惡性組織細(xì)胞病

邵陽(yáng)市中心醫(yī)院血液腫瘤科張輝

惡性組織細(xì)胞病

MalignantHistiocytosis

概念

惡性組織細(xì)胞病（簡(jiǎn)稱惡組）：是異常組織細(xì)胞增生所致的惡性疾病臨床有高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少及進(jìn)行性衰竭，病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不良。

病理

異常組織細(xì)胞浸潤(rùn)是本病的基本特點(diǎn)，累及范圍廣泛惡組的主要病理改變?yōu)楫惓＝M織細(xì)胞呈斑片狀浸潤(rùn)，有時(shí)也可形成粟粒、肉芽腫樣或結(jié)節(jié)狀改變，一般不形成腫塊，也無所謂原發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，與實(shí)體瘤有明顯區(qū)別。

臨床表現(xiàn)

由于病理改變多樣性，臨床表現(xiàn)也錯(cuò)綜復(fù)雜。㈠、發(fā)熱

多為不規(guī)則高熱，體溫可高達(dá)40℃以上，少數(shù)為低熱或中度發(fā)熱。多數(shù)病例發(fā)熱與疾病本身有關(guān)，對(duì)抗生素治療無反應(yīng)。皮質(zhì)激素雖有降溫作用，但不持久，只有化療有效時(shí)體溫才能恢復(fù)正常。

臨床表現(xiàn)

(二)、血液系統(tǒng)受累的表現(xiàn)

貧血、感染和出血癥狀。脾與淋巴結(jié)因組織細(xì)胞浸潤(rùn)而腫大。

臨床表現(xiàn)(三)、其他系統(tǒng)浸潤(rùn)的表現(xiàn)

肝大常見，病程后期出現(xiàn)黃疸，主要與肝損害有關(guān)，少數(shù)系肝門淋巴結(jié)壓迫膽總管所致。胃腸道受浸潤(rùn)可引起腹痛、腹瀉、消化道出血、腸梗阻或腸穿孔。有的患者可出現(xiàn)腹水。肺部浸潤(rùn)時(shí)出現(xiàn)咳嗽、咯血，X線胸片示片狀模糊陰影。半數(shù)患者尸解時(shí)發(fā)現(xiàn)有胸腔積液而臨床未發(fā)現(xiàn)。鼻咽部肉芽腫可致呼吸困難。(三)、其他系統(tǒng)浸潤(rùn)的表現(xiàn)(三)、其他系統(tǒng)浸潤(rùn)的表現(xiàn)特異性皮膚損害表現(xiàn)為浸潤(rùn)性斑塊、結(jié)節(jié)、丘疹或潰瘍，偶有剝脫性紅皮病或大皰等。皮損多見于四肢，有的呈向心性分布。(三)、其他系統(tǒng)浸潤(rùn)的表現(xiàn)腦部受累，可出現(xiàn)腦膜炎、失眠、截癱、尿崩癥及眼球突出。心臟累及時(shí)，心電圖有心肌損害和（或）心律失常的表現(xiàn)。有的患者可有局部軟組織腫塊及骨骼損害。實(shí)驗(yàn)室檢查

(一)、

周圍血象

多呈全血細(xì)胞減少。貧血多為中度。半數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)少于4×109／L，可低達(dá)1×109／L。少數(shù)患者早期白細(xì)胞可增多，血片邊緣和末梢可見異常組織細(xì)胞當(dāng)大量異常組織細(xì)胞在周圍血中出現(xiàn)，白細(xì)胞數(shù)可升至10×109／L以上，稱白血性惡性組織細(xì)胞病。血小板通常減少。

