婦產(chǎn)科學(xué)-功能失調(diào)性子宮出血

功能失調(diào)性子宮出血

DysfunctionalUterineBleeding(DUB)

1定義

是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血，簡稱“功血”。診斷應(yīng)排除器質(zhì)性疾病。

2分類無排卵性：占85％

AnovulatoryDysfunctionalUterineBleeding排卵性

OvulatoryMenstrualDysfunction3回顧：正常月經(jīng)定義：伴隨卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。規(guī)律性、自限性。初潮：13-14歲周期：21－35天，平均28天經(jīng)量:20ml－60ml經(jīng)期:2～7天4正常月經(jīng)月經(jīng)調(diào)節(jié)軸

HPOA（hypothalamus-Pituitary-ovaryaxis)下丘腦

垂體

卵巢5下丘腦－垂體－卵巢軸6病因

大腦皮質(zhì)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)精神緊張環(huán)境改變慢性疾病營養(yǎng)不良·貧血代謝紊亂7無排卵性功能失調(diào)性子宮出血

青春期

絕經(jīng)過渡期8青春期功血

下丘腦－垂體－卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟，大腦中樞對雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?，F(xiàn)SH呈持續(xù)低水平，無促排性LH高峰形成，導(dǎo)致卵巢不能排卵9絕經(jīng)過渡期功血卵巢功能不斷衰退，對垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，卵泡在發(fā)育過程中因退行性變而不能排卵10青春期絕經(jīng)過渡期病理生理11子宮內(nèi)膜的反應(yīng)

無排卵---子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激---無孕酮對抗

雌激素突破性出血BreakthroughBleeding雌激素撤退性出血WithdrawalBleeding

12雌激素突破性出血13雌激素突破性出血14雌激素撤退性出血單一雌激素刺激子宮內(nèi)膜持續(xù)增生

???多數(shù)卵泡退化閉鎖???雌激素水平急劇下降???內(nèi)膜剝脫出血15自限性機(jī)制缺陷1.組織脆性增加：腺體增生，反應(yīng)不足，組織脆弱；2.內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難：缺乏足夠的組織丟失量；3.血管結(jié)構(gòu)與功能異常：血管破裂增加，缺乏螺旋化；4.凝血與纖溶異常：活化纖維蛋白溶酶，內(nèi)膜纖溶亢進(jìn)；5.血管舒張因子異常：PGE2含量及敏感性增高。16子宮內(nèi)膜的病理變化

1．子宮內(nèi)膜增生癥

（1）單純型增生：最常見，腺體和間質(zhì)彌漫性增生，1%癌變率（2）復(fù)雜型增生：腺體增生，間質(zhì)減少，3%癌變率（3）不典型增生：腺體增生，細(xì)胞異型性，屬癌前病變，23%癌變率

17181920子宮內(nèi)膜的病理變化2．增殖期子宮內(nèi)膜

3．萎縮型子宮內(nèi)膜

212223臨床表現(xiàn)（1）

特點(diǎn)：月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，血量時多時少，甚至大量出血；繼發(fā)貧血，甚至導(dǎo)致休克。

子宮不規(guī)則出血24臨床表現(xiàn)（2）異常子宮出血的幾種類型月經(jīng)過多：周期規(guī)則，經(jīng)量過多（＞80ml）或經(jīng)期延長（＞7日）；月經(jīng)過頻：周期規(guī)則，但短于21日；子宮不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長而經(jīng)量正常；子宮不規(guī)則過多出血：周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，血量過多。

25臨床表現(xiàn)（3）體檢：可有貧血，婦檢：子宮大小正常，出血時子宮較軟。26診斷(1)診斷的關(guān)鍵：排除法妊娠相關(guān)出血生殖器腫瘤感染血液系統(tǒng)、肝腎重要臟器疾病甲狀腺疾病生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形外源性激素異物27診斷（2）詳細(xì)詢問病史28病史.了解：出血情況，發(fā)病的經(jīng)過及治療經(jīng)過.注意：年齡、月經(jīng)婚育史、避孕措施、服藥史.排除：全身或生殖系統(tǒng)相關(guān)疾病29體格檢查全身檢查有無貧血、多毛、瘀斑等婦科檢查陰道、宮頸、子宮，30輔助檢查目的：鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否有合并癥31輔助檢查（1）全血細(xì)胞計(jì)數(shù)凝血功能檢查妊娠試驗(yàn)激素測定

