模板白內(nèi)障病歷

..精品精品...姓名 年齡 歲科別眼科病室 床號 床住院號開 始 終 結(jié)日期 執(zhí)行處方者 執(zhí)行者時間 時間

長 期 醫(yī) 囑 日期時間

執(zhí)行處方者 執(zhí)行者時間眼科護理常規(guī)三級護理一般飲食沖洗雙眼結(jié)膜囊 bid0.25%氯霉素眼液點雙眼qid眼白內(nèi)障術(shù)后護理常規(guī)二級護理一般飲食裂隙燈檢查 qd檢眼鏡檢查 qd測眼壓 qd測視力 qd前房深度測量 qd沖洗雙眼結(jié)膜囊 bid妥布霉素地塞米松眼液點眼qid托吡卡胺滴眼液 點眼bid琥乙紅霉素片 0.25g tid腎上腺色腙片 5mg tid貝諾酯片 0.5g tid第1頁姓名 年齡 歲科別眼科病室 床號 床住院號開 始 終 結(jié)日期 執(zhí)行處方者 執(zhí)行者時間 時間

長 期 醫(yī) 囑 日期時間

執(zhí)行處方者 執(zhí)行者時間2頁臨時醫(yī)囑記錄單姓名年齡歲科別眼科病室床號床住院號月日時分處方者臨時醫(yī)囑執(zhí)行者 執(zhí)行時間全血分析血凝檢查尿液分析肝功腎功血脂血糖乙肝兩對半梅毒螺旋體抗體丙型肝炎抗體人類免疫缺陷病毒抗體胸片心電圖淚道沖洗裂隙燈檢查檢眼鏡檢查測眼壓測視力前房深度測量色覺檢查眼位、眼球運動檢查FVEP、FERG、30°視野眼眼角膜曲率、內(nèi)皮細胞計數(shù)眼A、B超，人工晶狀體度數(shù)第1頁姓名 年齡 歲科別眼科病室 床號 床住院號月日時分 處方者 臨 時 醫(yī) 囑擬定于明日在局麻下行眼白內(nèi)障超聲乳化、進口折疊型人工晶狀體植入術(shù)術(shù)前沖洗術(shù)眼結(jié)膜囊術(shù)前用復方托吡卡胺滴眼液散大術(shù)眼瞳孔8mm2%利多卡因注射液 5ml 術(shù)中備用

執(zhí)行者 執(zhí)行時間第2頁眼科入院病歷〔一〕 X片號：科別：眼科 病室： 病床： 住院號： CT號：姓名： 性別： 年齡：歲職業(yè)： 婚姻：婚民族：族籍貫： 省 市〔縣〕現(xiàn)住址或單位： 聯(lián)系 ：入院日期：年月日時 記錄日期：年月日時病史表達者：患者病 史主訴：現(xiàn)病史：病員入院無明確誘因消滅無眼紅痛不適今日到我院求治，門診以“〞收入我科.自病后，病員精神、飲食及睡眠良好，大小便正常.

托付人〕簽字：年 月 日既往史：既往安康狀況：良好 一般√ 較差〔疾病： 〕外傷史：無 傳染病史：無手術(shù)史：無 藥物過敏史：無輸血史：無 預防接種史：無個人史：嗜煙： 無√ 有〔 支/日 年〕嗜酒： 無√ 有〔 ml/日 年〕其他：無婚姻史：婚； 配偶身體狀況：月經(jīng)及生育史：無此項√月經(jīng)〔歲來潮；持續(xù)時間： 天；周期： 天；末次月經(jīng) 〕生育：子女數(shù)：—家族史：同類病史：無體 格 檢 查Ｔ：℃ Ｐ：次／分 Ｒ：次／分 ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般狀況：發(fā)育〔良好 中等√ 不良〕 養(yǎng)分〔良好中等√不良〕神志：清楚皮膚粘膜：無黃染 淋巴結(jié)：未捫及淋巴結(jié)腫大頭面部：頭顱：無畸形耳：外耳道無癤腫鼻：通氣暢口腔：無潰瘍扁桃體：無腫大咽喉：無充血頸部頸部：外形：對稱氣管：居中甲狀腺：未捫及腫大血管：未見特別搏動胸部：肺臟：雙肺未聞及干濕啰音.心臟：各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.腹部：肋下未捫及肝脾 肛門外生殖器：未查脊柱、四肢：無壓痛 神經(jīng)反射：生理反射存在，病理反射未引出.眼項別右眼項別右眼左眼目視力遠近—矯正—遠近—矯正—瞳孔圓，居中，直徑約3mm，光反圓，居中，直徑約3mm，光反射存在. 射存在.

