心絞痛臨床用藥知識(shí)

心絞痛（anginapectoris）是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇暫時(shí)缺血、缺氧引起的臨床綜合征。

第一節(jié)心絞痛的病理生理學(xué)

臨床癥狀為胸骨后及心前區(qū)陣發(fā)性壓榨樣的疼痛，常放射至左上肢。心絞痛的臨床用藥3/23/20231穩(wěn)定型心絞痛最常見，多由勞累、情緒激動(dòng)或其他增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)。多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病。不穩(wěn)定型心絞痛包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。變異型心絞痛為冠狀動(dòng)脈痙攣所誘發(fā)。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時(shí)也可發(fā)病。參照WHO建議，心絞痛分型如下3/23/20232心肌組織氧的供需失衡即心肌需氧>冠脈供氧心絞痛的病理生理學(xué)3/23/20233

圖心肌供氧與耗氧的關(guān)系心肌缺血（心率、張力均↑）3/23/202341.心肌的基本代謝2.心室壁肌張力（與心室容積和室內(nèi)腔壓力成正比）3.每分射血時(shí)間（每搏射血時(shí)間×心率）4.心肌收縮性“三項(xiàng)”乘積：收縮壓×心率×左心射血時(shí)間“二項(xiàng)”乘積：收縮壓×心率心肌耗氧量的決定因素3/23/20235心肌耗氧量心室壁張力心肌收縮力

每分射血時(shí)間與心室內(nèi)壓力和心室容積成正比與心室壁厚度成反比心率每搏射血時(shí)間3/23/20236冠脈血流量和氧供應(yīng)的決定因素

冠狀動(dòng)脈和心肌供血3/23/20237心肌對(duì)氧的攝取在靜息時(shí)幾乎達(dá)到最大量。血液內(nèi)的氧含量在正常大氣狀態(tài)不能顯著增加。冠脈血流量和灌注壓和舒張期直接相關(guān)。3/23/20238升高cGMP降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+穩(wěn)定和防止血管平滑肌細(xì)胞膜除極化升高血管細(xì)胞cAMP血管張力的決定因素

3/23/20239藥物可通過舒張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成而增加冠狀動(dòng)脈供血。藥物也可通過舒張靜脈，減少回心血量、降低前負(fù)荷；舒張外周小動(dòng)脈、減低血壓，減輕后負(fù)荷。

抗心絞痛藥物的作用3/23/202310降低室壁肌張力。減慢心率及降低收縮性等作用而降低心肌對(duì)氧的需求。常用抗心絞痛藥正是通過對(duì)這兩方面的影響，恢復(fù)氧的供需平衡而發(fā)揮治療作用。

3/23/202311硝酸酯類常用的藥物有：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。受體阻斷藥常用的藥物有：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。

鈣拮抗藥常用的藥物有：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等。治療心絞痛藥物分類3/23/202312第二節(jié)硝酸酯類和亞硝酸酯類藥物1.硝酸酯類硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）2.亞硝酸酯類亞硝酸異戊酯

3/23/202313硝酸甘油用作抗心絞痛藥已有一個(gè)世紀(jì)的歷史(于1846年合成，1879年用于抗心絞痛)。由于起效快、經(jīng)濟(jì)和方便，至今仍是防治心絞痛最常用的藥。硝酸甘油3/23/202314硝酸甘油擴(kuò)張毛細(xì)血管后靜脈（容量血管），降低心臟前負(fù)荷。較大劑量也舒張小動(dòng)脈（阻力血管），外周阻力降低而降低心臟后負(fù)荷。由于上述血流動(dòng)力學(xué)的改變使心臟前后負(fù)荷降低，減少心肌耗氧量。

降低心肌耗氧量抗心絞痛作用機(jī)制3/23/202315改善缺血區(qū)心肌的血流供應(yīng)（1）使冠脈血流重分布，增加心內(nèi)膜下血管的血流冠狀動(dòng)脈的解剖特征心絞痛發(fā)作時(shí)以心內(nèi)膜下血管缺血嚴(yán)重硝酸甘油通過對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，使左室舒張末的壓力、左室內(nèi)壓和肌壁張力降低，從而使心內(nèi)膜血管阻力下降，有利于血液從外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)（2）增加缺血區(qū)血流量

