眼科學(xué)教學(xué)課件：葡萄膜炎

葡萄膜炎1定義

狹義：虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜的炎癥廣義：葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管、玻璃體的炎癥2

葡萄膜的解剖、生理和生化

葡萄膜又稱血管膜、色素膜。淋巴細(xì)胞積聚，是全身免疫活動的中心虹膜、睫狀體富含神經(jīng)，炎癥時疼痛劇烈。3分類

一、根據(jù)臨床和病理特點

肉芽腫性

非肉芽腫性二、根據(jù)病因和發(fā)病機制

感染性非感染性三、根據(jù)解剖位置

前葡萄膜炎后葡萄膜炎中葡萄膜炎全葡萄膜炎四、根據(jù)病程急性（<3月）慢性（>3月）4急性前葡萄膜炎5病因

1.外源性：感染、手術(shù)、外傷2.內(nèi)源性：絕大多數(shù)伴有全身疾病，可能與自身免疫相關(guān)6癥狀

（1）疼痛：睫狀肌痙攣，三叉神經(jīng)受炎性毒素的刺激（2）畏光、流淚、眼瞼痙攣（3）視力下降：早期:角膜水腫、房水混濁、KP等晚期：繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、黃斑和視盤水腫。7體征

紅：睫狀充血或混合充血腫：角膜水腫、虹膜水腫滲出特：瞳孔縮小或粘連痛：睫狀區(qū)壓痛8睫狀充血KP9反映炎癥輕重的重要指標(biāo)是虹膜睫狀體炎的重要體征量與炎癥程度有關(guān)形狀表示房水中炎性細(xì)胞的性質(zhì)治療10

前葡萄膜炎的重要標(biāo)志

不一定代表有活動性的炎癥；

嚴(yán)重者出現(xiàn)前房積膿；11房水閃輝治療12瞳孔改變并發(fā)癥13治療14治療15治療16治療17治療18局部應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素中，潑尼松龍抗炎效果強，起效快，并且其升高眼壓的風(fēng)險小于地塞米松；早期根據(jù)病情采用潑尼松龍局部頻點的方式，病情穩(wěn)定后逐步減量，后期改為藥效較弱的氟米龍維持治療

全身適應(yīng)證

1.伴有CME的雙側(cè)嚴(yán)重前葡萄膜炎

2.雙側(cè)嚴(yán)重中間葡萄膜炎，嚴(yán)重的后葡萄膜炎，嚴(yán)重的全葡萄膜炎

3.不能耐受球旁注射

4.高眼壓不能點眼

5.合并有全身疾病的葡萄膜炎

19給藥方法

全身用法:1.口服：強的松

劑量：1～1.5mg/(kg.d)×1～2周減量：每周一次，每次10mg至30mg/d，每周一次或兩周一次,每次5mg

維持：15～20mg/d,>3月

2.靜滴:

地塞米松10mg靜滴，不宜長期使用，癥狀控制后改為口服20常用糖皮質(zhì)激素藥物的比較

21223.非甾體類消炎藥

阻斷前列腺素、白三烯等花生

四烯酸代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生

如：0.1%雙氯芬酸鈉0.1%普南撲靈免疫抑制劑在葡萄膜炎治療中的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素一般為首選藥物。對糖皮質(zhì)激素?zé)o反應(yīng)或不宜使用者應(yīng)選用其他免疫抑制劑。復(fù)發(fā)性VKH、Behcet病、交感性眼炎宜選用苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等免疫抑制劑治療，需考慮免疫抑制劑對全身的不良反應(yīng)。23免疫抑制劑藥物分類途徑及劑量環(huán)磷酰胺烷化劑Poiv1～2mg/(kg·d）苯丁酸氮芥烷化劑Poiv0.1mg/(kg·d）甲氨蝶呤抗代謝藥Poivim10～25mg/每1～4周一次，

36～48小時內(nèi)用完硫唑嘌呤抗代謝藥Poiv1～2.5mg/(kg·d）環(huán)孢霉素A免疫親和素配體Poiv5～7mg/(kg·d）FK506免疫親和素配體Poiv0.05～0.15mg/(kg·d）溴隱亭麥角生物堿Poiv2.5mg，3～4次/d秋水仙堿抗炎癥藥Poiv0.5～0.6，