住院號：光辨向、色覺辨色不準辨色不準眼 瞼無內(nèi)翻倒睫無內(nèi)翻倒睫淚 器淚道沖洗通暢淚道沖洗通暢結(jié) 瞼無充血無充血膜 球無充血無充血鞏 膜無黃染無黃染角 膜透亮，KP〔—〕透亮，KP〔—〕前 房清楚，深度正常清楚，深度正常虹 膜紋理清楚紋理清楚晶狀體

混濁分級：C0N0P0核硬度分級：ⅠⅡⅢⅣⅤ級

混濁分級：C0N0P0核硬度分級：ⅠⅡⅢⅣⅤ級玻 璃 體 輕混濁 輕混濁眼底反射. 反射眼底反射. 反射.眼壓mmHgmmHg眼眼球運動不受限不受限肌眼位映光正位映光正位眼底熒光血管造影未查未查其它無房角檢查未查未查特殊角膜內(nèi)皮未查未查檢角膜曲率未查未查查超聲波未查未查2023-05-0510:02

首次病程記錄治療方案：1、完善相關(guān)關(guān)心檢查，如角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)計算、心電圖、血液生化等；診斷：白內(nèi)障2、擇日行 治療方案：1、完善相關(guān)關(guān)心檢查，如角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)計算、心電圖、血液生化等；診斷：白內(nèi)障2、擇日行 白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù).醫(yī)師簽名：病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長.以“左眼霧視半年〞為主癥.既往史：患“胃病〞10余年.4. 體格檢查：T:36.9oC P:78 次/分 R:20 次/分BP:110/60mmHg.全身皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大；頭顱無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大；心肺腹未見明顯陽性體征，肛門及外生殖器未查，脊柱四肢無畸形、活動自如，生理反射存在，病理反射未引出.深度正常，虹膜紋理清楚，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射存在，右眼晶狀體混濁分級：N0C0P0，核硬度分級：Ⅰ，左眼晶狀體混濁分級：N0C0P0，核硬度分級：Ⅰ，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清.13.0mmHg；左眼13.0mmHg.雙眼淚道沖洗淚道通暢，無分泌物.B超：.綜上所述，入院診斷：入院診斷診斷依據(jù)：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長；2.右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒別，患者否認眼部外傷史，亦無外傷相關(guān)體征，故不支持.1、完善輔查〔角膜曲率、人工晶狀體度數(shù)計算、心電圖、血生化檢查等〕.2、擇日行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù).簽：2023-05-0609:00

