型糖尿病胰島素起始治療

型糖尿病胰島素起始治療第1頁(yè)/共64頁(yè)內(nèi)

容胰島素起始治療方案2何時(shí)升級(jí)為胰島素強(qiáng)化治療3多數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療1第2頁(yè)/共64頁(yè)2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細(xì)胞功能糖尿病病程大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥第3頁(yè)/共64頁(yè)隨著病程進(jìn)展，2型糖尿病患者β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退診斷時(shí)間（年）β細(xì)胞功能(%)N=376診斷糖尿病時(shí)β細(xì)胞功能降低超過(guò)50%AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes1995;44:1249第4頁(yè)/共64頁(yè)時(shí)間（年）06789100246810HbA1c(%)飲食治療格列本脲二甲雙胍UKPDS34.Lancet1998;352:854–865口服藥治療并不能長(zhǎng)期有效地控制高血糖第5頁(yè)/共64頁(yè)UKPDS提示：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.從UKPDS開(kāi)始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長(zhǎng)而增加第6頁(yè)/共64頁(yè)藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變藥物治療口服降糖藥物胰島素治療第7頁(yè)/共64頁(yè)ADA/EASD共識(shí)數(shù)據(jù)顯示：

胰島素是最有效的糖尿病治療藥物AconsensusstatementoftheAmericanDiabetesAssociationandtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes.DiabetesCare2009;32:193-203.干預(yù)方式單一治療使HbA1c下降值優(yōu)勢(shì)第一級(jí)：充分驗(yàn)證的核心治療

第一步：起始治療生活方式干預(yù)1.0-2.0廣泛獲益二甲雙胍1.0-2.0對(duì)體重?zé)o明顯影響第二步：可增加的藥物

胰島素1.5-3.5沒(méi)有劑量限制，起效迅速，

改善血脂譜磺脲類1.0-2.0迅速顯效第8頁(yè)/共64頁(yè)8910NovoNordisk.Type2DiabetesMarketResearch.

RoperStarchUSStudy,2000.1種口服降糖藥2種口服藥3種口服藥飲食

2.9years

4.7years2.5years2.7years8.8%9.4%9.1%末次隨訪平均HbA1c水平

(%)盡管血糖控制不佳

胰島素的使用還是經(jīng)常被延遲第9頁(yè)/共64頁(yè)66.9%66.9%的患者仍單純以口服藥物32.7%僅有32.7%的患者血糖達(dá)標(biāo)（HbA1c<7%）國(guó)際糖尿病治療實(shí)踐研究（IDMPS）是在非洲、亞洲、東歐、中東和拉丁美洲的27個(gè)國(guó)家進(jìn)行的一項(xiàng)國(guó)際性多中心觀察性研究。本報(bào)告為在橫斷面研究第二階段（第2年）中，在8個(gè)國(guó)家收集到的2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)。采用標(biāo)準(zhǔn)的描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析數(shù)據(jù)IDMPS研究:目前臨床上存在大量以口服藥物治療為主、血糖不達(dá)標(biāo)的患者第10頁(yè)/共64頁(yè)互動(dòng)問(wèn)題-1在臨床工作中，您給患者開(kāi)始胰島素治療時(shí)，通常選擇什么HbA1c水平？7.0%以下7.0%~8.0%8.0~%9.0%9.0%~10.0%10.0%以上第11頁(yè)/共64頁(yè)生活方式干預(yù)一線治療藥物一線治療藥物一線治療藥物二線治療藥物一線治療藥物三線治療藥物四線治療藥物生活方式干預(yù)二甲雙胍胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑胰島素或預(yù)混胰島素或胰島素促分泌劑或α糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DDP-Ⅳ抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或血糖不達(dá)標(biāo)（HbA1c>7.0%）則進(jìn)入下一步治療主要治療路徑次要治療路徑2010中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿.2010年指南征求意見(jiàn)稿：

