醫(yī)院醫(yī)保住院管理文獻

醫(yī)院醫(yī)保住院管理（一）醫(yī)保入院管理入院審核醫(yī)保窗口應根據患者就醫(yī)憑證和相關政策， 進行人院前審核，確認參保人員身份與醫(yī)保類型。入院審核的主要內容有 :（1）接診醫(yī)師開入院證時，需核實醫(yī)保（新農合）手冊與患者本人是否相符， 在診療手冊上記錄入院原因， 應有明確的需住院治療指征。對于外傷患者，應記錄受傷時間、地點、原因等。（2）醫(yī)保窗口工作人員根據身份證、醫(yī)保（新農合）手冊等證件，再次核實患者身份， 并審核病種， 在人院證上加蓋相應的標識章。入院審核注意事項1）醫(yī)?；颊呶磶嚓P證件或證明的， 可先按普通患者人院 （告知科室按醫(yī)療保險患者管理） ，待證件齊全后盡快到醫(yī)保窗口辦理手續(xù)，轉換成相應的醫(yī)保類別。2）因入院時不易判斷或入院后病情有變化、出院前需重新界定支付類別的 （例如生育與病理產科的界定因出入院診斷不同需判斷是否按單病種結算等） ，應能從信息系統(tǒng)中更改患者類別，并沖銷和重新上傳費用。3）發(fā)現冒名住院或提供虛假外傷證明等違規(guī)情況時，應將其醫(yī)保轉成普通患者類別，必要時通知醫(yī)保經辦機構。（4）對于二次返院 （即同一患者出院后再次入院） 的間隔時間，一些經辦機構有限制條件和審批流程例如需大于 10天，若未超過而再次入院則需符合一定的條件（例如出院后病情有變化，急危、重癥等），經醫(yī)保經辦機構或醫(yī)院審批后方可辦理或轉成醫(yī)保手續(xù)。（5）根據我國 2011年7月1日起施行的《社會保險法》規(guī)定，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔， 第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償” 。但在目前的醫(yī)保運行實踐中，政府和各醫(yī)保經辦機構尚未制定具體的實施辦法， 如果由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?， 醫(yī)院則有違規(guī)的風險，所以需和相關的醫(yī)保經辦機構協商解決。（二）醫(yī)保在院管理嚴格出入院標準按照衛(wèi)生部門的《病種質量控制標準》 ，掌握出入院標準， 不得掛床住院輕病住院； 對于在短時期內二次返院的醫(yī)?；颊卟v應在入院記錄中說明原因， 不可人為的分解住院； 參保人員住院后應將醫(yī)保手冊放在護理站保管， 臨床科室核對人、 本一致后方可入住，出院時歸還，嚴禁冒名住院；科室應在病人一覽卡床頭卡上加蓋分類標識章以方便管理；外傷患者的醫(yī)保手冊、證明材料、住院病歷中記載的致傷原因應一致，若發(fā)現異常因及時核實解決。病歷與計費管理病歷是患者就醫(yī)過程中的重要記錄， 在一定程度上反映出醫(yī)院的技術水平和服務質量， 也是醫(yī)保經辦機構進行監(jiān)督檢查的主要途徑之一，醫(yī)院在醫(yī)療收費中執(zhí)行衛(wèi)生、物價部門《醫(yī)療服務項目價格》的情況，是監(jiān)督考核和返還醫(yī)療費用的重要依據。因此，醫(yī)療保險對病歷書寫的準確性、全面性、完整性，以及醫(yī)療收費的合理性等方面提出了更高的要求。 一些醫(yī)院設置有“出院患者費用審核處”、“醫(yī)保費用審核處”等機構，或醫(yī)?？朴袑Ｈ诉M行病歷和費用的審核或抽查。醫(yī)保病歷的檢查重點有 :是否符合出入院標準；用、醫(yī)囑、報告單是否一致； 使用藥品和植入材料是否規(guī)范限定用藥是否符合要求等，即合理檢查、合治療合理用藥、合理收費。醫(yī)?；颊咦≡翰v中，主訴、現病史、既往史，及病程記錄，應詳細描述病情轉歸、治療方案的調整，轉院治療的病人應將前期用藥情況詳細記錄在現病史中， 以體現后續(xù)治療的連續(xù)性及用藥依據的完整性。 因病情需要使用基本醫(yī)療保險目錄范圍以外的藥品和診療項目時， 醫(yī)務人員應履行告知義務，向患者說明自費項目使用的原因、 用量和金額， 患者或家屬同意后在《自費項目同意書》簽字后方可使用。醫(yī)保審批根據不同的業(yè)務項目， 醫(yī)保經辦機構通常設定醫(yī)院醫(yī)?？茖徟统鯇弮煞N權限。 由醫(yī)院醫(yī)?？曝撠煂徟捻椖恳话阌写箢~處方、血液制品、 植入材料、 特殊檢查及治療等； 由醫(yī)院醫(yī)?？瞥鯇?、醫(yī)保經辦機構審核的項目一般有門診慢性病的鑒定和年審、 異地外轉就醫(yī)的審核和費用報銷； 由單位醫(yī)保專管員初審、 醫(yī)保經辦機構審核的項目一般有異地安置、異地急診、生育、工傷人員的就醫(yī)審核和費用報銷。醫(yī)院醫(yī)?？