32輔助檢查（2）4)超聲檢查子宮內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)病變，排除生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病

33輔助檢查（3）5)基礎(chǔ)體溫測定：了解有無排卵及黃體功能，單相型示無排卵

34輔助檢查（4）6)性激素測定：

性激素六項(xiàng)：

E2、P、FSH、LH、PRL、T

甲狀腺功能檢查

35輔助檢查（5）7）子宮內(nèi)膜取樣

（1）.診斷性刮宮作用：a.止血；

b.排除子宮內(nèi)膜病變；

c.確定有無排卵、了解黃體功能。

···>35歲，藥物治療無效或有高危因素者···青春期功血慎用36輔助檢查（5）診斷性刮宮時間為確定排卵和黃體功能：經(jīng)前或月經(jīng)來潮6小時內(nèi)懷疑子宮內(nèi)膜脫落不全：月經(jīng)來潮第5日不規(guī)則流血或大量出血：隨時

必須搔刮整個宮腔，必要時分段診刮37輔助檢查（5）（2）.子宮內(nèi)膜活組織檢查：創(chuàng)傷少

38輔助檢查（6）8)宮腔鏡檢查在宮腔鏡直視下，定位活檢39鑒別診斷

全身性疾病

異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖道感染

生殖道腫瘤

激素類藥物使用不當(dāng)、宮內(nèi)環(huán)、異物40異常妊娠及并發(fā)癥41生殖器腫瘤42生殖道感染43治療藥物治療：一線治療

常用性激素止血及調(diào)節(jié)月經(jīng)周期促進(jìn)排卵（青春期

及生育年齡）止血調(diào)整周期

減少經(jīng)量、防止內(nèi)膜病變(絕經(jīng)過渡期)44治療（1）1.止血：少量出血：最低有效量大量出血：8h內(nèi)見效，24－48h血止

>96h不止血，考慮更改診斷45治療（1）（1）性激素：

1）雌孕激素聯(lián)合用藥：優(yōu)于單一藥物···急性大出血，病情穩(wěn)定···第三代短效口服避孕藥：達(dá)英-35···1-2片，每8-12小時一次，血止3日后逐漸減量至每日1片,維持至21日

46治療（1）2）單純雌激素：促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面止血，適用于急性大出血···苯甲酸雌二醇：3-4mg/d，維持至血止3日后減量，每3日減量1/3···戊酸雌二醇：開始2mg/次，4-6小時

?血紅蛋白增至90g/l后加用孕激素撤退?高凝或血栓性疾病史禁用47治療（1）2）單純孕激素：使持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期而止血，停藥后內(nèi)膜脫落－－“藥物刮宮”“子宮內(nèi)膜脫落法”適用于有一定水平雌激素者，血紅蛋白>80g/l，生命體征穩(wěn)定

···炔諾酮（婦康片）5mgq8h血止后每三日減<1/3,維持量每日2.5-5mg,用至止血后21天48治療（1）（2）刮宮術(shù)：既能迅速止血，并具有診斷價值?！ぁぁそ^經(jīng)過渡期及病程長的生育年齡患者優(yōu)先考慮

···無性生活史青少年慎用···B超提示宮腔異常者可在宮腔鏡下刮宮

···不是長期治療的方法49治療（1）（3）輔助治療···止血藥：氨甲環(huán)酸、維生素K···丙酸睪酮···糾正凝血功能：纖維蛋白原、血小板···糾正貧血：鐵劑、輸血···抗感染治療