血糖不達(dá)標(biāo)（HbA1c>7.0%）則進(jìn)入下一步治療第12頁(yè)/共64頁(yè)內(nèi)

容胰島素起始治療方案2何時(shí)升級(jí)為胰島素強(qiáng)化治療3多數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療1第13頁(yè)/共64頁(yè)胰島素起始治療的選擇IDF指南：胰島素治療基礎(chǔ)胰島素或每日兩次預(yù)混胰島素特別在HbA1c高的人群每日多次胰島素用其它治療方案血糖控制不佳或需要餐時(shí)靈活性較強(qiáng)的病人GlobalGuidelineforType2Diabetes.InternationalDiabetesFederation,2005.第14頁(yè)/共64頁(yè)胰島素的起始治療2010版指南明確

胰島素的起始治療可以選擇基礎(chǔ)或預(yù)混胰島素2010中國(guó)2型糖尿病防治指南討論稿.第15頁(yè)/共64頁(yè)指南和共識(shí)對(duì)臨床治療的啟迪達(dá)到和維持個(gè)體要求的血糖目標(biāo)縮短改變治療方案的期限只要HbA1c≥7%，應(yīng)盡快聯(lián)合用藥或轉(zhuǎn)換為新的治療方法STEP1:生活干預(yù)＋二甲雙胍STEP2:加用藥物——基礎(chǔ)胰島素、磺脲類或預(yù)混胰島素STEP3:強(qiáng)化治療NathanDM,etal.Diabetologia2006;49:1711–21第16頁(yè)/共64頁(yè)根據(jù)病程進(jìn)展分類的兩種方案2型糖尿病出現(xiàn)口服藥繼發(fā)失效時(shí)胰島素的使用胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療&

第17頁(yè)/共64頁(yè)2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療隨著2型糖尿病病程的進(jìn)展：大多數(shù)患者需要補(bǔ)充胰島素來(lái)控制血糖在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時(shí)候，可采用口服降糖藥和中效或預(yù)混胰島素的聯(lián)合治療當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，改為胰島素替代治療，采用每日多次胰島素注射或連續(xù)皮下胰島素輸注（胰島素泵治療）口服降糖藥聯(lián)合中、長(zhǎng)效胰島素/預(yù)混胰島素第18頁(yè)/共64頁(yè)胰島素補(bǔ)充治療的優(yōu)點(diǎn)近幾年來(lái)補(bǔ)充治療中使用最多的方法是睡前中、長(zhǎng)效胰島素注射聯(lián)合口服降糖藥，可使白天口服降糖藥的效果明顯改善，從而改善全天的血糖控制由于在這種方案中每天只注射一次胰島素，操作簡(jiǎn)單、快捷，不需要住院，因而病人比較容易接受，依從性好第19頁(yè)/共64頁(yè)起始基礎(chǔ)胰島素作為胰島素補(bǔ)充治療繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射

起始劑量為0.2U/kg

根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量通常每3-5日調(diào)整一次劑量，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直到空腹血糖達(dá)標(biāo)

如3個(gè)月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案2010中國(guó)2型糖尿病防治指南第20頁(yè)/共64頁(yè)T2DM口服降糖藥+睡前NPH的理論依據(jù)能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小時(shí)，正好抵消在4:00-6:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在3-4AM，易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷第21頁(yè)/共64頁(yè)胰島素補(bǔ)充治療的方法口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前注射NPH或長(zhǎng)效胰島素，使FPG控制在4-8mmol/L(個(gè)體化)朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:210第22頁(yè)/共64頁(yè)每日2次基礎(chǔ)胰島素治療如果睡前注射NPH后空腹、早餐后和午餐后的血糖改善較好晚餐后的血糖仍然比較高