硝酸甘油選擇性舒張心外膜較大的輸送血管和側(cè)枝血管，對(duì)阻力血管舒張作用弱心肌缺血區(qū)阻力血管因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而處于高度舒張狀態(tài)硝酸甘油迫使血流從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地分流到缺血區(qū)，改善缺血區(qū)的血流供應(yīng)。3/23/202316減輕缺血心肌細(xì)胞損傷硝酸甘油------NO降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）------保護(hù)心肌，增強(qiáng)心肌電穩(wěn)定性。3/23/202317藥動(dòng)學(xué)口服首過效應(yīng)明顯，急性發(fā)作多采用舌下給藥。臨床應(yīng)用

1.緩解急性心絞痛癥狀

2.預(yù)防心絞痛發(fā)作臨床評(píng)價(jià)和β受體阻斷藥與鈣拮抗藥比較，本類藥物無誘發(fā)哮喘和加重心力衰竭的危險(xiǎn)。3/23/202318不良反應(yīng)和防治1.急性不良反應(yīng)

擴(kuò)張血管：可見直立性低血壓、心動(dòng)過速、頭痛。２.高鐵血紅蛋白血癥

3/23/2023193.耐受性

①血管耐受：血管平滑肌細(xì)胞使硝酸甘油轉(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙，由-SH過度消耗引起；②非血管機(jī)制：也稱“偽耐受”，可能與硝酸酯類使血壓下降，使機(jī)體通過代償，增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，釋放NA，激活RAAS，使鈉、水潴留等。3/23/202320耐受性的防治：易產(chǎn)生耐受性，但停藥一段時(shí)間可消退。

①采用間歇療法：②補(bǔ)充巰基供體：③避免大劑量無間歇地給藥：④替代療法：⑤硝酸酯類產(chǎn)生耐藥性時(shí)RAS激活，水、鈉潴留，血液稀釋。如聯(lián)合應(yīng)用ACEI或利尿劑有助于消除耐藥性。3/23/202321注意事項(xiàng)從小劑量開始。顱內(nèi)高壓和青光眼患者禁用。長期用藥應(yīng)在2周內(nèi)逐步減量停藥。藥物相互作用：與抗高血壓藥合用降壓作用顯著增強(qiáng)；與阿司匹林合用硝酸甘油血藥濃度升高；靜脈使用硝酸甘油可減弱肝素的抗凝作用；與乙酰半胱氨酸合用可減少硝酸甘油的耐受性而提高療效。

3/23/202322第三節(jié)鈣通道阻滯藥藥物1.二氫吡啶類：硝苯地平(心痛定)、非洛地平、尼卡地平、氨氯地平等2.非二氫吡啶類：維拉帕米(異搏定)、地爾硫卓3/23/202323通過阻滯心肌細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，有利于降低心肌耗氧量。通過阻滯竇房結(jié)慢反應(yīng)細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，減慢心率，使心肌耗氧量降低。通過阻滯血管平滑肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流，阻力血管擴(kuò)張，心臟后負(fù)荷下降。冠狀動(dòng)脈平滑肌擴(kuò)張有利于冠脈流量供應(yīng)。

抗心絞痛作用機(jī)制3/23/2023241.伴有房室傳導(dǎo)阻滯的患者，選用硝苯地平。2.伴有心衰的患者，要擴(kuò)血管治療，禁用鈣拮抗藥。3.血壓較低，硝苯地平可引起低血壓進(jìn)一步惡化，較少引起低血壓，且易被耐受。4.房性心動(dòng)過速，維拉帕米、地爾硫卓有明顯優(yōu)點(diǎn)。5.洋地黃化的患者，慎用維拉帕米。臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)3/23/2023251.主要是嚴(yán)重的心臟抑制。2.速釋硝苯地平可增加心梗的發(fā)生率。不良反應(yīng)——鈣通道阻滯藥的不良反應(yīng)是它們治療作用的延伸。3/23/2023261.因鈣通道阻滯藥擴(kuò)張外周血管，監(jiān)測(cè)血壓。2.鈣拮抗藥與β受體阻斷藥合用，兩者對(duì)心肌收縮力和傳導(dǎo)系統(tǒng)都有抑制作用，注意觀察心臟反應(yīng)。3.伴有心衰、竇房結(jié)功能低下、房室傳導(dǎo)阻滯禁用。注意事項(xiàng)3/23/202327第四節(jié)β受體阻斷藥