2～3次/d布雷霉素抗生素Poiv100～300mg/d24中間葡萄膜炎概念睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的一種炎癥性和增殖性疾病流行病學(xué)任何年齡，大多<40歲男女比例相同雙眼80%25中間葡萄膜炎病因不明，發(fā)病機制復(fù)雜感染學(xué)說：細(xì)菌，真菌，病毒等感染引起過敏學(xué)說：對感染因子或異體物質(zhì)過敏

III、IV型變態(tài)反應(yīng)自身免疫學(xué)說：1.視網(wǎng)膜S抗原、玻璃體成份可誘發(fā)

2.與自身免疫性疾病相伴

3.玻璃體浸潤細(xì)胞成份：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞

4.自身抗體：抗Müller細(xì)胞抗體26臨床表現(xiàn)

癥狀：發(fā)病隱匿，僅有眼前黑影或輕微視力模糊體征：

1.

眼前段：輕度～中度虹膜睫狀體炎，兒童表現(xiàn)為急性虹膜睫狀體炎2.

睫狀體平坦部及玻璃體基底部：雪堤樣改變，多在下方，偶爾360°

3.

玻璃體：雪球狀混濁

4.

視網(wǎng)膜：水腫、滲出、出血表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管炎、血管周圍炎

27

晶狀體后部、前部玻璃體內(nèi)雪球樣混濁28

玻璃體腔內(nèi)雪球樣混濁FFA：周邊視網(wǎng)膜血管壁節(jié)段性熒光滲漏29并發(fā)癥

黃斑病變：囊樣水腫最常見

并發(fā)性白內(nèi)障：常見

繼發(fā)性青光眼：新生血管性青光眼

視網(wǎng)膜脫離：滲出性、牽拉性、孔源性

玻璃體積血：來源：⑴視網(wǎng)膜出血⑵新生血管

30治療原則

1.視力>0.5密切觀察2.出現(xiàn)雪堤樣改變、視網(wǎng)膜血管炎、黃斑囊樣水腫需治療3.視力<0.5需治療方法

(1)糖皮質(zhì)激素：足量、時間長

(2)其它免疫抑制劑

(3)手術(shù)：鞏膜冷凝、激光光凝、玻璃體切除：

玻璃體切除機制：①清除玻璃體牽引，預(yù)防出血和視網(wǎng)膜撕裂、減輕或消除黃斑囊樣水腫

②改善血液循環(huán)

③清除玻璃體炎癥細(xì)胞和Ag—Ab復(fù)合物

31后葡萄膜炎分類脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜色素上皮炎：交感性眼炎、Vogt—小柳原田病視網(wǎng)膜炎：眼弓形蟲病、巨細(xì)胞病毒感染、Behcet病視網(wǎng)膜血管炎：

結(jié)節(jié)性多動脈炎、Wegener肉芽腫、Behcet病、Eales病32臨床表現(xiàn)脈絡(luò)膜炎和視網(wǎng)膜色素上皮炎：視網(wǎng)膜下黃白色病灶脈絡(luò)膜增厚色素上皮增殖視網(wǎng)膜炎：視網(wǎng)膜水腫和滲出 視網(wǎng)膜出血 視網(wǎng)膜壞死 視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜血管炎：視網(wǎng)膜血管白鞘血管閉塞血管出血33急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（ARNS）流行病學(xué)男>女

1/3雙側(cè)年齡：2個高峰：20歲，50歲病因

病毒感染：HSV、VZV、CMV，直接侵犯/免疫應(yīng)答？

34急性視網(wǎng)膜壞死綜合征臨床表現(xiàn)前段：（虹膜睫狀體炎明顯）

細(xì)小/羊脂狀KP，前房閃輝、前房炎癥細(xì)胞眼壓可升高

后段：

1.玻璃體炎：突出（高度混濁），機化條索

2.視網(wǎng)膜壞死：多發(fā)性、邊界清楚黃白色病灶后期出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔及脫離