——白天胰島素分泌仍然不足這是因?yàn)镹PH不能有效持續(xù)作用24ｈ，需要早餐前再增加一次注射，以增加午、晚餐后胰島素的濃度每日>2次胰島素注射，停胰島素促泌劑第23頁(yè)/共64頁(yè)25預(yù)混胰島素4:00507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時(shí)間預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素的治療方案一種胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，全面控制血糖，減少注射次數(shù)，平衡療效與方便性第24頁(yè)/共64頁(yè)何時(shí)選擇預(yù)混胰島素為起始？飲食、運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療的基礎(chǔ)上，HbA1c較高的T2DM患者，可直接使用預(yù)混胰島素起始停用胰島素促泌劑未使用口服藥治療過(guò)的患者HbA1c

>8%,可選預(yù)混胰島素作為起始HbA1c>10%,至少以預(yù)混胰島素為起始不適合單獨(dú)選擇基礎(chǔ)胰島素口服藥失效的T2DM患者HbA1c>8.5%,直接以預(yù)混胰島素作為起始治療應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化治療策略ACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)2007第25頁(yè)/共64頁(yè)預(yù)混胰島素的起始劑量及調(diào)整每日一次預(yù)混胰島素起始劑量0.2U/kg體重/日，晚餐前注射根據(jù)患者空腹調(diào)整胰島素用量，3-5日調(diào)整一次，每次調(diào)整量在1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日兩次預(yù)混胰島素起始劑量為0.4-0.6U/kg體重/日，按1:1比例分配到早餐/晚餐前根據(jù)患者空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素用量，每3-5日調(diào)整一次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整量在1-4U直至血糖達(dá)標(biāo)2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南第26頁(yè)/共64頁(yè)30Ror50R？空腹血糖較高者宜選用30R空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R調(diào)整胰島素的依據(jù)：空腹、早餐后2小時(shí)血糖，晚餐前、晚餐后2小時(shí)或睡前血糖第27頁(yè)/共64頁(yè)互動(dòng)問(wèn)題-2胰島素治療方案的選擇應(yīng)該因人而異。您在臨床中最常用何種方案開(kāi)始胰島素治療？基礎(chǔ)胰島素一天一次預(yù)混胰島素一天二次預(yù)混胰島素一天三次基礎(chǔ)-餐后胰島素一天多次第28頁(yè)/共64頁(yè)病例分享

口服降糖藥失效患者預(yù)混胰島素起始治療第29頁(yè)/共64頁(yè)使用2-3種口服藥血糖控制欠佳的患者

預(yù)混胰島素起始治療患者女性，67歲診斷2型糖尿病12年曾用達(dá)美康、二甲雙胍、拜唐平治療初期血糖控制可，但近半年來(lái)控制不理想近半年FBG：11-17mmol/LPBG：13-15mmol/LHbA1c：11.2%（入院時(shí)）第30頁(yè)/共64頁(yè)入院后相關(guān)檢查體格檢查：BP:140/80mmHgBMI:23.4kg/m2ECG正常24h尿白蛋白，肝腎功能、血脂正常頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈B超：正常OGTT空腹餐后1h餐后2hC肽pmol/L血糖mmol/L33111.176920.660523.4空腹C肽正常值：265-1324pmol/l第31頁(yè)/共64頁(yè)病例特點(diǎn)病史長(zhǎng)多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想