藥物普萘洛爾、吲哚洛爾、美托洛爾、阿替洛爾等。

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主要通過減慢心率、降低心肌收縮力、降低血壓來降低心肌耗氧量?？剐慕g痛作用機(jī)制3/23/2023291.對(duì)穩(wěn)定性心絞痛，β受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，改善心絞痛患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力。2.對(duì)冠狀血管痙攣（變異性心絞痛），硝酸酯類和鈣拮抗藥有效，β受體阻斷藥不應(yīng)單獨(dú)應(yīng)用。3.β受體阻斷藥可降低心肌梗死的死亡率。故應(yīng)及早使用，且需繼續(xù)使用2-3年。臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)3/23/202330注意事項(xiàng)哮喘、心衰、冠脈痙攣不宜使用。長期使用突然停藥，病情反跳。

3/23/202331第五節(jié)抗心絞痛藥物的治療應(yīng)用及評(píng)價(jià)

心絞痛的治療原則消除誘因：消除引起冠狀動(dòng)脈硬化的誘發(fā)因素，如吸煙、高脂血癥、高血壓。消除缺氧：藥物應(yīng)用的目的是降低心肌耗氧和增加缺血心肌的冠脈血流量，以恢復(fù)供氧和耗氧的平衡。3/23/202332各種類型心絞痛的治療1．穩(wěn)定性心絞痛的治療：硝酸酯類、鈣拮抗藥、β受體阻斷藥可推遲心絞痛發(fā)作，運(yùn)動(dòng)時(shí)的ST低平獲得改善，雖然對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受能力提高，但心絞痛的閾值不變。2．血管痙攣性心絞痛的治療：硝酸酯類和鈣拮抗藥比β受體阻斷藥能更有效緩解和消除變異性心絞痛者的心肌缺血性發(fā)作。3/23/202333

3．不穩(wěn)定性心絞痛的治療：對(duì)靜息時(shí)反復(fù)發(fā)作心肌缺血的不穩(wěn)定心絞痛病人，除了阿司匹林和肝素外，也可用硝酸甘油和β受體阻斷藥作抗缺血治療，頑固性病人應(yīng)加用鈣拮抗藥。3/23/202334抗心絞痛藥物的合并應(yīng)用1.硝酸酯類和β受體阻斷藥2.鈣拮抗藥和β受體阻斷藥。3.鈣拮抗藥和硝酸酯類。4.鈣拮抗藥、β受體阻斷藥和硝酸酯類。3/23/202335受體阻斷藥與硝酸酯類合用優(yōu)點(diǎn)：能減少各自的應(yīng)用劑量能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)如受體阻斷藥對(duì)抗硝酸酯類的反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)；硝酸酯類縮小受體阻斷藥的心室容積增大、射血時(shí)間延長。3/23/202336提高抗心絞痛的療效

如兩藥都有增加心肌供氧，并降低心肌作功耗氧量；從而減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，增加運(yùn)動(dòng)耐力。缺點(diǎn)過度降壓，減少冠脈血流，對(duì)心絞痛不利3/23/202337

近年應(yīng)用或正在用于心肌缺血治療的藥物有：

1、ACEI

可舒張血管，降低心臟后負(fù)荷及左室舒張末期壓力，使心室容積縮小，室壁張力降低，降低心肌耗氧量?？捎糜谛募∪毖拈L期治療。3/23/202338

2、Na+/K+交換抑制藥

缺血心肌細(xì)胞內(nèi)H堆積，Na+/H+交換↑，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Na+↑，致Na+/Ca2+交換↑→