實(shí)驗(yàn)室檢查

(二)、骨髓象

多數(shù)增生活躍，增生差者示病情已嚴(yán)重。多數(shù)病例有數(shù)量不等、散在或成堆的異常組織細(xì)胞。異常組織細(xì)胞分為以下三型異常組織細(xì)胞多核巨組織細(xì)胞吞噬性組織細(xì)胞異常組織細(xì)胞酸性磷酸酶及非特異性酯酶為陽(yáng)性，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽(yáng)性率及積分均明顯低于正常值。這有助于感染性疾病引起的反應(yīng)性組織細(xì)胞增多的鑒別。與5q35有關(guān)的染色體易位已在較多的兒童與青年患者發(fā)現(xiàn)，這可能是一種與本病有關(guān)的重要標(biāo)志。1、2異常組織細(xì)胞胞體大，呈圓形或不規(guī)則形。胞漿灰藍(lán)，核類圓形，染色質(zhì)粗點(diǎn)網(wǎng)狀3、多核巨組織細(xì)胞胞體甚大，外形不規(guī)則，胞漿灰藍(lán)色，4個(gè)大胞核，染色質(zhì)粗糙形成網(wǎng)狀，核仁0～5個(gè)1、單核樣組織細(xì)胞，外形似單核細(xì)胞，近圓形；2～7、異常組織細(xì)胞1、5、6、8、9、淋巴樣組織細(xì)胞2、4、異常組織細(xì)胞3、7、單核樣組織細(xì)胞10、淋巴細(xì)胞，胞漿灰藍(lán)，含有少量較大顆粒1、巨型吞噬組織細(xì)胞2、4淋巴樣組織細(xì)胞3、異常組織細(xì)胞5、單核樣組織細(xì)胞6、中幼粒紅細(xì)胞

實(shí)驗(yàn)室檢查

(四)、組織活檢

肝、脾、淋巴結(jié)及其他受累組織病理切片中可見各種異常組織細(xì)胞的浸潤(rùn)。淋巴結(jié)涂片1、淋巴樣組織2、雙核異常組織3、異常組織分裂型4、多核巨異常細(xì)胞5、異常組織細(xì)胞

診斷

對(duì)不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱;尤其是伴有全血細(xì)胞減少和肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血象、骨髓象或淋巴結(jié)活檢中找到大量異形或多核巨組織細(xì)胞，可以診斷。

本病臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，應(yīng)密切結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，易導(dǎo)致誤診，必須提高對(duì)本病的警惕。實(shí)驗(yàn)室檢查仍以骨髓涂片為首選方法。異常組織細(xì)胞質(zhì)的改變比量更重要單純發(fā)現(xiàn)吞噬性組織細(xì)胞增多，不能確定診斷，應(yīng)繼續(xù)追蹤。由于病變呈局灶性，必須反復(fù)多部位骨髓穿刺。外周血異常組織細(xì)胞檢出率不高，血液離心后的白細(xì)胞層涂片觀察，可提高陽(yáng)性率。淋巴結(jié)的病理學(xué)改變顯著，但必要時(shí)仍需多部位病理檢查，以免漏診。

鑒別診斷

本病與下列疾病鑒別：

①感染性疾病所致的反應(yīng)性組織細(xì)胞增多②淋巴瘤特別是CD30+的間變性大細(xì)胞淋巴瘤（Ki–l陽(yáng)性的T細(xì)胞淋巴瘤）③急性白血病。反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥惡性組織細(xì)胞病

1．往往能找到原發(fā)病或誘因

2．病情不險(xiǎn)惡，進(jìn)展不快3．熱度不很高，對(duì)激素治療反應(yīng)好，需要量不大，短期內(nèi)可停4．無明顯貧血，出血現(xiàn)象5．病程長(zhǎng)，預(yù)后好，去除病因后可自然痊愈

1．不能找到原發(fā)病

2．病情險(xiǎn)惡，進(jìn)展快3．熱度高，激素治療反應(yīng)差，或需要大量才能退熱，稍減量又復(fù)燃4．常有明顯出血，后期貧血重5．常常短期內(nèi)死亡

反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥惡性組織細(xì)胞病

1．大致正常，粒系增生多，有中毒顆粒

2．組織細(xì)胞增生，分化好形態(tài)正常，大小較一致3．核分裂少見4．無多核巨組織細(xì)胞5．有吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象1.正常造血細(xì)胞減少

2.異常組織細(xì)胞增生形態(tài)不一，大小不等，分化不好3.核分裂象多4.有多核巨組織細(xì)胞5.吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象明顯

反應(yīng)性組織細(xì)胞增多癥惡性組織細(xì)胞病

S－100蛋白陰性

陰性淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完整或部分破壞，有分化較好的組織細(xì)胞增生

S－100蛋白陽(yáng)性

淋巴結(jié)構(gòu)部分或全部破壞，異常組織細(xì)胞彌散潤(rùn)

治療

本病尚缺乏理想的治療方法。各種抗腫瘤化療雖對(duì)部分患者癥狀有所改善，但大多未能緩解。一、支持治療二、化療

不管應(yīng)用單藥化療或聯(lián)合化療，效果均不滿意，難以得到持久的完全緩解。

預(yù)后

本病如不予治療，進(jìn)展迅速，100℅死亡。大部分患者在一年內(nèi)死亡，僅少數(shù)可以生存數(shù)年。對(duì)治療有反應(yīng)者，獲得緩解的病人，生存期可延長(zhǎng)。本病死亡原因主要由于高熱衰竭，出血和感染。