50治療（2）2.調(diào)整月經(jīng)周期51治療（2）（1）雌、孕激素序貫療法：人工周期

52治療（2）（2）雌、孕激素聯(lián)合法：

口服避孕藥連續(xù)3個周期為一個療程。

（3）孕激素法：適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血。周期后半期（16-25日）用孕激素，應(yīng)用3-6個周期。53治療（2）（4）促排卵：青春期不提倡使用不孕患者1）克羅米芬（CC）

2）絨促性素（HCG）

3）尿促性素（HMG）4）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）54治療（2）（5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)：宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，抑制內(nèi)膜生長，用于嚴(yán)重月經(jīng)過多者?！ぁし胖煤型蜃笕仓Z酮宮內(nèi)節(jié)育器：減少經(jīng)量80-90%、閉經(jīng)

··多種藥物治療失敗且無生育要求者，使用常有效55治療（3）3.手術(shù)治療：藥物治療無效或不宜用藥、無生育要求、不易隨訪者（1）子宮內(nèi)膜切除術(shù)：··宮腔鏡電切術(shù)、熱凝、微波或激光等··破壞大部分或全部子宮內(nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)··適用于藥物治療無效、不愿或不適合子宮切除術(shù)者。（2）子宮切除術(shù)：經(jīng)各種治療效果不佳后知情選擇

56性激素治療的注意事項(xiàng)止血后應(yīng)逐漸減量至維持量止血后需繼續(xù)用藥控制周期

雄激素不能單獨(dú)用于功血的止血治療

制定合理方案57功血的診斷和治療步驟58排卵性月經(jīng)失調(diào)多發(fā)生于生育年齡婦女。有排卵，但黃體功能異常

59分類（1）月經(jīng)過多（2）月經(jīng)周期間出血·黃體功能異常：黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落·圍排卵期出血60（一）月經(jīng)過多···月經(jīng)周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多···發(fā)生率：19%61（一）月經(jīng)過多··發(fā)病機(jī)制：子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高、前列腺素舒縮因子異常、子宮內(nèi)膜ER、PR過高··病理：分泌期內(nèi)膜間質(zhì)水腫不明顯、腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步62（一）月經(jīng)過多··臨床表現(xiàn)：經(jīng)量>80ml··診斷：經(jīng)量增多，排除器質(zhì)性病變，內(nèi)膜為分泌期，性激素結(jié)果正常

63（一）月經(jīng)過多··治療：1.止血藥：氨甲環(huán)酸、維生素K2.宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)3.孕激素內(nèi)膜萎縮法4.口服避孕藥64（二）月經(jīng)周期間出血

--黃體功能不足特點(diǎn)：孕激素分泌不足或黃體過早衰退65（二）月經(jīng)周期間出血

--黃體功能不足··發(fā)病機(jī)制66（二）月經(jīng)周期間出血

--黃體功能不足··發(fā)病機(jī)制：--神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂，F(xiàn)SH↓，E2↓，正反饋不足--LH↓，黃體發(fā)育不全，P↓--卵巢發(fā)育不良，P↓--高泌乳素血癥等67病理子宮內(nèi)膜表現(xiàn)分泌不足腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日68臨床表現(xiàn)69診斷病史

月經(jīng)周期短不孕或早孕流產(chǎn)史婦檢

正常BBT雙相高相期＜11天診刮子宮內(nèi)膜分泌至少落后2日7071治療

1.促進(jìn)卵泡發(fā)育:

卵泡期使用低劑量雌激素、CC2.促進(jìn)LH峰形成：HCG5000-1000U3.黃體功能刺激療法：排卵后

HCG1000-2000UQOD共5次4.黃體功能補(bǔ)充法：黃體酮5.合并高催乳素血癥：溴隱亭6.口服避孕藥72（二）月經(jīng)周期間出血

--子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落·特點(diǎn)：有排卵黃體發(fā)育良好萎縮過程延長內(nèi)膜不規(guī)則脫落

73發(fā)病機(jī)制74（二）月經(jīng)周期間出血

--子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落··病理：月經(jīng)期第5-6日仍呈分泌反應(yīng)

75病理76臨床表現(xiàn)77（二）月