腎性高血壓的治療藥物

關(guān)于腎性高血壓的治療藥物第一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

高血壓與CKD高血壓既是CKD的原因，又是CKD的并發(fā)癥高血壓可作為并發(fā)癥在CKD過程中早期出現(xiàn)，并且與腎臟病預(yù)后不良相關(guān)高血壓可使腎功能更快喪失并可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生第二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三第三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

GFR水平和高血壓患病率之間的關(guān)系

NHANESIII預(yù)測(cè)20歲以上成年患者（1988~1994）高血壓的患病率如圖中所示。應(yīng)用多因素回歸分析方法將數(shù)據(jù)進(jìn)行校正（年齡為60歲）。

第五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三高血壓是影響腎臟疾病預(yù)后的獨(dú)立高危因素慢性腎臟病時(shí)GFR下降程度與血壓、特別是收縮壓密切相關(guān)JASN2001,12:2832第六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三降壓治療可以延緩糖尿病腎病

及非糖尿病腎病的進(jìn)展時(shí)間（月）無終末期腎臟病的百分比Parving,etal.BMJ1987BloodPurif1988,6:250第七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

CKD患者的高血壓與CVD的關(guān)系心血管疾病占終末期腎臟疾病死亡率的40%-50%，并且終末期腎臟疾病患者心血管疾病的死亡率是普通人群15倍

AmJKidneyDis32:112-119,1998持續(xù)增高的動(dòng)脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測(cè)心血管疾病的最重要因素

AmJKidneyDis1993,21:113-118第八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

CKD患者的高血壓與CVD的關(guān)系大量流行病學(xué)研究顯示血壓水平和CVD間有分級(jí)的、獨(dú)立的、很強(qiáng)的相關(guān)性當(dāng)SBP大于115mmHg、DBP大于75mmHg時(shí)，SBP每升高20mmHg、DBP每升高10mmHg,CVD的風(fēng)險(xiǎn)將倍增在年齡大于50歲者，SBP大于140mmHg是關(guān)鍵的、比DBP更重要的CVD危險(xiǎn)因素

K/DOQI關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南第九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制已存在的原發(fā)性高血壓細(xì)胞外液容量增多HEMO研究已經(jīng)觀察到容量負(fù)荷影響透前及透后血壓

KidneyInt2002,61:266-275當(dāng)通過緩慢的透析（8小時(shí)3次/周）清除體內(nèi)過多的液體并達(dá)到干體重后，90%以上的透析病人血壓達(dá)到正常

NephrololDialTransplant1995,10:831-837第十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)興奮性增高內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)前列腺素/緩激肽內(nèi)皮細(xì)胞來源的細(xì)胞因子表達(dá)異常（一氧化氮/內(nèi)皮素）體重增加第十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

CKD患者高血壓的可能發(fā)病機(jī)制注射紅細(xì)胞生成素(15-20%)甲狀旁腺素分泌/細(xì)胞內(nèi)鈣增加/高鈣血癥動(dòng)脈硬化腎血管疾病和腎動(dòng)脈狹窄移植腎慢性腎功能下降尸體腎，尤其是來自有高血壓家庭史的供體環(huán)孢素、普樂可復(fù)和其他免疫抑制劑和皮質(zhì)激素治療

第十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

CKD患者血壓控制的目標(biāo)值

CKD1-4期目標(biāo)血壓<130/80mmHg，如果隨機(jī)尿蛋白/肌酐>500ng-1000mg/g,應(yīng)降低收縮壓目標(biāo)值

K/DOQI關(guān)于高血壓和抗高血壓治療的指南鑒于較多的蛋白尿是CKD進(jìn)展加速和CVD危險(xiǎn)性增加的預(yù)測(cè)因素，根據(jù)MDRD多中心、大樣本（1413例）、前瞻性、隨訪2年的研究尿蛋白<1g/d， BP<130/80mmHg尿蛋白1g/d， BP<125/75mmHg第十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

CKD患者血壓控制的目標(biāo)值血液透析病人血壓的目標(biāo)值透析前血壓應(yīng)該<140/90mmHg，透析后應(yīng)<130/80mmHg（C)

K/DOQI關(guān)于透析患者心血管疾病的臨床實(shí)踐指南第十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三血液透析病人的血壓CVD的風(fēng)險(xiǎn)和血壓之間的關(guān)系在腎衰竭時(shí)很復(fù)雜血液透析患者間斷的體液容量變化也會(huì)影響血壓。部分病人（40-50%）在透析過程中血壓下降，而血壓的降低是短時(shí)間的（12-14小時(shí)）用ABPM監(jiān)測(cè)的血壓或病人在家自測(cè)的血壓可能是較好的代表透析間期血壓的指標(biāo)，但是鑒于實(shí)際的可操作性及經(jīng)濟(jì)的原因，很難實(shí)行第十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三透前血壓vs透后血壓一些研究顯示：透前收縮壓與左室肥厚有極好的相關(guān)性

JAmSocNephrol1996,7:2658-2663另外研究顯示：透后血壓最能代表用ABPM檢測(cè)的透析間期血壓

NephrolDialTransplant1992,7:917-923有人認(rèn)為透前與透后的平均血壓可能更好的代表透析間期血壓

AmJKidneyDis1997,29:678-684第十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

CKD患者降壓藥物的選擇降低血壓減慢腎臟病進(jìn)展降低CVD的危險(xiǎn)性-不論CKD的病因?yàn)楹?，在?shí)施藥物治療的指南時(shí)都應(yīng)將其視為CVD的“最高危人群”

首選藥物應(yīng)該是那些除降壓作用外，還有減慢腎臟病進(jìn)展和心血管病危險(xiǎn)的藥物第十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