茟鶕鱾€經辦機構對不同業(yè)務項目的政策規(guī)定、結合醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作流程， 以及醫(yī)院內部的業(yè)務流程， 制定出科學、合理的審批制度，級審批人員應認真審核把關，各業(yè)務經辦人應將審批材料定期整理、歸檔備查。幾種住院類型的管理（1）家庭病床管理家庭病床是指符合住院條件的參保人員，因本人生活不能自理或行動不便， 住院確有困難而在其家庭或社區(qū)定點醫(yī)療機構設立的病床， 一般由社區(qū)定點醫(yī)療機構提供管理服務。 可以申請家庭病床的情況通常有 :一是治療型，診斷明確可在家庭進行治療護理的患者； 二是康復型在出院后恢復期仍需進行康復治療的患者；三是照顧型，括疾病晚期， 需要姑息治療和減輕痛苦的患者，自然衰老、主要臟器衰竭、生活不能自理者；四是等待入院型，擇期手術的患者可以先進行術前檢查或治療， 等到病床空出， 就可以直接進行治療及手術， 減少住院的時間， 加快床位周轉率， 減少部分住院費用 （例如床位費、護理費、空調費等）的支出。家庭病床服務是我國初級衛(wèi)生保健的一種重要組織形式， 在許多省市已納入基本醫(yī)療保險支付范圍。 醫(yī)保經辦機構對家庭病床每一建床周期一般規(guī)定在 2~6個月之內， 確需繼續(xù)治療的， 須重辦登記手續(xù)。定點醫(yī)療機構對家庭病床應建立規(guī)范化管理要求， 包括家庭病床建床、撤床條件，會診、轉診條件，病案文書，查房內容和程序，醫(yī)務人員工作職責，醫(yī)療風險防范措施，醫(yī)保管理規(guī)定等。日間病房管理 :日間病房是根據常見病、 多發(fā)病經簡短觀察治療即可出院的特點，專為該類患者設計的短、平、快式醫(yī)療服務。日間病房是目前國外比較流行的新型治療模式， 在國內一些醫(yī)院也已經開展，常見的有日間手術病房、日間化療病房等。這種新模式能夠縮短患者無效住院時間，減輕患者經濟負擔，提高床位使用率，有效緩解“住院難”的問題，提高醫(yī)療資源的有效利用率。推行日間住院模式有利于醫(yī)改的順利進行， 入開展日間病房更需醫(yī)保的支持。 目前一些省市的醫(yī)保經辦機構已將日間病房費用納入醫(yī)療保險支付范圍， 定點醫(yī)院需協調并明確各類醫(yī)保政策以確保日間模式的順利開展。在支付方式上，有的地區(qū)按“門診統(tǒng)籌”或“特殊門診”類別報銷醫(yī)療費用， 有的地區(qū)按普通住院對日間病房費用進行結算。定點醫(yī)院對日間病房應實行病房化管理， 建立日間病房管理制度，積極探索與日間病房管理相適應的新機制。 例如建立以臨床路徑為指南的標準化診治流程、病人準入制度、離院評估制度、醫(yī)保報銷辦法等管理制度，全面保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。單病種管理 :單病種付費是指醫(yī)院對單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的醫(yī)療費用支付方式其理論基礎和方法學是循證醫(yī)學和臨床路徑。 單病種付費方式降低了患者的醫(yī)療費用， 主要針對診斷明確、技術成熟、 治療流程和效果可控性強的外科常見病和多發(fā)病，疾病復雜多變、 病種價格測算復雜等原因影響到單病種限價的持續(xù)推行。醫(yī)院醫(yī)?？菩枧c醫(yī)務科協作，健全落實診斷、治療、護理各項制度，通過對患者入院診斷、手術、治療、費用住院日等信息的跟蹤監(jiān)控，根據臨床路徑的實施情況，為臨床科室及時反饋相關信息，結合醫(yī)保按病種付費制度，確保醫(yī)療質量的前提下，合理控制醫(yī)療費用。?？萍膊」芾?:為合理使用醫(yī)?；穑?一些醫(yī)療保險經辦機構對?？漆t(yī)院中的專科疾病實行按床日付費結算管理， 例如精神專科疾病。床日費醫(yī)?；鹬Ц稑藴拾磳？贫c醫(yī)療機構級別或病種制定，根據物價變動等因素做適當調整。 ?？漆t(yī)院醫(yī)?？茟贫ㄏ鄳墓芾磙k法，例如防止虛記床日天數等違規(guī)現象； 對因患軀體性疾病等原因造成醫(yī)療費用過高的特殊病例， 應向醫(yī)保經辦機構特殊申報審核； 向醫(yī)保經辦機構爭取合理的床日費支付標準。生育保險管理 :在社會醫(yī)療保險制度中， 生育保險與醫(yī)療保險屬不同的險種而在新農合制度中則通常為統(tǒng)一管理。 因此，醫(yī)院應根據不同的生育保險醫(yī)療費用結算有關文件，制定相應的管理辦法，進行出入院流程設計和實施相應的臨床路徑， 各級醫(yī)師應嚴格執(zhí)行相關規(guī)定，患者出院時執(zhí)行相應的支付方式。工傷保險管理 :醫(yī)院工傷管理涉及的科室有醫(yī)務