空腹和餐后血糖均處于較高水平OGTT示β細(xì)胞功能減退下一步治療方案？第32頁(yè)/共64頁(yè)下一步治療方案繼續(xù)口服降糖藥物起始預(yù)混胰島素甘舒霖30R醫(yī)生最終選擇了甘舒霖30R第33頁(yè)/共64頁(yè)日志血糖mmol/L口服藥甘舒霖30R劑量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前117.324.212.38u2910.824.117.417.816u12u14.820u14u48.616.99.124u14u58.514.18.913.824u16u6.28.726u16u26u16u應(yīng)用甘舒霖?30R后的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)第1天-第7天第34頁(yè)/共64頁(yè)應(yīng)用甘舒霖?30R后的劑量調(diào)整及血糖監(jiān)測(cè)日志血糖mmol/L口服藥甘舒霖30R劑量凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前早餐前晚餐前6.428u16u5.128u16u8.028u15u5.928u15u28u15u6.428u15u28u15u6.28.06.228u15u第8天-第15天第35頁(yè)/共64頁(yè)6個(gè)月后隨訪HbA1c7%繼續(xù)維持原治療方案第36頁(yè)/共64頁(yè)點(diǎn)評(píng)該患者三種口服藥治療HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開(kāi)始胰島素治療HbA1c較高，胰島素釋放-C肽釋放水平較低，說(shuō)明β細(xì)胞功能較差考慮選擇一天二次預(yù)混或基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素治療甘舒霖?30R一天兩次注射,通過(guò)血糖監(jiān)測(cè)、劑量調(diào)整，可以更好地控制血糖，同時(shí)也便于患者接受，是口服降糖藥失效、血糖水平較高患者胰島素起始治療的一個(gè)可選擇方案第37頁(yè)/共64頁(yè)根據(jù)病程進(jìn)展分類的兩種方案2型糖尿病出現(xiàn)口服藥繼發(fā)失效時(shí)胰島素的使用胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療&

第38頁(yè)/共64頁(yè)基礎(chǔ)－餐前胰島素給藥吸收模式4:0025507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐血漿胰島素（μU/ml)）

8:0012:008:00Time第39頁(yè)/共64頁(yè)胰島素替代治療適應(yīng)癥內(nèi)生胰島功能極差口服藥治療無(wú)效/禁忌癥要求符合生理模式40單位/日基礎(chǔ)+餐前大劑量2型糖尿病患者可合用胰島素增敏劑或α糖苷酶抑制劑外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療停用口服降糖藥，改為胰島素替代胰島素替代后，如果日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥，如增敏劑、雙胍類等第40頁(yè)/共64頁(yè)胰島素替代治療的注意事項(xiàng)基礎(chǔ)胰島素與餐前胰島素的比例：基礎(chǔ)胰島素鋪墊好，餐前R不需要過(guò)大胰島素全日劑量不應(yīng)過(guò)多：應(yīng)在生理劑量（40u/日)范圍，過(guò)高導(dǎo)致外源性高胰島素血癥，促進(jìn)體重增加、低血糖、動(dòng)脈硬化第41頁(yè)/共64頁(yè)胰島素替代治療替代治療方案中使用的胰島素：短效胰島素或速效胰島素類似物，目的是模擬人體進(jìn)餐后的胰島素分泌NPH或長(zhǎng)效胰島素，可模擬人體生理性的基礎(chǔ)胰島素分泌胰島素替代治療方案：預(yù)混胰島素每日注射兩次NPH胰島素每日注射一次或兩次基礎(chǔ)-餐前加強(qiáng)療法，每日注射四次胰島素泵第42頁(yè)/共64頁(yè)胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療停用口服降糖藥，改為胰島素替代胰島素替代后，如果日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥，如增敏劑、雙胍類等第43頁(yè)/共64頁(yè)胰島素的劑量選擇胰島素治療劑量的個(gè)體差異很大，確定治療劑量及劑量的調(diào)整均應(yīng)遵循個(gè)體化原則根據(jù)空腹血糖確定初始胰島素劑量初始劑量宜小，此后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸加量1型糖尿病患者初始劑量可按0.4-0.5U/kg.d給予2型糖尿病患者初始劑量可按0.2-0.4U/kg.d給予老年或虛弱的患者初始劑量應(yīng)減至0.2-0.3U/kg.d，每次增減以2U為宜廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué).人民衛(wèi)生出版社第44頁(yè)/共64頁(yè)胰島素劑量調(diào)整如果每天胰島素的注射劑量超過(guò)了36－40U，應(yīng)當(dāng)分為一天兩次或三次注射，以避免在每次注射時(shí)給予某種胰島素的劑量過(guò)高而引起低血糖的發(fā)生將一天的胰島素劑量分為一天兩次注射，有可能提供了更接近生理狀態(tài)的血漿胰島素濃度曲線最理想的是在早餐前注射胰島素總劑量的2/3，而剩下的1/3胰島素在晚餐前注射廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué).人民衛(wèi)生出版社第45頁(yè)/共64頁(yè)使用胰島素需要規(guī)律的血糖監(jiān)測(cè)血糖控制差的病人或病情危重者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4-7次當(dāng)病情穩(wěn)定或已達(dá)血糖控制目標(biāo)時(shí)，可每周監(jiān)測(cè)1-2次使用胰島素治療者，在治療開(kāi)始階段每日至少測(cè)血糖5次達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測(cè)血糖2-4次使用口服藥和生活方式干預(yù)的患者達(dá)標(biāo)后每周監(jiān)測(cè)血糖2-4次2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南.第46頁(yè)/共64頁(yè)據(jù)監(jiān)測(cè)的血糖調(diào)整胰島素劑量胰島素治療劑量的個(gè)體差異很大，故確定治療劑量及劑量的調(diào)整均應(yīng)遵循個(gè)體化原則一般每周調(diào)整胰島素1-2次，每次增加或降低2-6單位胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是多次血糖測(cè)定結(jié)果，尿糖可作為參考廖二元，超楚生.內(nèi)分泌學(xué).人民衛(wèi)生出版社第47頁(yè)/共64頁(yè)替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長(zhǎng)效胰島素優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單注意點(diǎn)：早餐后2h血糖滿意時(shí)－11Am左右可能發(fā)生低血糖午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥晚餐前NPH用量過(guò)大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意預(yù)混胰島素2次/日注射模式第48頁(yè)/共64頁(yè)替代治療方案（2）三次注射/日早餐前午餐前晚餐前

