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體檢日期：年月日體檢醫(yī)院名稱：性別姓名出生日期身份證號近期二寸工作單位免冠正面半身彩色照片婚否民族出生地 既往病史 家族史千克（蓋體檢醫(yī)院公章）體重厘米身高裸眼視力醫(yī)師意見：左矯正視力右眼眼疾簽名：年月日覺色力聽醫(yī)師意見：右疾耳左耳鼻及鼻竇鼻覺嗅咽簽名：喉咽年月日喉醫(yī)師意見：膜粘口牙及牙齦簽名：腔舌日年月/次/分次/分mmHg血壓呼吸脈搏發(fā)育及營養(yǎng)醫(yī)師意見：神經(jīng)及精神肺及呼吸道內(nèi)心臟及血管科簽名：肝、脾、雙腎腹部包塊年月日他其

外簽名：四肢脊柱科肛門生殖器其他年月日簽名：片胸透或胸X輔助簽名：心電圖檢查簽名：肝功能附簽名：血常規(guī)報告簽名：尿常規(guī)單結(jié)果（請在以下項目序號前打“J”表示體檢結(jié)果）:1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、雙耳聽力障礙7、傳染病傳染期8、其他殘疾或功能障礙9、有慢性病：①②③④慢性消化系統(tǒng)??；腦血管??；心血管?。宦院粑到y(tǒng)??；⑤⑥⑦⑧糖尿??；結(jié)核病;慢性腎炎；其它慢性病（具體）：※如屬上述結(jié)果第6、7、8項之一者，請具體

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