臨床常見病診療規(guī)范(二-內(nèi)科疾病診療規(guī)范)

臨床常見病診療規(guī)范2內(nèi)科疾病2目錄第一章心血管疾病 1第一節(jié)高血壓 1第二節(jié)冠心病 11第三節(jié)瓣膜病 16第四節(jié)原發(fā)性心肌病 24第五節(jié)病毒性心肌炎 26第六節(jié)心包炎 28第七節(jié)亞急性感染性心內(nèi)膜炎 30第八節(jié)心律失常 32第九節(jié)心律失常的電治療 37第十節(jié)心臟介入性治療 49第二章呼吸系統(tǒng)疾病 61第一節(jié)急性上呼吸道感染 61第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病 62第三節(jié)支氣管哮喘 64第四節(jié)肺炎 66第五節(jié)肺部真菌感染 68第六節(jié)艾滋病并發(fā)肺部感染 70第七節(jié)肺膿腫 72第八節(jié)肺結(jié)核 74第九節(jié)彌漫性肺間質(zhì)疾病 78第十節(jié)結(jié)節(jié)病 80第十一節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌 83第十二節(jié)肺栓塞 85第十三節(jié)胸腔積液 88第十四節(jié)自發(fā)性氣胸 90第十五節(jié)睡眠呼吸暫停綜合征 93第十六節(jié)呼吸衰竭 94第十七節(jié)成人呼吸窘迫綜合征 96第十八節(jié)咯血 97第十九節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病診療技術(shù) 100第三章消化系統(tǒng)疾病 123第一節(jié)反流性食管炎 123第二節(jié)食管癌 124第三節(jié)胃炎 126第四節(jié)消化性潰瘍 129第五節(jié)胃癌 132第六節(jié)功能性消化不良 133第七節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎 135第八節(jié)克隆病 137第九節(jié)腸結(jié)核 139第十節(jié)腸道易激綜合征 140第十一節(jié)大腸息肉 141第十二節(jié)消化道出血 143第十三節(jié)慢性肝炎 146第十四節(jié)肝硬化 148第十五節(jié)肝性腦病 151第十六節(jié)肝腎綜合征 153第十七節(jié)膽道蛔蟲癥 154第十八節(jié)急性胰腺炎 155第十九節(jié)慢性胰腺炎 158第二十節(jié)胰腺癌 160第二十一節(jié)結(jié)核性腹膜炎 161第二十二節(jié)有機(jī)磷中毒 163第四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 165第一節(jié)周圍神經(jīng)疾病 165第二節(jié)脊髓疾病 168第三節(jié)腦血管疾病 170第四節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 183第五節(jié)脫髓鞘疾病 192第六節(jié)錐體外系疾病 198第七節(jié)癲癇 204第八節(jié)頭痛 210第九節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 214第十節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)先天性疾病 216第十一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病 218第十二節(jié)神經(jīng)肌肉接頭及肌肉疾病 219第五章血液系統(tǒng)疾病 229第一節(jié)紅細(xì)胞疾病 229第二節(jié)白細(xì)胞疾病 237第三節(jié)出血性疾病 251第六章腎內(nèi)科疾病 262第一節(jié)原發(fā)性腎小球疾病 262第二節(jié)繼發(fā)性腎臟疾病 268第三節(jié)腎小管酸中毒 272第四節(jié)腎間質(zhì)疾病 273第五節(jié)感染性腎臟疾病 277第六節(jié)急性腎功能衰竭 279第七節(jié)慢性腎功能衰竭 281第八節(jié)透析療法 283第七章內(nèi)分泌疾病 297第一節(jié)垂體腫瘤 297第二節(jié)尿崩癥 298第三節(jié)腺垂體機(jī)能減退癥 300第四節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥 302第五節(jié)甲狀腺功能減退癥 305第六節(jié)皮質(zhì)醇增多癥 306第七節(jié)原發(fā)性醛固酮增多癥 309第八節(jié)嗜鉻細(xì)胞瘤 311第九節(jié)糖尿病 313第十節(jié)低血糖癥 320第十一節(jié)痛風(fēng) 322第十二節(jié)高脂血癥和高脂蛋白血癥 323第八章風(fēng)濕性疾病 326第一節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 326第二節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡 328第三節(jié)血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病 332第四節(jié)干燥綜合征 338第五節(jié)系統(tǒng)性硬化癥 340第六節(jié)多發(fā)性肌炎和皮肌炎 342第七節(jié)系統(tǒng)性血管炎病 344第八節(jié)抗磷脂綜合征 352第九節(jié)混合性結(jié)締組織病 354第十節(jié)痛風(fēng) 357第十一節(jié)骨質(zhì)疏松癥 359第十二節(jié)其他風(fēng)濕病 361第十三節(jié)關(guān)節(jié)穿刺術(shù) 366第一章心血管疾病第一節(jié)高血壓原發(fā)性高血壓高血壓是指以動(dòng)脈收縮壓和（或）舒張壓增高伴有心、腦、腎和視網(wǎng)器官功能性或器質(zhì)性改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊?。本病可能系多種發(fā)病因素復(fù)雜的發(fā)病機(jī)理所致。對(duì)于迄今原因尚未完全清楚的高血壓稱為原發(fā)性高壓?！静∈凡杉?.對(duì)在門診就診的病人必須建立病歷，做簡(jiǎn)要就診記錄。入院后24時(shí)之內(nèi)必須完成住院病歷記錄。2.病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括：（1）血壓升高的時(shí)間和水平；（2）以往高血壓治療的效果和副作用；（3）可能影響血壓控制的神經(jīng)精神和環(huán)境因素；（4）家族史；（5）是否有心、腦血管、腎病及糖尿病史；（6）體重狀況、運(yùn)動(dòng)量、飲食狀況；（7）其它藥物服用史?！倔w格檢查】1．初次體檢病人應(yīng)休息十分鐘，按標(biāo)準(zhǔn)測(cè)血壓方法連續(xù)測(cè)上臂血壓次；2．發(fā)現(xiàn)兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)不一致需測(cè)兩側(cè)上臂血壓；3．行心、肺、腹部檢查；4．行頸、胸、腹部聽診，是否有血管雜音存在；5．必要行神經(jīng)系統(tǒng)和眼底檢查?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心電圖、X線、UCG必要腹部CT和相關(guān)排除繼發(fā)性高血壓生化檢查?！驹\斷】根據(jù)1978年WHO高血壓專家委員會(huì)制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和我國1964年蘭州會(huì)議對(duì)我國高血壓診斷修改和方案，1974年北京會(huì)議收縮壓考慮年齡素，規(guī)定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1．凡舒張壓持續(xù)超過12.0Kpa(90mmHg)者,不論其收縮壓如何,均列為血壓。2．凡舒張壓持續(xù)在11.3Kpa～12.0Kpa(85～90mmHg)者,列為高血壓可疑。3．老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按1992年WHO標(biāo)準(zhǔn)，因我國未制定這方面標(biāo)準(zhǔn)。65歲以上：確定高血壓SBP＞21.3Kpa(160mmHg)或DBP＞12.0Kpa(90mmHg)單純性收縮期高血壓:SBP18.6～21.3Kpa(140～160mmHg)DBP＜12.0Kpa(90mmHg)【治療原則】1．凡舒張壓在90～100mmHg無癥狀者：非藥物治療，觀察4周。2．凡舒張壓在觀察4周未測(cè)得＞95mmHg者：藥物+非藥和治療。3．降壓治療一般要求血壓控制在135/85mmHg以下，對(duì)于重度高血壓老年高血壓或伴有明顯腦動(dòng)脈硬化、腎功能不全的患者，血壓控制在140～150/90～100mmHg即可。藥物治療簡(jiǎn)單的導(dǎo)向：1．以舒張壓增高為主，收縮壓不高者--以血管擴(kuò)張劑為首選；2．血壓高，伴有浮腫者--以利尿劑為主；3．舒張壓與收縮壓均增高者--β或a阻滯劑+血管擴(kuò)張劑；4．血壓增高伴有心率增快者--β阻滯劑為主；5．難以控制的高血壓--采用二種或三種藥物聯(lián)合應(yīng)用?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．血壓控制在140/90mmHg水平以下，無明顯臨床癥狀的稱痊愈。2．血壓未達(dá)到上述水準(zhǔn)，有臨床癥狀者，稱未愈。3．血壓降到目標(biāo)水平后，無明顯臨床其它并發(fā)癥存在，病情相對(duì)穩(wěn)者可出院。（田小園）繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓，是指已有明確病因的高血壓?！静∈凡杉?．高血壓家族史。2．高血壓發(fā)病時(shí)間，最高、最低及平時(shí)血壓水平。3．高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)型）。4．夜尿增多及周期性麻痹史。5．多汗、心悸，面色蒼白史。6．尿痛、尿急及血尿史。7．貧血及浮腫史。8．高血壓對(duì)不同類降壓藥的反應(yīng)。9．避孕藥服用史及性功能發(fā)育史。10．月經(jīng)來潮史?！倔w格檢查】1．立臥位血壓測(cè)定。2．四肢血壓及血管搏動(dòng)。3．如有條件做24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓觀察。4．體型、面色及四肢末梢溫度。5．皮膚多毛及毛細(xì)血管情況。6．面部及下肢浮腫的有無。7．第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等。8．心率及心臟雜音。9．血管雜音，包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰部及髂窩。