今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)過認真詢問病史及體格檢查，指年齡歲，起病緩，病程長；2.病員以“左眼霧視半年〞入院；3.?？茽顩r：Vod：0.3，Vos：0.04，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清.眼壓：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg.鑒別診斷：與外傷性白內(nèi)障鑒別，患者否認眼部外傷史，亦無外傷相關(guān)體征，故不支持.診斷明確，有手術(shù)指征.患者視力下降，暫不能排解同時合并有其他疾病的可能性，如正常眼壓性青光眼、眼底病變、視神經(jīng)病變等，需術(shù)后完善檢查后明確.指示：連續(xù)完善術(shù)前檢查，做好醫(yī)患溝通，向患方介紹病情、治療方案，手術(shù)方式及人工晶狀體類型，由其自愿選擇.按指示執(zhí)行.醫(yī)生手簽：2023-05-0609:30 主任醫(yī)師查房記錄1.病員系老年性別性，年齡歲，起病緩，病程長；2.病員以“左眼霧視半年〞左眼晶狀體黃色混濁，右眼底模糊見視盤邊界清，左眼底窺不清.診斷“入院診斷〞明確，保守治療無效，有手術(shù)指征，擬定手術(shù)方式為左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù).需向患方著重強調(diào)白內(nèi)障術(shù)后視力恢復暫不確定，本次手術(shù)只治療因白內(nèi)障〔晶狀體混濁〕所致的視力下降，無法解決其他緣由引起的視力損害，視力恢復還與有無其他眼病有關(guān)，告知病情及手術(shù)風險等狀況，完善醫(yī)患溝通，樂觀做好術(shù)前預備，假設無手術(shù)禁忌，可今日安排手術(shù)，按指示執(zhí)行.醫(yī)生手簽：2023-05-0611:00 術(shù)前爭論記錄爭論時間：2023-05-0610:00爭論地點：4樓醫(yī)生辦公室?guī)?、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師等.主持人：主任醫(yī)師.主管醫(yī)生發(fā)言匯報病史：1.病員系老年性別性，年齡歲，起病0.3，Vos：0.04，右眼晶狀體淡黃色混濁，左眼晶狀體黃色混濁，13.0mmHg；13.0mmHg.診斷“入院診斷〞明確.入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、血糖等均在手術(shù)范圍內(nèi)，做好術(shù)前預備，進展醫(yī)患溝通，講明病情及治療方案，擬行手術(shù)治療，并向患方介紹手術(shù)相關(guān)耗材、人工晶狀體類型等，患方自愿選擇植入進口折疊型人工晶狀體.手術(shù)方案：在局麻下行左眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù).手術(shù)指征如下：患者左眼晶狀體混濁，視力下降，已影響生活，保守治療無效，患方要求手術(shù).術(shù)前檢查符合手術(shù)要求，無手術(shù)禁忌.何苗主治醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，保守治療無效，關(guān)心檢查無手術(shù)禁忌，患者及其家屬猛烈要求手術(shù)，做好充分術(shù)前預備后可安排手術(shù).強調(diào)：術(shù)后視力和眼底狀況親熱相關(guān)，假設有未覺察的眼底病或眼底功能差，那么術(shù)后視力恢復差；現(xiàn)不能排解同時伴有正常眼壓性青光眼及眼底病變、視神經(jīng)病變等的可能，術(shù)后完善檢查后明確.劉華副主任醫(yī)師發(fā)言：病員診斷明確，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，同意主管醫(yī)生手術(shù)方案.向患方強調(diào)術(shù)中術(shù)后可能消滅的狀況，如：術(shù)眼發(fā)生爆發(fā)性脈絡膜上腔大出血、感染、眼內(nèi)炎、脈絡膜視網(wǎng)膜脫離、遠期眼球萎縮、術(shù)后角膜內(nèi)皮失代償、復視、術(shù)后視物變形等狀況.反復強調(diào)術(shù)后視力暫不能確定，甚至下降、無視力可能；術(shù)前充分做好醫(yī)患溝通，講明病情、圍手術(shù)期本卷須知，舒緩患者心情，防止術(shù)中緊急；做好術(shù)眼術(shù)前預備如局部點抗生素眼液、沖洗結(jié)膜囊等；術(shù)中操作認真、防止過多損傷眼球組織，留意保護角膜及后囊；術(shù)后假設發(fā)生這些狀況，視具體狀況賜予止血、抗感染、手術(shù)如玻璃體切割等治療，嚴峻者需摘除眼球.指征，同意主管醫(yī)生手術(shù)方案及以上醫(yī)生發(fā)言.術(shù)中可能發(fā)生后囊裂開、懸韌帶斷裂、晶狀體核沉入玻璃體腔內(nèi)等狀況，可能需行玻璃體切割術(shù).術(shù)中可能轉(zhuǎn)變術(shù)式，可能植入囊?guī)埩Νh(huán)，可能植入其他類型人工晶體〔如前房型人工晶狀體等〕或不能植入人工晶體，需給患方講清楚手術(shù)必要性及風險性、預后等狀況，待患方充分知情理解同意手術(shù)并簽字前方可手術(shù).醫(yī)護患親熱協(xié)作，留意查對，平安實施手術(shù)，術(shù)中操作認真，盡可能防止并發(fā)癥發(fā)生.狀體植入術(shù).麻醉方式：局麻.手術(shù)人員：主任醫(yī)師等.2023-05-3015:29 術(shù)后記錄

醫(yī)生手簽：13:25--15:30在局麻下行左眼白內(nèi)障超術(shù)中診斷同術(shù)前，術(shù)后病人平安返回病房，予抗炎對癥處理，觀察病情.醫(yī)生手簽：2023-05-3015:29 羅忠主治醫(yī)師查房記錄今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)具體檢查后指出，患者今日左左眼角膜輕水腫，前房深度正常，虹膜紋理清楚，瞳孔圓，人工晶狀體位正，外表光滑，眼底視盤邊界清，黃斑中心凹光反射消逝.左眼壓：14.0mmHg，今日連續(xù)抗炎對癥治療，觀看病情變化.醫(yī)生手簽：2023-05-3015:29者今日左眼術(shù)后其次日，一般狀況好.未訴特別不適，查：Vos：0.3 ，左眼角膜透亮，前房深度正常，虹膜紋理清楚，瞳孔圓，人工晶狀體位正，外表光滑，眼底視盤邊界清，黃斑中心凹左眼恢復好，定于今日行右眼白內(nèi)障超聲乳化、進口折疊型人工晶狀體植入術(shù)，已做好相關(guān)預備.醫(yī)生手簽：2023-05-3015:29 術(shù)后記錄今日作好術(shù)前預備于17:30--17:45在局麻下行右眼白內(nèi)障超聲乳化、人工晶狀體植入術(shù)，手術(shù)順當，術(shù)中狀況詳見手術(shù)記錄，術(shù)中診斷同術(shù)前，術(shù)后病人平安返回病房，予抗炎對癥處理，觀看病情.醫(yī)生手簽：2023-05-3015:29 羅忠主治醫(yī)師查房記錄今日羅忠主治醫(yī)師查房，經(jīng)具體檢查后指出，患者今日右眼Vo