RRR+NPH接近生理狀態(tài)注意點(diǎn)：

量大時(shí)12Am-3Am低血糖

NPH晚餐前?量小時(shí)FBG控制不好第49頁(yè)/共64頁(yè)替代治療方案（3）四次注射/日

RRRNPH睡前目前臨床上常使用的方案符合大部分替代治療基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素4次/日注射模式第50頁(yè)/共64頁(yè)替代治療方案（4）五次注射/日

RRR三餐前

NPH8Am左右NPH睡前?兩次NPH占30－50％日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式第51頁(yè)/共64頁(yè)替代治療方案（5）胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費(fèi)用昂貴第52頁(yè)/共64頁(yè)美國(guó)胰島素泵的使用情況使用胰島素泵的病人總數(shù)第53頁(yè)/共64頁(yè)應(yīng)用胰島素泵和多次皮下注射胰島素療效比050100150200250300350400GlucoseConcentration(mg/dl)

12:00Midnight

12:00Midnight

12:00Midnight8:00AM4:00PM8:00AM4:00PM8:00AMMDICSII第54頁(yè)/共64頁(yè)胰島素起始治療小結(jié)：T2DM自然病程β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降，胰島素的使用幾乎不可避免起始胰島素治療可以幫助更好控制血糖然而，即使開(kāi)始胰島素治療，隨著β細(xì)胞功能的不斷下降，仍會(huì)出現(xiàn)血糖升高為了維持血糖的長(zhǎng)期有效控制，減少并發(fā)癥需要進(jìn)一步調(diào)整治療方案，強(qiáng)化控制血糖Liebl.IntJClinPract2009;63(Suppl.164):1–5第55頁(yè)/共64頁(yè)內(nèi)

容胰島素起始治療方案2何時(shí)升級(jí)為胰島素強(qiáng)化治療3多數(shù)2型糖尿病患者最終需要胰島素治療1第56頁(yè)/共64頁(yè)起始治療

開(kāi)始胰島素治療優(yōu)化治