10．眼底檢查?！境Ｒ?guī)化驗(yàn)】1．血、尿常規(guī)。2．血清鉀、鈉、氯離子濃度。3．血清尿素氮及肌酐含量。4．血糖含量。5．血脂含量。其他輔助檢查包括：常規(guī)心電圖、超聲心動(dòng)圖、核醫(yī)學(xué)檢查、普通X檢查、CT、MRI、心導(dǎo)管檢查及血管造影。嗜鉻細(xì)胞瘤【診斷】1．臨床特點(diǎn)：（1）多見于年輕人。（2）陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重，并伴兒茶酚胺釋放增多的臨床表現(xiàn)，如頭痛、出汗、心悸、面色蒼白、惡心、震顫、焦慮、腹不適、視力模糊等。（3）高血壓伴有代謝亢進(jìn)和糖代謝紊亂的征象。（4）血壓波動(dòng)很大，發(fā)作性高血壓和休克可相間出現(xiàn)。（5）常因精神刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)、體位改變、擠壓腫瘤等所誘發(fā)，可現(xiàn)高血壓危象或休克。（6）可有家族史。2．有助于確定診斷的特殊檢查：（1）血漿兒茶酚胺測(cè)定。（2）尿兒茶酚胺測(cè)定。（3）尿VMA排量測(cè)定：一般說，非發(fā)作狀態(tài)下血漿腎上腺素、去甲上腎素、多巴胺和尿中腎上腺素、去甲腎上腺素、VMA（或MN）含量明顯高足以確定診斷。（4）藥物試驗(yàn)：當(dāng)激素測(cè)定不能確定診斷可考慮行下列試驗(yàn)：組織胺試驗(yàn)、胰升糖素試驗(yàn)、可樂寧抑制試驗(yàn)、酚妥拉明試驗(yàn)及試驗(yàn)性藥物治療（5）腫瘤定位：主要靠B超、CT、MRI。另外還可經(jīng)皮靜脈插管測(cè)定靜脈不同水平的兒茶酚胺的濃度及用I131間位碘芐胍（MIBG）顯像?！局委煛?．首選外科手術(shù)切除腫瘤。2．內(nèi)科治療：可選用α-阻滯劑單獨(dú)或與β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)患者驟發(fā)高血壓危象時(shí)，應(yīng)積極搶救，立即靜脈緩慢注酚妥拉明1～5mg，時(shí)密切觀察血壓。高血壓下降至160/100mmHg，左右即停止推注，心律失常者可用β-阻滯劑用其他抗心律失常藥，有心衰者作相應(yīng)處理。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤，除上述藥物控制癥狀外，有骨轉(zhuǎn)移者對(duì)放射治療較感，軟組織轉(zhuǎn)移用放療及化療均無效。有些病人的軟組織癌用環(huán)磷酰胺、春新堿及氮烯唑胺聯(lián)合治療有效?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：切除嗜鉻細(xì)胞瘤后，病人血壓恢復(fù)至正常。2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，血壓有所下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。3．未愈；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。原發(fā)性醛固酮增多癥【診斷】1．臨床特點(diǎn)：（1）本病多見于青、中年女性。（2）有高血壓及其臨床表現(xiàn)如頭重、頭痛等。（3）低血鉀引起的癥狀：肌肉方面可有肌肉無力、間歇性麻痹和抽等；腎臟方面可表現(xiàn)為腎小管濃縮功能障礙，尿量增多（尤其夜尿量增多著），伴口渴、多飲；心臟方面，心電圖有低血鉀表現(xiàn)，低血鉀伴心肌細(xì)興奮性增高，易引起潛在起搏點(diǎn)興奮而發(fā)生早搏或陣發(fā)性心動(dòng)過速，甚至因室速或室顫造成心源性腦缺氧與猝死。（4）糖代謝紊亂。（5）無水腫。（6）兒童患者長(zhǎng)期存在缺鉀等代謝紊亂可導(dǎo)致生命發(fā)育遲緩。2．有助于診斷的輔助檢查：（1）電解質(zhì)及酸堿平衡檢查有低血鉀、尿鉀多，血鈉一般正?；蚵愿?，尿PH多呈中性或堿性，血CO2結(jié)合力正常高值或高于正常。（2）血漿醛固酮水平增高，高醛固酮血癥是診斷原醛的直接依據(jù)。（3）24小時(shí)尿醛固酮排量增多，尿醛固酮正常不能排除原醛。（4）血漿腎素活性（PRA）測(cè)定示PRA抑制，PRA測(cè)定是篩選和鑒原醛的最主要方法之一。（5）血漿醛固酮濃度/血漿腎素活性之比值＞40，目前認(rèn)為PA/PRA值可作為診斷原醛最具肯定意義指標(biāo)。3．根據(jù)高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和高醛固酮血癥可診斷原醛。確定部位：（1）腹部B超、CT、MRI檢查。（2）同位素131I—膽固醇腎上腺顯影。（3）雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血測(cè)定并比較醛固酮含量。（4）下述生化檢查可對(duì)腎上腺皮質(zhì)腺瘤與增生的鑒別提供一定依據(jù)。1）上午8時(shí)臥位血漿醛固酮水平。2）立位試驗(yàn)。3）血漿中醛固酮前體物質(zhì)的測(cè)定。4）鹽水試驗(yàn)。5）AngII試驗(yàn)?！局委煛?．手術(shù)治療。2．藥物治療：雙側(cè)腎上腺增生性病變時(shí)通常選用螺旋內(nèi)酯類藥物治療單一用藥血壓降低不明顯，可以合并使用鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥物。糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥患者每日服1～2mg地塞米松可使其血壓、血鉀恢復(fù)正常?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：術(shù)后血壓恢復(fù)至正常水平。2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、血壓下降，但未達(dá)到正常水平者。3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。腎實(shí)質(zhì)性高血壓【診斷】1．臨床特點(diǎn)：（1）有急、慢性腎炎病史。（2）浮腫，面部浮腫為主。（3）高血壓，對(duì)一般降壓藥反應(yīng)差。（4）貧血表現(xiàn)。（5）尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿或顆粒管型等。（6）血清尿素氮和肌酐含量增高。（7）異常的眼底表現(xiàn)。2．有助于確定診斷的特殊檢查：（1）腹部超聲檢查。（2）靜脈腎盂造影。（3）腹部CT及MRI檢查。（4）放射性核素腎功能顯像。（5）腎穿刺及活檢?！局委煛?．控制水鹽攝入。2．降壓治療：降壓藥選擇是選用對(duì)腎血流量影響不大的藥物。根據(jù)情選用利尿劑、β-阻滯劑、a-阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑、小動(dòng)脈直接擴(kuò)劑。3．透析治療。4．外科手術(shù)治療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：去除原發(fā)病，血壓恢復(fù)至正常水平。如腎臟腫瘤引起的高血壓，切除腫瘤后，血壓恢復(fù)正常；腎盂積水所致高血壓，去除梗阻后，血恢復(fù)正常。2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，血壓有所下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。腎血管性高血壓【診斷】1．臨床特點(diǎn)：（1）患者一般較年輕，也可見于55歲以上突然發(fā)病的惡性或頑固高血壓患者。（2）病史短。（3）高血壓發(fā)展迅速。（4）原為緩進(jìn)型原發(fā)型高血壓近期卻急劇惡化。（5）上腹部正中或左右上腹部發(fā)生疼痛后，血壓突然急劇升高。（6）既往有腎及腎周圍組織外傷或與手術(shù)病史的高血壓患者。（7）一般無高血壓家族史。（8）藥物療效不滿意。（9）血管雜音：約80%的患者于臍上部肋脊角處可聞及高調(diào)的收縮或收縮及舒張雙期雜音。約有50%的大動(dòng)脈炎患者于頸部可聞及血管雜音（10）四肢血壓多不對(duì)稱、差別大，有時(shí)呈無脈癥。2．有助于診斷的輔助檢查：（1）尿常規(guī)、血清K、Na、CL檢查。（2）X線平片。（3）靜脈腎盂造影。（4）放射性同位素腎圖。（5）腎掃描術(shù)。（6）肌丙抗增壓素試驗(yàn)。（7）血漿腎素活性（PRA）測(cè)定。（8）分腎功能測(cè)定。（9）腎動(dòng)脈造影。（10）數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）。根據(jù)本病的臨床特點(diǎn)及輔助檢查，一般可確診為腎血管性高血壓。但須強(qiáng)調(diào)指出，僅動(dòng)脈造影見腎動(dòng)脈狹窄，尚不能肯定是高血壓的病因，還須看腎動(dòng)脈狹窄是否引起腎臟缺血而導(dǎo)致腎素—血管緊張素系統(tǒng)活性增高分側(cè)腎靜脈腎素活性測(cè)定對(duì)腎血管性高血壓的診斷及估計(jì)預(yù)后很有價(jià)值?！局委煛?．外科治療。2．經(jīng)皮穿刺腎動(dòng)脈成形術(shù)。3．藥物治療：對(duì)不適于手術(shù)或腎動(dòng)脈成形術(shù)的患者，可服用降壓藥物治療。對(duì)治療腎血管性高血壓的降壓藥物的要求是：（1）有效地降低血壓。（2）不損害腎臟的藥物。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：手術(shù)糾正血管病變后，血壓恢復(fù)至正常水平。2．好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)，血壓下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院?？屡d氏綜合征【診斷】1．臨床特點(diǎn)：（1）多見于20～40歲，女多于男。起病緩慢。（2）特殊體態(tài)：典型的柯興氏綜合征患者具有特殊外貌，表現(xiàn)為向性肥胖，滿月臉，水牛背，面色紅潤(rùn)帶有痤瘡，皮膚變薄并有紫紋多毛，出現(xiàn)瘀血斑，肌肉無力或萎縮，傷口愈合不良。（3）80%患者可有高血壓。（4）性腺功能障礙。（5）精神癥狀：如情緒不穩(wěn)定，注意力不集中，記憶力減退，失眠等。（6）代謝變化：可有糖耐量減低并伴有高胰島素血癥及糖尿病，骨疏松，尿鈣增多或有腎結(jié)石。2．有助于確診的特殊檢查：（1）尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定和過夜地塞米松試驗(yàn)。測(cè)定24小時(shí)尿游離質(zhì)醇含量是最可靠篩選試驗(yàn)方法。（2）尿17羥類固醇測(cè)定和二天小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)。（3）血漿ACTH測(cè)定及大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)有助于柯興氏綜合病因的鑒別診斷。