ACEI腎臟保護(hù)的臨床研究

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試驗(yàn)名稱藥物患者類型病例數(shù)終點(diǎn)

CCS開搏同1型DM伴DN409Scr翻倍

MICRO雷米普利2型DM+MAU+CVD3577MAU，CVD事件，-HOPE或CVD危險(xiǎn)因素CVD死亡

BENE群多普利高血壓伴正常AU1204發(fā)生MAU的危險(xiǎn)-DICT的2型DMAIPRI苯那普利非DM的CKD583血壓、Scr翻倍

REIN雷米普利非DM的CKD352血壓、GFR、ESRD第十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

ACEI腎臟保護(hù)的臨床研究結(jié)論ACEI可以降低1型DM伴MAU或大量蛋白尿患者的蛋白尿，對(duì)伴正常MAU者尚無結(jié)論對(duì)2型DM伴MAU、可能還包括正常MAU者應(yīng)該使用ACEI.對(duì)于處在明顯的蛋白尿階段者的研究還無結(jié)論，但考慮到2型DM與CVD的相關(guān)性，應(yīng)用ACEI是無可非議的對(duì)于非DM的CKD患者，ACEI有獨(dú)立于降壓之外的腎臟保護(hù)作用（減少蛋白尿、延緩腎功能的進(jìn)展第十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

ARB腎臟保護(hù)的臨床研究———————————————————————————試驗(yàn)名稱藥物患者類型病例數(shù)終點(diǎn)IDNTIrbesartan2型DM伴腎病1715Scr翻倍、ESRDRENAALLosartan高血壓的2型DM1513Scr翻倍、ESRD

伴明顯蛋白尿死亡IRMA2Irbesartan高血壓的2型DM590UAER

伴MAUMARVALValsartan2型DM伴MAU332UAER第二十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

ARB腎臟保護(hù)的臨床研究結(jié)論ARB能夠減少2型DM伴MAU及明顯蛋白尿患者的蛋白尿，延緩腎臟病的進(jìn)展仍然需要ARB對(duì)于非DM的CKD患者的前瞻性研究數(shù)據(jù)第二十一頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

CKD患者降壓藥物的選擇推薦使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB類因?yàn)樗鼈兛梢阅孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能，并減輕氧化應(yīng)激有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用

JNCVII、ADA及K/DOQI的推薦意見第二十二頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

CKD患者降壓藥物的選擇大多數(shù)CKD病人需2種或2種以上降壓藥以達(dá)到血壓目標(biāo)值若優(yōu)先選擇的降壓藥物加至最大劑量或出現(xiàn)副作用而仍未達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)，則可考慮聯(lián)合應(yīng)用其他藥物與當(dāng)前用藥聯(lián)合更有效減輕當(dāng)前用藥的副作用對(duì)合并癥有益同時(shí)考慮對(duì)生活治療質(zhì)量、費(fèi)用及依從性的影響副作用及與其他藥物交叉作用最少的藥物應(yīng)優(yōu)先考慮優(yōu)先考慮長效、每日服藥一次的藥物優(yōu)先考慮價(jià)廉的藥物第二十三頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三

CVD患者優(yōu)先選擇的降壓藥物——————————————————————————————————————————————CVD類型噻嗪類或ACEI或β-受體阻斷劑鈣離子醛固酮襻利尿劑ARB拮抗劑拮抗劑——————————————————————————————————————————————收縮性心力衰竭

×

×

×a×

心梗后的收縮功能障×

××

心梗后×慢性穩(wěn)定性心絞痛

×

×冠心病的高危者

×

×××腦卒中的預(yù)防××陣發(fā)性室上速

×

×b——————————————————————————————————————————————————————a僅部分β-受體阻斷劑(卡維地洛,必索洛爾,美托洛爾琥珀酸鹽)b非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑

第二十四頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三血液透析患者控制血壓的措施分析影響高血壓的因素容量？血鈣水平？EPO應(yīng)用？藥物不足？第二十五頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三血液透析患者控制血壓的措施確定合適的干體重，并逐漸達(dá)到干體重高血容量是長期接受血液透析患者高血壓的主要因素，大約50%的患者在一定程度上為容量依賴性采取措施限制鈉的攝入：2-3g/d限制水的入量延長透析時(shí)間或增加透析頻率其他：可調(diào)鈉透析、序貫透析、血容量監(jiān)測(cè)等第二十六頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三血液透析患者控制血壓的措施血鈣水平？調(diào)整透析液鈣離子濃度，維持透前及透后血鈣在目標(biāo)值范圍（8.4-9.5mg/dl，2.1-2.37mmol/L）調(diào)整治療用藥：含鈣制劑及維生素D與EPO治療相關(guān)？加強(qiáng)超濾脫水，調(diào)整降壓藥物藥物劑量或種類不足或給藥間隔不當(dāng)？第二十七頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三血液透析患者應(yīng)用降壓藥物治療原則開始用藥時(shí)應(yīng)了解藥物的副作用，對(duì)降壓藥副作用的監(jiān)測(cè)應(yīng)比普通人群更頻繁同時(shí)了解藥物是否通過透析清除,以合理用藥第二十八頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三透析對(duì)藥物的清除____________________________________

透析清除%

HDPD_____________ACEIBenazeprilYes?Enalapril35?Fosinopril2?RamiprilYes?ARBLosartanNoneNoneIrbesartanNoneNoneValsartanNoneNoneTelmisartanNone?第二十九頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三透析對(duì)藥物的清除___________________________________________________透析清除%

HDPD_______________CCBAmilodipine??NifedipineLowLowNicardipine??Felodipine??VerapamilLowYesAntiadrenergicdrugsClonidine5?Methyldopa6030-40第三十頁，共三十三頁，編輯于2023年，星期三透析對(duì)藥物的清除___________________________________________________