總結(jié)

概念病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)后

謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現(xiàn)場(chǎng)處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對(duì)疾病的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時(shí)每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時(shí)，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會(huì)使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應(yīng)及時(shí)采取必要的降溫措施。現(xiàn)場(chǎng)急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護(hù)腦細(xì)胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒?；柝适且贿^性腦缺血、缺氧引起的短時(shí)間意識(shí)喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等?；柝实呐R床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識(shí)喪失，昏倒在地?，F(xiàn)場(chǎng)急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應(yīng)先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢(shì)的臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應(yīng)立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風(fēng)。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個(gè)月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風(fēng)、羊癲風(fēng)。

發(fā)作時(shí)，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動(dòng)、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時(shí)停止，隨后全身肌肉強(qiáng)烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進(jìn)入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對(duì)發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時(shí)不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時(shí)，救護(hù)者應(yīng)注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應(yīng)立即改變其體位，防止窒息。同時(shí)用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險(xiǎn)，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風(fēng)、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關(guān)鍵，若不得法，則會(huì)加重病情。中風(fēng)可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動(dòng)、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導(dǎo)致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動(dòng)時(shí)，發(fā)病前少數(shù)人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結(jié)膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現(xiàn)昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側(cè)凝視，出血對(duì)側(cè)肢體癱瘓、握拳，牙關(guān)緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時(shí)可嘔吐，嚴(yán)重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發(fā)生在睡眠后安靜狀態(tài)下。發(fā)病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會(huì)講話，但不久又恢復(fù)，肢體發(fā)麻和感沉重等。往往在早晨起床時(shí)突然覺得半身不聽使喚，神志多數(shù)清醒，脈搏和呼吸無明顯改變，逐漸發(fā)展成偏癱、單癱，失語(yǔ)和偏盲。現(xiàn)場(chǎng)急救：發(fā)生中風(fēng)時(shí)，病人必須絕對(duì)安靜臥床（腦溢血病人頭部墊高），松開領(lǐng)扣，頭和身體向一側(cè)，防止口腔分泌物流入氣管，以保持呼吸道通暢，急送就近醫(yī)院救治。同時(shí)要避免強(qiáng)行搬動(dòng)病人，尤其要注意頭部的穩(wěn)定，否則會(huì)錯(cuò)過最有利的治療時(shí)機(jī)而造成病情加重的搶救失敗。五、心絞痛心絞痛是冠心病常見癥狀，多見于40歲以上中、老年人，男性多于女性。其為心肌缺血、缺氧發(fā)出的求救信號(hào)。頻繁發(fā)作應(yīng)警惕心肌梗塞。

心絞痛常常發(fā)生在勞累、飽餐、受寒和情緒激動(dòng)時(shí)，胸骨后突然發(fā)生范圍不太清楚的悶痛、壓榨痛或緊縮感，疼痛向右肩、中指、無名指和小指放射。病人自覺心慌、窒息，有時(shí)伴有瀕死的感覺。每次發(fā)絞痛表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)僅有上腹痛，作歷時(shí)1-5分鐘，很少超過15分鐘。不典型的心牙痛或頸痛。現(xiàn)場(chǎng)急救：.1、立即讓病人停止一切活動(dòng)，坐下或臥床休息。含服硝酸甘油片，1-2分鐘即能止痛，且持續(xù)作用半小時(shí)；或含服消心痛1-2片，5分鐘奏效，持續(xù)作用2小時(shí)。2、休息片刻，待疼痛緩解后再送醫(yī)院檢查。

六、心肌梗死心絞痛進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)冠狀動(dòng)脈較大的分枝完全或近乎完全阻塞時(shí)，相應(yīng)的心肌得不到血液的供應(yīng)而壞死，就會(huì)發(fā)生心肌梗塞。心肌梗塞時(shí)有胸痛，疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但更為劇烈。與心絞痛不同的是，疼痛持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，往往可達(dá)幾小時(shí)，甚至1-2天，范圍也較廣，可波及左前胸與中上腹部?？砂橛袗盒?，嘔吐和發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重的可發(fā)生休克，心力衰竭和心律失常，甚至猝死?，F(xiàn)場(chǎng)急救：.1