3．腫瘤定位：（1）垂體腫瘤的定位：蝶鞍平片及斷層、CT掃描、MRI檢查及選擇性靜脈取血測(cè)定ACTH有助于垂體腫瘤定位。（2）腎上腺瘤定位：腹部B超、CT掃描、MRI檢查有助于腎上腺定位。（3）異位ACTH分泌腫瘤位置。根據(jù)其好發(fā)部位，如肺、胰、胸腺甲狀腺等對(duì)相應(yīng)部分進(jìn)行影像學(xué)檢查，必要時(shí)進(jìn)行支氣管鏡或針吸活檢?！局委煛吭诮o予肯定治療前，柯興綜合征的高血壓可采用一般性高血壓藥物治療首選利尿劑與醛固酮拮抗劑，也可選用β-阻滯劑?？屡d綜合征得到有效根治后，高血壓通常有一定程度的降低。合理治療的選擇取決于柯興綜合征病因。1．柯興病的治療：（1）垂體放療。（2）切除垂體腺瘤或部分垂體。（3）腎上腺切除。（4）藥物可選用溴隱亭或賽庚啶。高血壓癥狀性治療可應(yīng)用鈣拮抗劑、ACEI、利尿劑等。2．腎上腺腫瘤的治療：手術(shù)治療3．異源性ACTH綜合征：對(duì)癥治療包括補(bǔ)鉀，保鉀利尿劑，ACEI及制腎上腺皮質(zhì)生物合成的藥物。4．腎上腺腺癌：盡早手術(shù)切除，并加用化療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：原發(fā)病治愈，血壓恢復(fù)至正常水平。2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，血壓有所下降。3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。（朱蕾）第二節(jié)冠心病冠心病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和（或）血管痙攣引起血管狹窄或阻塞成心肌缺血、缺氧壞死的心臟病，臨床常表現(xiàn)為心絞痛、嚴(yán)重者心肌梗塞猝死。心絞痛【病史采集】1．住院病人必須在24小時(shí)內(nèi)完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷簡(jiǎn)要相關(guān)病情記錄。2．病歷的采集內(nèi)容應(yīng)包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、特別胸痛的位置性質(zhì)、放射部位、發(fā)作時(shí)間、治療反應(yīng)、有無危險(xiǎn)因素及合并癥?！倔w檢和實(shí)驗(yàn)室檢查】1．入院后必須在15分鐘內(nèi)完成體格檢查，并做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。2．心絞痛持續(xù)發(fā)作1小時(shí)不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，排除心肌塞?！驹\斷】1．具有典型心絞痛，相應(yīng)心電圖缺血和/或傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變可做出明診斷。2．凡癥狀不典型、心電圖改變可疑或正常者或具有典型癥狀但心電圖無改變者都需進(jìn)一步檢查，包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、X光心臟攝片、必要同位素心肌掃描、大血管核磁共振檢查、與各種可能引起胸部疼痛的疾進(jìn)行鑒別診斷?！局委煛糠苍\斷明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)該按心絞痛進(jìn)行治療，診斷不明確一方面治療并觀察治療反應(yīng)，另一方面同時(shí)進(jìn)行鑒別診斷有關(guān)檢查，避免誤病情?！局委熢瓌t】1．根據(jù)病況限制一定體力活動(dòng)范圍，避免過度工作緊張，避免或消一切誘發(fā)因素。2．戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。3．合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風(fēng)等都需同時(shí)治療。4．以勞力性心絞痛表現(xiàn)者用藥以硝酸脂類和β-阻滯劑為主的藥物聯(lián)治療，注意掌握適應(yīng)證、禁忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用β-阻滯劑。以自發(fā)性心絞痛表現(xiàn)者以硝酸脂類和鈣拮抗劑為主聯(lián)合用藥，同時(shí)意掌握適應(yīng)證和禁忌證、用藥反應(yīng)，用藥劑量應(yīng)是個(gè)體化。5．對(duì)癥處理、中西醫(yī)結(jié)合。6．抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑。對(duì)有出血性疾病、活動(dòng)性潰瘍、近期外傷、對(duì)上藥有過敏者都是禁忌證。7．經(jīng)藥物正規(guī)治療無效者，必須行冠脈造影，在造影的基礎(chǔ)上必須用PTCA、支架或搭橋手術(shù)等，適應(yīng)證和禁忌證詳見介入性診療技術(shù)規(guī)范。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復(fù)正常。2．好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作的程度減輕，心電圖缺血狀態(tài)善。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。凡未達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。急性心肌梗死【病史采集】1．病人住院后24小時(shí)內(nèi)必須完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷要病情記載。2．病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、危險(xiǎn)因素、無合并癥，治療的經(jīng)過和治療反應(yīng)?！倔w格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查】1．入院后15分鐘內(nèi)必須完成體格檢查，并做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。2．發(fā)病后6小時(shí)應(yīng)抽血查心肌酶譜和肌鈣蛋白等檢查。【診斷】1．具有冠心病史，典型的心前區(qū)疼痛史，心電圖符合AMI改變、心肌譜增高、肌鈣蛋白陽性者可做出診斷。2．凡診斷不明確又懷疑AMI者應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，包括心絞痛、夾層動(dòng)脈瘤、急性心包炎、肺部疾患等應(yīng)立即作相關(guān)檢查，特別X光胸片，必胸腹部CT或MRI等檢查?！局委煛看_診或懷疑為AMI者首先按AMI治療、觀察。1．有條件病人應(yīng)住入ICU病房，并做特護(hù)記錄，內(nèi)容包括HR、R、BP和病情的變化，用藥的藥名、劑量、給藥的濃度及其他治療方法，絕對(duì)臥床息5～7天，有并發(fā)癥可適當(dāng)延長(zhǎng)，總之視病情而定。2．氧氣吸入。3．止痛，在硝酸甘油靜點(diǎn)的基礎(chǔ)上，按病況用止痛劑。注意掌握用藥的指征，用硝酸甘油需注意血壓、心率的改變，按病情不斷調(diào)整劑量，用痛劑特別是嗎啡、度冷丁止痛劑，應(yīng)注意是否合并阻塞性肺部疾病，嚴(yán)格握禁忌證。4．控制好血壓。5．處理并發(fā)癥：如心律失常、心力衰竭、休克等。6．對(duì)合并癥的處理：如糖尿病、高血壓、高血脂癥、痛風(fēng)等。7．有條件在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，可行冠造、PTCA、支架術(shù)或溶栓等治療（必須掌握適應(yīng)證、禁忌證、見介入性治療章節(jié)）。8．抗凝治療，防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林，力抗栓華發(fā)令、肝素、低分子肝素等抗凝劑，有出血疾病、活動(dòng)性胃潰瘍病、近期外傷及上述藥物過敏者都是禁忌證?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：發(fā)病四周內(nèi)癥狀消失，心電圖上留下Q波，ST-T基本恢復(fù)正常各項(xiàng)并發(fā)癥均治愈。2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、有的偶有心絞痛發(fā)作，各項(xiàng)并發(fā)癥轉(zhuǎn)，心電圖ST-T持續(xù)有改變。3．未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。（方衛(wèi)華）急性心梗溶栓治療急性心梗的溶栓治療是指對(duì)冠心病急性心梗的病人靜脈給予溶栓藥物，使阻塞冠狀動(dòng)脈再通的治療方法。溶栓可縮小心梗范圍，保存或改善心梗人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此應(yīng)嚴(yán)格掌適應(yīng)證、禁忌證，及時(shí)處理溶栓中出現(xiàn)的問題。【適應(yīng)證】1．有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間超過30分鐘，含服硝酸甘油不解；2．心電圖至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)中的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv(1mm)；3．起病后12小時(shí)內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；4．年齡＜70歲；5．無使用溶栓藥物禁忌證者；6．有以上適應(yīng)證，除年齡＞70無其它禁忌證者，應(yīng)作為相對(duì)適應(yīng)證權(quán)衡溶栓對(duì)病人的利弊后，決定是否溶栓?！窘勺C】1．絕對(duì)禁忌證:（1）近期（14日內(nèi)）有活動(dòng)性出血（胃腸道潰瘍、咯血、痔瘡出血等），做過手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)（體外心臟按壓、心內(nèi)注射氣管插管），不能實(shí)施對(duì)穿刺血管的壓迫者，和有外傷史者；（2）外傷和手術(shù)雖超過2周，但很可能再出血者；（3）控制不滿意的高血壓（＞170/110mmHg)；（4）不能排除主動(dòng)脈夾層；（5）有出血性腦卒中史或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史（包括一過性腦血發(fā)作）；（6）糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼病；（7）出血性疾病，或有出血傾向；（8）感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變并有心房顫動(dòng)，且高度懷疑左房有血栓；（9）妊娠；（10）嚴(yán)重肝腎功能障礙；（11）顱內(nèi)占位性病變，進(jìn)展性疾病（如惡性腫瘤）；（12）對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無反應(yīng)的休克。