食醫(yī)醫(yī)囑營養(yǎng)醫(yī)師定定期查房，，參與臨床床病歷討論論,完成重重點患者營營養(yǎng)病歷記記錄對住院患者者實施(shíshī)營養(yǎng)評估，，接受特殊殊、疑難、、危重及大大手術(shù)患者者的營養(yǎng)會會診第五十一頁頁，共五十十八頁。臨床營養(yǎng)管管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)營養(yǎng)風(fēng)險篩篩查提供各類營營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患患者的營養(yǎng)養(yǎng)支持方案案營養(yǎng)與健康康宣傳教育育服務(wù)出院時提供供膳食營養(yǎng)養(yǎng)指導(dǎo)住院患者治