3.視網(wǎng)膜血管炎：小動脈為主（呈白線狀）

35急性視網(wǎng)膜壞死綜合征特征：

高度玻璃體混濁多灶性周邊部視網(wǎng)膜壞死閉塞性視網(wǎng)膜動脈炎活動性視網(wǎng)膜炎持續(xù)4～6周漸退行，視網(wǎng)膜變薄、萎縮，周圍色素增殖，75%孔源性或牽引性網(wǎng)脫，裂孔多發(fā)，位病灶邊緣。36

視網(wǎng)膜周邊壞死灶融合伴出血37治療

抗病毒：阿昔洛韋靜滴：1500mg/天×14天口服：400～600mg5次/天×6周2. 皮質(zhì)激素：與抗病毒藥聯(lián)合應(yīng)用3. 抗凝藥：小劑量阿司匹林，減輕血管閉塞4．激光：無灌注區(qū)，新生血管5．玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)38Vogt—小柳原田病流行病學(xué)色素較多人群:日本人、中國人最常見

20～50歲最多

發(fā)病機制：不完全清楚感染學(xué)說：TB、HSV、帶狀皰疹病毒、EB病毒。沒有充分證據(jù)。自身免疫學(xué)說：

脈絡(luò)膜黑色素相關(guān)抗原視網(wǎng)膜S抗原光感受器間維生素A類結(jié)合蛋白遺傳因素病理常累及毛細(xì)血管和前葡萄膜

RPE移行和萎縮，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕和粘連39臨床表現(xiàn)眼部急性雙側(cè)彌漫性滲出性葡萄膜炎

早期（<2周）：主要表現(xiàn)為后段病變彌漫性脈絡(luò)膜炎，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，視乳頭及視網(wǎng)膜炎不規(guī)則視網(wǎng)膜輕微隆起，多發(fā)性神經(jīng)上皮淺脫離

滲出性網(wǎng)脫，視乳頭水腫。

中期（2周～2月）：非肉芽腫性前葡萄膜炎

后期（>2月）：復(fù)發(fā)性肉芽腫性前葡萄膜炎、晚霞狀眼底

Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)眼外：全身腦膜刺激征聽力障礙毛發(fā)變白或脫落白癜風(fēng)40Vogt—小柳原田病臨床分型

根據(jù)最初眼部表現(xiàn)，分為三型：

虹膜睫狀體炎型：少見

視乳頭周圍水腫型

后極部視網(wǎng)膜脫離型：常見41

視盤充血、水腫，后極部脈絡(luò)膜黃白色滲出灶42

滲出性視網(wǎng)膜脫離檢查FFA

急性期：

1.色素上皮水平多發(fā)性點狀高熒光，漸擴大，并使網(wǎng)膜下液和色素上皮下液染色，勾劃出多灶性網(wǎng)脫的輪廓

2．放射狀脈絡(luò)膜熒光暗帶和亮帶

3.視乳頭熒光素滲漏

慢性期：

1.彌漫性色素移行和色素上皮萎縮，蟲蝕樣透見熒光

2.CNV，A—V吻合，視乳頭新生血管43

造影早期，RPE層多發(fā)點狀高熒光44VKH晚期“晚霞狀”眼底，中周部黃白色脫色素病灶Vogt—小柳原田病并發(fā)癥

并發(fā)性白內(nèi)障繼發(fā)性青光眼

CNV

視網(wǎng)膜脫離45Vogt—小柳原田病的各種免疫抑制劑的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素

適應(yīng)證：初發(fā)患者全身應(yīng)用：①最初劑量：80～200mg/d②脈沖劑量1g③逐漸減量

④治療時間6個月～數(shù)年 局部治療：點眼劑和/或眼膏細(xì)胞毒性制劑

適應(yīng)證：復(fù)發(fā)性和頑固性患者 環(huán)磷酰胺：1～2mg/（kg·d），毒副作用大，難以長期應(yīng)用 苯丁酸氮芥:①0.1mg/（kg·d），每3周調(diào)整一次劑量，最大量18mg/d②0.1mg/（kg·d）,待病情穩(wěn)定后逐漸減量 硫唑嘌呤:1～2.5mg/（kg·d）免疫抑制劑

適應(yīng)證：復(fù)發(fā)性和頑固性患者 環(huán)孢素A：5mg/（kg·d）,維持量2mg/（kg·d）

FK506：0.1～0.15mg/（kg·d）

46Behcet病概念

是一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