2．相對(duì)禁忌證：（1）血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；（2）手術(shù)或外傷＞2周；（3）活動(dòng)性胃腸道潰瘍；（4）患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時(shí)間不超過正常值3秒；（5）體質(zhì)過度衰弱；（6）對(duì)SK或APSAC過敏或在1年內(nèi)曾使用過該兩藥者不宜再使用；（7）非Q波梗塞者。【溶栓步驟】1．在CCU中按急性心梗治療常規(guī)給予各項(xiàng)治療。2．記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并固定導(dǎo)聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時(shí)復(fù)查次心電圖至溶栓后4小時(shí)，以后在發(fā)病的6、12、18、24小時(shí)復(fù)查。3．每2小時(shí)抽血測(cè)心肌酶譜至溶栓后20小時(shí)。4．查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、激活的部分凝血酶元時(shí)間（APTT）或激的全血凝固時(shí)間（ACT）查血型，備新鮮血。5．經(jīng)常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心失常情況及其它病情改變。6．溶栓藥物的應(yīng)用：一般可選用尿激酶150萬單位、或鏈激酶150萬位、或r-tPA50mg～100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個(gè)體化。7．肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后2小時(shí)、鏈激酶溶栓后12小時(shí)，測(cè)ACT或APTT，如為正常的1.5～2倍，即開始應(yīng)用肝素。在r--tPA溶栓即刻就開應(yīng)用肝素。靜脈應(yīng)用肝素時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)ACT或APTT，根據(jù)測(cè)值調(diào)整劑量。肝素用量過大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個(gè)體化原則。8．阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開始時(shí)口服阿司匹林300mg，300mg/日服1后，改為50mg/日長(zhǎng)期服用。【療效判斷標(biāo)準(zhǔn)】1．冠脈造影顯示閉塞血管恢復(fù)前向血流（TIMIⅡ～Ⅲ）級(jí)，判定為通，溶栓成功。2．臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)?！局饕笜?biāo)】1．自溶栓開始2～4小時(shí)內(nèi)ST段迅速回降＞50％；2．血清CK MB峰值前移，據(jù)發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)?！敬我笜?biāo)】1．自溶栓開始2小時(shí)以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解＞70％或完全緩解；2．自溶栓開始2～4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或房室、束支傳導(dǎo)阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞現(xiàn)一過性竇緩、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。有兩項(xiàng)主要指標(biāo)或一項(xiàng)主要指標(biāo)加項(xiàng)次要指標(biāo)時(shí)，判定為血管再通，溶栓成功?！救芩úl(fā)癥的處理】1．出血：皮膚粘膜出血、鏡下血尿等輕度出血不需特殊治療。對(duì)危生命的出血需輸新鮮全血，并終止溶栓治療。2．再灌注心律失常：對(duì)加速性室性自主心律等無血液動(dòng)力學(xué)異常者不需特殊處理，對(duì)嚴(yán)重緩慢性心律失常應(yīng)予藥物或臨時(shí)起搏，對(duì)持續(xù)快速性律失常應(yīng)予藥物或直流電復(fù)律。3．低血壓：出現(xiàn)低血壓（收縮壓＜80mmHg〉時(shí)，應(yīng)避免溶栓藥物劑過大，速度過快，并補(bǔ)充血容量，予血管活性藥物治療。4．再閉塞：溶栓再通后，如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)，則相關(guān)冠脈再閉塞可根據(jù)病情再次溶栓或緊急PTCA：（1）再度發(fā)生胸痛，持續(xù)半小時(shí)以上，含服硝酸甘油不緩解；（2）ST段再度抬高＞0.2mV，持續(xù)半小時(shí)以上；（3）CK或CK MB再度升高。以上三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)則考慮血管再閉塞。（陳方）第三節(jié)瓣膜病由于心臟瓣膜(包括瓣葉,腱索,乳頭肌)的炎癥、退行化改變等引起的構(gòu)毀損,纖維化,粘連,缺血性壞死或先天發(fā)育畸型,使單個(gè)或多個(gè)瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和(或)關(guān)閉不全等功能障礙者為心臟瓣膜病。二尖瓣狹窄【病史采集】1．病史采集應(yīng)包括病因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、治療經(jīng)過及反應(yīng)。2．風(fēng)濕熱及風(fēng)濕活動(dòng)病史?！景Y狀】1．肺循環(huán)淤血情況、呼吸困難程度及與體位及體力活動(dòng)的關(guān)系?？人钥┭奥曀坏那闆r。2．有無心律失常及栓塞的病史。3．體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫?！倔w格檢查】入院要求全面體格檢查。重點(diǎn)包括：1．二尖瓣面容，紫紺，體位，頸靜脈怒張。2．心臟檢查：可觸及舒張期震顫，第一心音亢進(jìn)，部分病人可聞及開瓣音。竇性節(jié)律時(shí),肺動(dòng)脈區(qū)第二心音亢進(jìn),分裂。早博或房顫。心尖部可及局限的舒張期隆隆樣遞增性雜音。3．肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音，肝增大，觸痛，肝頸回流征陽性，腹水?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活的項(xiàng)目根據(jù)病情選擇檢查。2．胸部X光片（正位＋側(cè)位吞鋇）根據(jù)病情盡快完成。可見左房、右增大,肺淤血表現(xiàn)。3．心電圖：入院立即完成?？梢姸獍關(guān)波，右室增大，房顫及其它律失常。4．超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。M型超聲可見二尖瓣曲線呈“垛”樣改變,前后葉同向運(yùn)動(dòng)，左房右室增大，二維可見瓣葉增厚變形,瓣口面積減小。有無附壁血栓?！驹\斷】在有風(fēng)濕熱病史的患者，心尖部聽到舒張期隆隆樣雜音伴第一心音亢進(jìn)有左房右室增大的證據(jù)則可診斷。超聲心動(dòng)圖有確診的價(jià)值。【鑒別診斷】主要鑒別診斷包括相對(duì)性二尖瓣狹窄，左房粘液瘤及縮窄性心包炎斑壓迫二尖瓣環(huán)?！局委煛?．內(nèi)科治療：（1）一般治療：無癥狀時(shí)主要預(yù)防鏈球菌感染及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。輕患者有風(fēng)濕活動(dòng)應(yīng)正規(guī)的抗風(fēng)濕治療，同時(shí)用長(zhǎng)效青霉素120萬ｕ/月,肌注。每次注射前均需行青霉素皮試。拔牙或其它手術(shù)時(shí)常規(guī)使用抗生素。（2）出現(xiàn)心功能不全時(shí)：1）限制體力活動(dòng)，重度心衰臥床休息1～2周。限鹽，1～2克/日。2）洋地黃制劑：?jiǎn)渭兌獍戟M窄伴竇性心律無心衰禁用洋地黃二尖瓣狹窄合并心衰在利尿及靜脈擴(kuò)張藥基礎(chǔ)上應(yīng)用。3）靜脈擴(kuò)張藥：視病情輕重選用口服或靜脈硝酸酯類制劑。（3）快速房顫：無論有無心衰均用洋地黃，二周內(nèi)未用過洋地黃，高辛0.25mg／日，如足量洋地黃仍難以控制心律，可選用其他抗心律失常物，但須注意洋地黃中毒。以控制心室律在100次／分以下。（4）抗凝治療：下列情況必須抗凝治療：1）二尖瓣病變合并房顫；2）二尖瓣病變竇律，但以前有栓塞史。3）二尖瓣病變換瓣術(shù)后。華法令2～3mg／日，檢測(cè)凝血酶原時(shí)間不過對(duì)照25%或用藥前1.5～2倍或力抗栓250mg/日。2．手術(shù)治療:（1）二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。（2）二尖瓣成形術(shù)。（閉式分離或直視分離。）（3）二尖瓣瓣膜置換術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，休息時(shí)房顫控制心室率在100次／分以下。2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1～2級(jí)。房顫控制心室律在100次／分以下。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。二尖瓣關(guān)閉不全【病史采集】病因包括風(fēng)濕熱及其它結(jié)締組織病，感染性心內(nèi)膜炎，缺血性心臟病心衰病史?！景Y狀】1．肺淤血及低心排癥狀。呼吸困難的發(fā)生時(shí)間，誘發(fā)因素，嚴(yán)重程度頭暈、乏力，疲勞的發(fā)生時(shí)間，嚴(yán)重程度。2．體循環(huán)淤血的癥狀。腹脹、納差的發(fā)生時(shí)間。3．用藥情況，特別是二周內(nèi)應(yīng)用洋地黃制劑的情況?！倔w格檢查】入院要求全面體格檢查,重點(diǎn)檢查包括:1．心臟檢查：心界左下增大，第一心音減弱，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢伴分裂。心尖部可聞及高調(diào)，粗糙響亮的Ⅲ級(jí)以上全收縮期雜音，向左腋?jìng)鲗?dǎo)，少數(shù)病例可伴有收縮期震顫。2．肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音。肝增大觸痛，肝頸回流征陽性，腹水?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活的項(xiàng)目及血糖、血脂、血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。2．胸部Ｘ光片（正位＋側(cè)位吞鋇）應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。可見左房左室增大。3．心電圖：入院立即完成?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏。4．超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成?？梢娮蠓孔笫以龃?，瓣膜關(guān)不全及左房收縮期返流?！驹\斷】心尖部有粗糙響亮的三級(jí)以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，可伴有顫。左房左室增大的證據(jù)可初步診斷，心臟超聲心動(dòng)圖有確診的價(jià)值?！捐b別診斷】1．功能性收縮期雜音；2．二尖瓣脫垂；3．乳頭肌功能失調(diào)（包括腱索斷裂）?！局委煛?．內(nèi)科治療：（1）一般治療：無心臟擴(kuò)大及心功能不全主要預(yù)防風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。拔牙或其它手術(shù)時(shí)常規(guī)使用抗生素。每6個(gè)月至一年復(fù)心臟超聲一次。（2）出現(xiàn)心功能不全時(shí)：按心功能不全常規(guī)治療。1）限制體力活動(dòng)，重度心衰臥床休息1～2周。限鹽，1～2克/日。2）強(qiáng)心：根據(jù)病情選用洋地黃口服或靜脈制劑。3）利尿劑：視病情輕重選口服或靜脈利尿劑，注意糾正電介質(zhì)失調(diào)。4）血管擴(kuò)張劑：可選用硝酸酯類及ACEI類藥物。（3）房顫：治療同二尖瓣狹窄。（4）抗凝：治療同二尖瓣狹窄。2．外科治療手術(shù)治療：（1）二尖瓣成形術(shù)。（2）二尖瓣瓣膜置換術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，休息時(shí)房顫控制心室率在80次／分以下。2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1～2級(jí)。房顫控制心室率在100次／分以下。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。主動(dòng)脈瓣狹窄【病史采集】病因主要包括風(fēng)濕熱、先天性二葉瓣及動(dòng)脈粥樣硬化病。注意起病年齡癥狀的發(fā)生及發(fā)展速度，治療經(jīng)過和反應(yīng)。特別是應(yīng)用洋地黃制劑及利尿劑情況?！景Y狀】1．腦供血不足表現(xiàn)：頭昏、暈厥、黑朦。2．心肌供血不足的表現(xiàn)：勞累性心絞痛。3．左心功能不全的表現(xiàn)。乏力，活動(dòng)后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸?！倔w格檢查】入院要求全面體格檢查,重點(diǎn)檢查包括:1．心臟檢查：心尖呈抬舉性波動(dòng),心界向左下擴(kuò)大。主動(dòng)脈瓣聽診可聞及粗糙，高調(diào)遞增遞減形收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)伴有收縮期震顫。動(dòng)脈區(qū)第二心音減弱。2．合并左心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活的項(xiàng)目及血糖、血脂、血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。2．胸部X光片（正位＋側(cè)位吞鋇）應(yīng)根據(jù)病情盡快完成?？梢娮蠓?、室增大，主動(dòng)脈鈣化，升主動(dòng)脈先狹窄后擴(kuò)張。3．心電圖：入院立即完成?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏。可見同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。4．心臟超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快檢查?？梢娭鲃?dòng)脈瓣開放幅度小，瓣膜鈣化，左室增大以及二葉瓣、單葉瓣、四葉瓣等先天畸形。5．必要時(shí)可行左心導(dǎo)管檢查。【診斷】凡有典型的主動(dòng)脈瓣區(qū)粗糙響亮收縮期雜音,向頸部傳導(dǎo)伴有收縮期顫,第二心音減弱,有左室增大證據(jù)可初步診斷,超聲心動(dòng)圖可明確診斷。【鑒別診斷】主要鑒別診斷包括肥厚梗阻性心肌病，主動(dòng)脈瓣上、瓣下狹窄及室間缺損?！局委煛?．內(nèi)科治療：（1）代償期治療：主要合理限制體力勞動(dòng)，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。每半年至一年復(fù)查一次，了解瓣口面積，跨瓣壓差及心功能變化。（2）失代償期治療：1）一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時(shí)治療并向家屬交代病情的嚴(yán)重性。2）心絞痛治療：硝酸酯類以口服為主，注意檢測(cè)血壓變化。3）可選用硫氮卓酮。重度主動(dòng)脈瓣狹窄禁用β-受體阻滯劑。4）左心衰治療:當(dāng)有明顯的左室擴(kuò)大及左心衰時(shí),可小量應(yīng)用洋地黃劑。利尿劑及血管擴(kuò)張劑因易引起體位性低血壓要小劑量慎用。2．外科治療：重度狹窄，一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。（1）瓣膜成形術(shù)。（2）瓣膜置換術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，無心絞痛。2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1～2級(jí)。心絞痛發(fā)作明顯減少。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【病史采集】病因包括風(fēng)濕熱、梅毒、長(zhǎng)期高血壓伴主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈及先天性，馬凡氏綜合征等。仔細(xì)詢問起病年齡、癥狀的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)程度、緩解方式、治療及反應(yīng)?！景Y狀】1．慢性左心功能不全的表現(xiàn)：活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、坐呼吸。2．慢性右心功能不全的表現(xiàn)：納差、浮腫等。3．心絞痛?！倔w格檢查】入院要求全面體格檢查,重點(diǎn)檢查包括:1．心臟檢查：心尖呈抬舉性波動(dòng),心界向左下擴(kuò)大。主動(dòng)脈瓣聽診可聞及高調(diào)嘆氣樣遞減形舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)。部分病人可聽到心部隆隆樣收縮期雜音系二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全所致。主動(dòng)脈區(qū)第二音減弱或失。2．周圍血管征，脈壓差增大，毛細(xì)血管搏動(dòng)，水沖脈，槍擊音，點(diǎn)運(yùn)動(dòng)等。3．合并心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音肝大，腹水，肝頸靜脈回流征陽性等。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活的項(xiàng)目及血糖、血脂、血尿酸，梅毒血清學(xué)反應(yīng)等根據(jù)病情選擇檢查。2．胸部X光片（正位＋左側(cè)吞鋇）：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成?？梢娮蠓俊⒆笫以龃?，主動(dòng)脈弓突出、梅毒、馬凡氏綜合征可見主動(dòng)脈擴(kuò)張。3．心電圖：入院立即完成?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏。4．心臟超聲心動(dòng)圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。可見主動(dòng)脈瓣不能閉合，或二葉瓣，四葉瓣等先天畸形。瓣葉增厚，主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，及主動(dòng)脈瓣舒張期返流。5．必要時(shí)可行左心導(dǎo)管檢查?！驹\斷】有典型的主動(dòng)脈瓣區(qū)高調(diào)嘆氣樣遞減形舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)。二心音減弱,有左室增大及周圍血管征可初步診斷,超聲心動(dòng)圖可明確診斷主漏診斷后需明確病因，仔細(xì)作進(jìn)一步檢查?！捐b別診斷】主要與肺動(dòng)脈瓣舒張期雜音及其它可增大脈壓差的疾病鑒別?！局委煛?．內(nèi)科治療：（1）代償期治療：主要合理限制體力勞動(dòng)，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。每半年至一年復(fù)查一次，了解返流情況及心功能的變化。對(duì)并舒張壓增高要降壓治療，避免β-受體阻滯劑。（2）失代償期治療：1）一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)積極及時(shí)治療。2）心絞痛治療：可用硝酸酯制劑及鈣拮抗劑類硫氮卓酮。重度主動(dòng)瓣關(guān)閉不全禁用β-受體阻滯劑。3）左心衰治療:一旦出現(xiàn)輕微癥狀，可用ACEI類藥物降低心臟負(fù)荷。有明顯左心衰時(shí),可按常規(guī)左心衰處理。血管擴(kuò)張藥物對(duì)主漏合并左心衰益處尤大。2．外科治療：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療方法主要是瓣膜置換術(shù)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：心功能恢復(fù)到Ⅰ級(jí)，無心絞痛。2．好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1～2級(jí)。心絞痛發(fā)作明顯減少。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。（石丹）第四節(jié)原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病是以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，而目前病因尚未明確的一組病。分為三類：1．?dāng)U張型心肌?。?．肥厚型心肌?。?．限制型心肌病。擴(kuò)張型心肌病【病史采集】應(yīng)問有無家族史，癥狀發(fā)生的規(guī)律、誘因、加重與緩解的因素及對(duì)治的反應(yīng)。【體格檢查】應(yīng)行全面系統(tǒng)的體檢，著重與心臟有關(guān)體征?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】應(yīng)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、X光胸片、查血沉、心肌酶等。【診斷與鑒別診斷】根據(jù)以非特異的心室進(jìn)行性擴(kuò)大，心臟收縮功能降低為主，逐漸出現(xiàn)功能不全、心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥的臨床特征，排除其它種類心臟而作出診斷。需與風(fēng)濕性心瓣膜病、心包積液、冠心病心衰等相鑒別?！局委煛?．控制加重心衰的誘因：感染、過度疲勞、鈉水?dāng)z入、不必要的靜脈輸液，減輕心臟負(fù)荷；2．抗心衰；3．抗心律失常；4．抗凝治療；5．激素：對(duì)難治性心衰的重癥病人可試；6．外科手術(shù)治療：包括替換心臟等手術(shù)。肥厚型心肌病【病史采集】應(yīng)問家族史，癥狀的特征、誘因、加重緩解因素，對(duì)治療的反應(yīng)。【體格檢查】應(yīng)行全面系統(tǒng)的體檢，特別注意心臟雜音及其特征、雜音改變的影響素?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】應(yīng)行心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、X光胸片、超聲心動(dòng)圖等檢查，必要時(shí)可左室造影及心內(nèi)膜心肌活檢。【診斷與鑒別診斷】作出診斷需綜合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室，特別是超聲心動(dòng)圖的發(fā)現(xiàn)等，據(jù)以心肌肥厚、心室內(nèi)腔變小、左室血液充盈受阻、左室舒張期順應(yīng)性下的特征，并與下列疾病相鑒別而成立：主動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓病、冠心病先心病室間隔缺損等。【治療】1．降低左室與流出道間壓力階差；2．預(yù)防猝死。必要時(shí)安置AICD起搏器；3．改善左室舒張功能；4．防止感染性心內(nèi)膜炎；5．外科手術(shù)治療：包括肥厚室間隔切除術(shù)等；確診后，應(yīng)囑家庭其它成員中可疑患者盡快就診。限制型心肌病【病史采集】應(yīng)問家族史、個(gè)人史，及病情的發(fā)生發(fā)展過程?！倔w格檢查】應(yīng)系統(tǒng)全面，著重心血管系統(tǒng)體征。【實(shí)驗(yàn)室檢查】查血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)，作心電圖、X光胸片、超聲心動(dòng)圖。必要時(shí)行心管檢查及心內(nèi)膜心肌活檢。【診斷與鑒別診斷】綜合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)等，根據(jù)以心室舒張功能受損為主、心擴(kuò)大、靜脈壓升高、肺循環(huán)及全身阻塞性淤血，并可有心律失常、血栓栓等并發(fā)癥的特征，排除心臟瓣膜病、高血壓心臟病、缺血性心臟病、肺原心臟病等有明確病因的心臟疾患而診斷。特別需與瓣膜病、縮窄性心包炎鑒別?！局委煛?．有活動(dòng)性炎癥者，應(yīng)予激素及免疫抑制劑治療；2．改善舒張功能；3．抗心律失常；4．對(duì)明顯心內(nèi)膜纖維化者，可考慮手術(shù)剝離心內(nèi)膜。對(duì)明顯功能受的瓣膜行換瓣術(shù)；5．對(duì)有血栓栓塞的病人行抗凝溶栓治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】由于原發(fā)性心肌病病因不清楚，目前尚缺乏根治方法，凡經(jīng)治療癥狀善，病情相對(duì)穩(wěn)定，均為病情好轉(zhuǎn)，可出院。應(yīng)堅(jiān)持服藥，定期門診復(fù)查（陳方）第五節(jié)病毒性心肌炎【病史采集】1．住院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷。2．病史采集應(yīng)包括病因,癥狀發(fā)生發(fā)展過程,加重及緩解因素,嚴(yán)程度,有無合并癥,治療經(jīng)過及治療反應(yīng)。3．起病前1～3周內(nèi)常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等癥狀。4．起病可無明顯癥狀,也可出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、心悸、頭暈、吸困難、心源性暈厥和心功能不全的癥狀。5．與之鑒別的癥狀:胸痛、心悸、暈厥、呼吸困難。【體格檢查】1．全身檢查:體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位。2．?？茩z查:（1）心臟體征:心界、心率、心律、心音、雜音及附加音。（2）肺部體證:呼吸頻率、肺部羅音、性質(zhì)及范圍。【實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查】1．三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血沉、抗“Ｏ”、C反應(yīng)旦白、血谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酸磷酸激酶及其同功酶活性增高。血清病毒體滴度高于正常4倍。2．輔助檢查:（1）胸部X線片(正側(cè)位)。（2）心電圖。（3）超聲心動(dòng)圖。（4）核素心肌顯影(必要時(shí))。3．特殊檢查:心肌活檢(必要時(shí))?！捐b別診斷】1．急性心肌梗塞。2．風(fēng)濕性心臟炎。3．藥物性心肌損害?！局委熢瓌t】1．一般治療:急性期臥床休息,易消化富含維生素飲食。2．藥物治療:（1）營養(yǎng)心肌藥物、大量維生素C及其他維生素。（2）抗病毒藥物:金剛烷胺、阿糖胞苷、嗎啉呱、板蘭根、干擾素。（3）抗生素（預(yù)防感染）。（4）腎上腺皮質(zhì)激素:中毒癥狀嚴(yán)重者可用。（5）提高免疫功能藥物:左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子和丙種球蛋白。（6）出現(xiàn)影響血流動(dòng)力學(xué)的快速型或緩慢型心律失常可分別采用抗律失常藥及（或）心臟起搏治療,心功能不全予抗心衰處理?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．臨床治愈：癥狀消失，酶學(xué)恢復(fù)正常，心電圖基本恢復(fù)正常，其并發(fā)癥治愈。2．好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，心電圖有好轉(zhuǎn)，其他并發(fā)癥有所好轉(zhuǎn)。3．未愈：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。（陳方）第六節(jié)心包炎急性心包炎【病史采集】病史采集應(yīng)包括病因，癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、加重或緩解因素、嚴(yán)程度，治療經(jīng)過及治療反應(yīng)。病因包括病毒、結(jié)核、真菌、寄生蟲等感染、心肌梗塞、胸部創(chuàng)傷、包切開術(shù)、尿毒癥、腫瘤、放射損傷，各種風(fēng)濕性疾病及某些藥物如普魯因酰胺、肼酞嗪、利血平、甲基多巴、異煙肼和苯妥英鈉等?！景Y狀】1．心前區(qū)痛（必須了解發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、是否呈放射狀，其與呼吸和咳嗽的關(guān)系）。2．呼吸困難（需詢問發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、加重及緩解因素）。3．可有發(fā)熱、干咳、聲嘶、吞咽困難、呃逆、煩躁不安等癥狀?！倔w格檢查】入院后及時(shí)完成體格檢查，要注意重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)心界增大，心尖搏動(dòng)減弱消失，Ewart征，心包磨擦音，奇脈，血壓下降，心動(dòng)過速，頸靜脈怒張，肝腫大，肝－頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，胸、腹腔積液等體征。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1．三大常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查。血沉，OT驗(yàn)，抗“O”，風(fēng)濕八項(xiàng)等項(xiàng)根據(jù)病情選擇檢查。2．入院后即做心電圖檢查，24小時(shí)內(nèi)完成胸部照片，及早進(jìn)行超聲動(dòng)圖檢查。3．中等量以上心包積液應(yīng)盡早行心包穿刺，抽取心包液送細(xì)菌學(xué)、胞學(xué)及生化等檢查。4．如病因不明而持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的心包積液應(yīng)考慮心包活檢?！驹\斷和鑒別診斷】在有可能并發(fā)心包炎的疾病病程中，如聽到心包磨擦音，即可診斷。呼吸困難，心動(dòng)過速，心臟增大及體循環(huán)靜脈郁血征象而未找到引起心衰心臟病時(shí)，提示心包積液，頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)遠(yuǎn)在心濁音界內(nèi)側(cè)及心圖有明顯的低電壓及T波變化，電交替等均有利于心包積液的診斷。超聲動(dòng)圖檢查有確診價(jià)值。主要與擴(kuò)張型心肌病作鑒別，同時(shí)注意心包炎不同病因的鑒別。【治療常規(guī)】1．一般治療：臥床休息，吸氧，支持療法，胸痛明顯的予以鎮(zhèn)痛藥必要時(shí)可用嗎啡類。2．有急性心臟壓塞時(shí)，隨時(shí)行心包穿刺術(shù)，抽除液體，解除壓迫癥狀。3．病因治療：（1）結(jié)核性予抗癆治療，使用2種以上抗結(jié)核藥物，療程應(yīng)延長(zhǎng)至活期控制后3～6個(gè)月。滲液量多，病情重者可用小劑量強(qiáng)的松。（2）化膿性心包炎選用有效抗生素積極控制感染，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)作包切開引流術(shù)。（3）急性非特異性心包炎可用糖皮質(zhì)激素控制急性病變。（4）風(fēng)濕性心包炎的處理原則同風(fēng)濕熱。（5）心肌梗塞、尿毒癥、腫瘤等引起的心包炎主要針對(duì)各病因治療對(duì)癥治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．臨床治愈：原發(fā)病控制良好，心包炎的癥狀消失，心包積液消失無心包增厚、粘連，血沉正常。2．好轉(zhuǎn)：原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，心包炎癥狀消失或明顯減輕，但留少量心包積液或心包輕度增厚、粘連。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。慢性縮窄性心包炎【病史采集】病史采集應(yīng)包括急性心包炎病史及其治療經(jīng)過。【癥狀】呼吸困難、乏力、腹脹、肝區(qū)痛等癥狀的發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度及其演變?！倔w格檢查】入院后及時(shí)進(jìn)行體格檢查，重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下水腫、脈壓變小、奇脈、心尖搏動(dòng)減弱、心音遙遠(yuǎn)、心包扣擊音等體征?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】入院后即作心電圖檢查，盡快完成胸部照片及超聲心動(dòng)圖檢查?！驹\斷與鑒別診斷】凡有急性心包炎病史（部分起病隱襲者可無），存在不同程度的呼吸難，體循環(huán)靜脈郁血的癥狀和體征，X線檢查心尖搏動(dòng)減弱，心包鈣化，超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心包增厚，室壁活動(dòng)減弱等可明確診斷。主要與肝硬化、充性心力衰竭和限制型心肌病鑒別及本病病因間的鑒別。【治療原則】一旦確診應(yīng)盡早行心包切除術(shù)，疑有結(jié)核者術(shù)前應(yīng)抗結(jié)核治療4周。期病例、全身情況差、不能手術(shù)者予對(duì)癥及支持治療。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床治愈：原發(fā)病控制良好，心包切除后癥狀、體征消失，左室血分?jǐn)?shù)達(dá)45%以上。2．好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，心功能達(dá)Ⅱ級(jí)以上者。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。【出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者可出院。（吳盛標(biāo)）第七節(jié)亞急性感染性心內(nèi)膜炎【病史采集】病史采集應(yīng)包括病因、病變基礎(chǔ)、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、加重和緩的因素、嚴(yán)重程度、治療經(jīng)過和反應(yīng)，尤其要注意使用抗生素的情況。1．病因包括細(xì)菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次氏體、衣原體螺旋體等）。2．病變基礎(chǔ)：原來有無心臟瓣膜病，先天性心臟病、靜脈藥物成癮人工瓣膜置換術(shù)后等等。3．是否存在長(zhǎng)期發(fā)熱、慢性貧血、栓塞史?！倔w格檢查】入院后及時(shí)完成全面的體格檢查，重點(diǎn)注意有無發(fā)熱，有無心臟雜音有無變化、貧血征、脾腫大、杵狀指、皮膚、粘膜、眼底的瘀點(diǎn)、Roth點(diǎn)Osler結(jié)、Janeway損害，甲床下線狀出血。還要注意有無并發(fā)癥的出現(xiàn)如衰、栓塞現(xiàn)象、神經(jīng)及精神改變，腎臟改變。【實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查】1．常規(guī)檢查：三大（血、糞、尿）常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)、心圖、X線胸片（正、側(cè)位＋吞鋇）。2．特殊檢查：血沉、抗“Ｏ”、CRP、尿培養(yǎng)。3．血培養(yǎng)：為診斷本病的最直接證據(jù)，并可指導(dǎo)治療。在用抗生素前24小時(shí)采集6個(gè)標(biāo)本。2次以上血培養(yǎng)陽性（同一病原菌）方可確診。4．超聲心動(dòng)圖檢查：凡懷疑SBE者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成此項(xiàng)檢查。必要還需做食道超聲心動(dòng)圖檢查（特別是對(duì)人工瓣膜置換術(shù)后患者）?！驹\斷】1．有長(zhǎng)期發(fā)熱、貧血、黃疸、栓塞、脾腫大、杵狀指。2．有心瓣膜病、先天心、靜脈藥物成癮者、人工瓣膜置換術(shù)的病人支持此診斷。3．超聲心動(dòng)圖可見贅生物、瓣膜穿孔。4．血培養(yǎng)陽性?！捐b別診斷】1．其他感染性疾?。喝鐐⒔Y(jié)核等。2．其他以發(fā)熱、貧血慢性消耗性疾?。喝缒[瘤及風(fēng)濕類疾病。3．風(fēng)濕性心瓣膜病合并風(fēng)濕活動(dòng)。4．心臟疾?。喝缧姆空骋毫?、心包炎等?！局委熢瓌t】確診或高度疑診為SBE者應(yīng)及早按SBE治療。1．一般治療：適當(dāng)休息，加強(qiáng)支持療法，對(duì)癥治療。2．每天注意雜音變化，測(cè)體溫每天四次，注意栓塞癥狀的發(fā)生及相處理措施。3．靜脈藥物成癮者要注意戒斷現(xiàn)象的出現(xiàn)，并給予相應(yīng)治療措施。4．抗生素治療：采取大劑量長(zhǎng)療程的原則。在連續(xù)送血培養(yǎng)后立即靜脈用大劑量的青霉素（2000萬U/日），并聯(lián)合用氨芐青霉素6g/日，在血培養(yǎng)結(jié)果回復(fù)后再按藥敏結(jié)果選用抗生素，療程一般為4～6周。靜脈藥物成引發(fā)的SBE宜選用對(duì)金葡菌敏感的抗生素。5．手術(shù)治療：難治性心衰，藥物不能控制的感染，尤其是真菌性和耐藥的革蘭氏陰性細(xì)菌心內(nèi)膜炎、人工瓣膜心內(nèi)膜炎，均應(yīng)酌情酌期進(jìn)行手治療，術(shù)后應(yīng)持續(xù)使用抗生素4～6周?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．臨床治愈：原有疾病控制良好，發(fā)熱消失，貧血糾正，血沉正常，心臟B超贅生物消失或固定，質(zhì)地變硬，療程結(jié)束后第1、3、6周血培養(yǎng)均性。2．好轉(zhuǎn)：原有疾病明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，病人在停藥后2周內(nèi)偶有其他原不能解釋的發(fā)熱。3．未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】凡達(dá)到臨床治愈可出院，出院后病人宜追蹤1年以觀察有無復(fù)發(fā)或再發(fā)。附：急性感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)：常發(fā)生在正常心臟者，病原菌常是高毒力細(xì)菌如金葡球菌或真菌病程多急驟、兇險(xiǎn)，常在短期內(nèi)出現(xiàn)高調(diào)雜音或原有雜音性質(zhì)迅速改變，抗生素往往要選擇高檔的抗生素如新青霉素Ⅱ或萬古霉素等。（林鐘文）第八節(jié)心律失常心律失常是指心臟的起搏、頻率、節(jié)律的異常及（或）傳導(dǎo)發(fā)生異常心律失常在臨床上可分為快速型心律失常和緩慢型心律失常?！静∈凡杉?．發(fā)病的緩急，病程的長(zhǎng)短，心律快慢，節(jié)律是否整齊，發(fā)作是持性還是陣發(fā)性，是否有伴隨癥狀。2．有無發(fā)熱，與情緒激動(dòng)、勞動(dòng)有無關(guān)系。3．有無呼吸困難、不能平臥、尿少、浮腫等。4．有無心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)等病史?！倔w格檢查】1．注意心臟是否擴(kuò)大、有無病理性雜音、心率及節(jié)律的改變。2．測(cè)血壓、注意有無血管雜音及頸動(dòng)脈搏動(dòng)的情況。【其他檢查】1．心電圖檢查，危重病人需持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。2．必要時(shí)作Holter心臟電生理檢查。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速【診斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)：病人可有心悸、頭昏，少數(shù)病人可有暈厥。2．心電圖表現(xiàn)：（1）心率快而極規(guī)整，心率140～250次／分。（2）QRS波群大多正常，可伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)，而出現(xiàn)寬大QRS。（3）P波可埋藏于QRS波群內(nèi)，不能分辨，或在QRS前，或貼于QRS波之后。【治療】1．短陣發(fā)作，如癥狀不明顯可不治療。2．安定2.5mg～5.0mg，口服。3．興奮迷走神經(jīng)的方法，如頸動(dòng)脈按摩，眼球壓迫，吞咽冰水Valsalva動(dòng)作等。4．抗心律失常藥物：終止急性發(fā)作時(shí)應(yīng)靜脈注射藥物，可選如下藥物但注意掌握藥物的適應(yīng)證、禁忌證及劑量個(gè)體化。（1）異搏定5mg，3～5min內(nèi)靜注（預(yù)激癥候群并發(fā)室上性心動(dòng)過速般忌用）。（2）西地蘭0.4mg～0.8mg，靜脈內(nèi)緩慢注射（預(yù)激癥候群并發(fā)室上心動(dòng)過速慎用），心律平1～2mg/kg體重，5～7min內(nèi)靜注。（3）胺碘酮3～5mg/kg/次，3～5min內(nèi)靜注。（4）ATP10～20mg，1s靜注。心得安0.5～1.0mg,5min靜注。（5）對(duì)于反復(fù)發(fā)作的病人給予口服藥物預(yù)防復(fù)發(fā)，可選用：（6）β受體阻滯劑：氨酰心安12.5～25mg，每日2次，或倍他樂克25～50mg，每日2次。（7）地高辛0.125～0.25mg，每日1次。（8）心律平150～200mg，每日4次。（9）對(duì)于難治性病人可聯(lián)合用藥。5．非藥物治療：藥物不能終止的急性發(fā)作可用：（1）食道調(diào)搏超速抑制。（2）同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)(100～150J)，特別適應(yīng)于心率快伴血流動(dòng)力學(xué)變?nèi)绲脱獕?、心腦缺血綜合征。（3）對(duì)于藥物不能預(yù)防的反復(fù)發(fā)作，應(yīng)作射頻導(dǎo)管消融。室性心動(dòng)過速【診斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：包括心悸，呼吸困難，可發(fā)生心絞痛、頭暈、暈厥。（2）體檢包括頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則的巨A波，S1強(qiáng)弱不等，可出現(xiàn)低血或心力衰竭的表現(xiàn)。2．心電圖特征：（1）連續(xù)發(fā)生的3個(gè)或以上的室性早搏為室性心動(dòng)過速。QRS-T波特同室性早搏。（2）常有房室分離，心室率＞心房率，但也可表現(xiàn)為1:1的房室逆?zhèn)?。?）心室率100～250次/分，當(dāng)心室率＜140次/min時(shí),容易見到室融合波或心室奪獲。【治療】1．糾正病因與誘因：如為電解質(zhì)紊亂所致，應(yīng)積極糾正電解質(zhì)紊亂如為洋地黃中毒引起，應(yīng)停用洋地黃類藥物。2．有意識(shí)喪失或嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)，可選用200～250J。3．對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可選用如下藥物終止室速發(fā)作。（1）利多卡因：50～100mg靜脈注射，有效后，維持靜脈滴注1～4mg/min。（2）普魯卡因酰胺：100mg靜注3～5min，每隔5～10min重復(fù)100mg，至有效或用至800～1000mg。有效時(shí)，靜脈滴注維持，2～4mg/min。（3）以上兩藥無效時(shí),可試選用溴芐胺，心律平或乙胺碘呋酮。4．尖端扭轉(zhuǎn)性室速的治療：（1）先天性長(zhǎng)QT綜合征：長(zhǎng)時(shí)間治歇依刺可選擇異丙腎上腺素治療腎上腺素依賴性可選擇β受體阻滯劑。（2）獲得性長(zhǎng)QT綜合征：糾正病因，如：低鉀/或低鎂、奎尼丁等延長(zhǎng)QT的藥物等。心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)【診斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)：病人可有心悸、頭暈。可形成心房?jī)?nèi)附壁血栓，脫落導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥；心電圖表現(xiàn)：（1）各導(dǎo)聯(lián)無P波，代之以極快(350～600次/分)極不規(guī)則的顫動(dòng)波頻率為250～350次/分的規(guī)則的據(jù)齒狀撲動(dòng)波。（2）房顫時(shí)RR間期完全不規(guī)則，心率多介于130～180次／分，也有室率不快的房顫。心房撲動(dòng)時(shí)多為2:1的房室傳導(dǎo)比率，心室率多在125～150次／分左右?！局委煛?．去除病因。2．控制和減慢心室率：靜息狀態(tài)心室率應(yīng)控制在70～80次／分，日活動(dòng)時(shí)心室率不應(yīng)超過100次／分?？蛇x用洋地黃類、異搏定、β受體阻劑、胺磺酮、sotatol等。3．轉(zhuǎn)復(fù)心率失常，恢復(fù)竇性心率，預(yù)防復(fù)發(fā)?？蛇x用直流電復(fù)律或物復(fù)律。4．預(yù)防栓塞并發(fā)癥：口服阿司匹林等。5．預(yù)激綜合征并房顫如心室率＞200次／分，或有暈厥的病人應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可選用心律平、乙胺碘呋酮、普卡因酰胺。心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)【診斷要點(diǎn)】1．室顫室撲的臨床表現(xiàn)等同心搏停止。2．心電圖表現(xiàn):心室顫動(dòng)時(shí)無QRS波群，表現(xiàn)極快的不規(guī)則心室活動(dòng)，心室撲動(dòng)為極快的規(guī)則心室活動(dòng)，難以分辨QRS與T波，頻率大于300次／分【治療】立即非同步直流電除顫，除顫成功后預(yù)防復(fù)發(fā)。病竇綜合征【診斷要點(diǎn)】1．臨床表現(xiàn)：常見癥狀為心悸、乏力、頭暈，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥阿斯合征。2．心電圖表現(xiàn)：（1）竇性停搏：沒有P波的長(zhǎng)間歇，間歇長(zhǎng)度不是正常PR間期的倍數(shù)。（2）竇房阻滯：長(zhǎng)間歇無P-QRS-T波出現(xiàn)，長(zhǎng)間歇為基礎(chǔ)PP間期的數(shù)關(guān)系。（3）嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩。（4）房室交界性區(qū)逸搏、過緩的房室交界區(qū)性逸搏心律。（5）長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)?！局委煛繜o癥狀者不需治療，對(duì)有暈厥病人，植入永久心臟起搏器。房室阻滯房室阻滯通常分為三度，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯無特殊治療。第Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：文氏阻滯大多預(yù)后良好，無明顯癥狀，不需特治療。MobitzⅡ型阻滯病人大多數(shù)有癥狀，易惡化為高度房室傳導(dǎo)阻滯，后不好，對(duì)于MobitzⅡ無癥狀者應(yīng)密切隨訪病人，有明顯癥狀者可先用阿品或異丙腎上腺素靜脈滴注，觀察療效和反應(yīng)，注意禁忌證和劑量個(gè)體化無效者應(yīng)植入心臟起搏器。第III度房室傳導(dǎo)阻滯：病人可有頭暈、阿－斯綜合征、誘發(fā)或加重心衰。心電圖表現(xiàn)所有P波后無QRS波群，為完全性房室分離，P波頻率快于波群頻率，P波一般由竇房結(jié)控制，頻率60～100次／分。心室率快慢取決于阻滯和逸搏的部位，房室結(jié)阻滯時(shí)QRS頻率為40～60次／分，而希氏束分支以下阻滯時(shí)，QRS頻率20～40次／分。治療包括去除病因、有癥狀者可選用藥物，無效者爭(zhēng)取早日植入心臟起搏器?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：病因去除，癥狀消失，心電圖恢復(fù)正常。2．好轉(zhuǎn)：患者自覺癥狀改善，心律失常發(fā)作次數(shù)及頻率較前明顯減少。3．惡化：治療過程中心律失常數(shù)目、發(fā)作頻率較前增加，出現(xiàn)新的律失常。（王麗麗）第九節(jié)心律失常的電治療心臟直流電轉(zhuǎn)復(fù)【適應(yīng)證】1．心房纖顫：（1）持續(xù)時(shí)間短于一年者。（2）房顫時(shí)心室率過快，超過100次/分，常規(guī)藥物不能控制者。（3）心房?jī)?nèi)無明確血栓及贅生物，心臟無明顯擴(kuò)大（心胸比例＜55％），不伴Ⅱ度以上心衰者。（4）二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)、換瓣術(shù)、外科分離術(shù)成功后4～6周仍持房顫者。（5）預(yù)激綜合征前傳旁道不應(yīng)期270ms，發(fā)生房顫時(shí)心室率極快者。（6）發(fā)生于電生理檢查時(shí)，射頻消融術(shù)中的房顫。2．心房撲動(dòng)：藥物治療無效并伴有明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙。3．室上性心動(dòng)過速：藥物治療無效并伴有明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙。4．室性心動(dòng)過速：經(jīng)藥物治療無效或臨床情況嚴(yán)重。5．心室顫動(dòng)【禁忌證】1．病程超過1年的慢性持續(xù)性房顫，尤其是重度二尖瓣病變者。2．左房明顯擴(kuò)大＞50mm,心房?jī)?nèi)有明確血栓或贅生物者。3．心臟擴(kuò)大明顯，充血性心衰者。4．風(fēng)濕活動(dòng)未控制。5．心包疾患的活動(dòng)期。6．各種肺機(jī)能不全者。7．甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者。8．電轉(zhuǎn)律術(shù)后不能耐受藥物治療者，以及已有兩次以上電轉(zhuǎn)律不能功者。9．嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者，特別是低血鉀和低鎂血癥者。10.心室率過緩（＜60次/分），疑有快－慢綜合征或竇房結(jié)、房室功能障礙者?！静l(fā)癥】1．體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞。2．心律失常（包括室速、室顫、心動(dòng)過緩、心臟驟停）。3．肺水腫。4．低血壓。5．呼吸抑制。6．心肌細(xì)胞損傷、局部皮膚灼傷?！緭衿陔娹D(zhuǎn)律前準(zhǔn)備】1．工作人員準(zhǔn)備：（1）心臟專科醫(yī)師1～2名，負(fù)責(zé)組織實(shí)施電轉(zhuǎn)律及并發(fā)癥處理，指全過程。（2）護(hù)士1～2名，負(fù)責(zé)電轉(zhuǎn)律術(shù)前術(shù)后護(hù)理和實(shí)施搶救治療。（3）心電圖技師1名，負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)，配合操作有關(guān)儀器。（4）必要時(shí)需由上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)指揮，麻醉醫(yī)師協(xié)助麻醉及保證呼吸通暢。2．儀器準(zhǔn)備：（1）性能完好，配件齊全，工作正常的除顫監(jiān)護(hù)儀一臺(tái)。（2）配備復(fù)蘇、麻醉、抗心律失常用藥和給藥器械的急救車一臺(tái)。（3）面罩式吸氧裝置一套，呼吸機(jī)一臺(tái)。（4）緊急床邊心臟起搏裝置一套。3．患者準(zhǔn)備：（1）了解電解質(zhì)、心電圖、出凝血機(jī)能，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。（2）向患者及家屬詳細(xì)介紹電轉(zhuǎn)律的必要性、可行性、基本方法、期效果及可能發(fā)生的并發(fā)癥和對(duì)策，征得家屬理解并辦理簽字同意手續(xù)。（3）新近有栓塞病史或疑有心內(nèi)血栓者應(yīng)實(shí)行不少于四周的抗凝治療目前一般采用抵克力得250mgBid，或華法今3～5mgqd，或阿司匹林300mgqd，可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。復(fù)律成功后仍繼續(xù)用藥至少3個(gè)月。（4）電轉(zhuǎn)律前1日，口服奎尼丁0.2gq6h，注意服第一片奎尼丁后需進(jìn)行嚴(yán)密觀察有無過敏反應(yīng)，否則應(yīng)及時(shí)停藥，次日電轉(zhuǎn)律前應(yīng)再口服奎丁