肺癌治療進(jìn)展

關(guān)于肺癌治療進(jìn)展第一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三定義

肺癌是長(zhǎng)在支氣管上皮或肺泡上皮的癌癥。肺癌大多先發(fā)生在支氣管上皮。腫瘤的上皮細(xì)胞不正常生長(zhǎng)，并無(wú)限增生，使瘤塊堅(jiān)硬，并可向四周甚至全身擴(kuò)散。

第二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三肺癌的病因吸煙（80%-90%肺癌與吸煙有關(guān)，約95%的SCLC歸因于吸煙，被動(dòng)吸煙增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)）大氣污染室內(nèi)微小環(huán)境的污染職業(yè)危害(石棉、氡、甲基乙醚、鉻、鎳、砷）慢性肺部疾病遺傳因素第三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三分類(lèi)一、解剖學(xué)分類(lèi)中央型肺癌：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的癌腫,約占3/4,以鱗癌和小細(xì)胞癌多見(jiàn)。周?chē)头伟喊l(fā)生在段支氣管以下的癌腫,約占1/4,以腺癌多見(jiàn)。二、病理學(xué)分類(lèi):小細(xì)胞肺癌:(15-20%)非小細(xì)胞肺癌:(80-85%)鱗癌腺癌大細(xì)胞癌腺鱗癌其它第四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三肺癌各病理類(lèi)型特點(diǎn)第六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三403025154035351515咳嗽呼吸困難胸痛咯血體重減輕全身虛弱缺乏食欲發(fā)熱貧血發(fā)生頻率(%)NSCLC診斷時(shí)的體征和癥狀咳嗽第十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)上腔靜脈綜合征：腫瘤壓迫上腔靜脈，致頭頸部及患側(cè)上肢水腫，頸胸部靜脈擴(kuò)張?；艏{綜合征(Horner’ssyndrome)肺癌壓迫頸部交感神經(jīng)，引起患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，患側(cè)面部及胸壁無(wú)汗。潘寇綜合征(Pancoast’ssyndrome)霍納綜合征的基礎(chǔ)上腫瘤侵及臂叢神經(jīng)，造成以腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射的燒灼樣疼痛，夜間尤甚。第十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三血行轉(zhuǎn)移第十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三GinsbergRJ,etal.Cancer:PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.腦(10-50%)引流淋巴結(jié)心包肺胸膜肝臟(~35%)腎上腺(10-35%)皮膚骨骼(30-40%)局部和遠(yuǎn)處擴(kuò)散第十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三AdaptedfromDeVitaVT,etal.Cancer:Principles&PracticeofOncology.7thed.2005;753-845.肺癌的診斷可疑肺癌的診斷X光胸片

CT掃描？PET周?chē)湍[瘤中央型腫瘤

未緩解的節(jié)段性肺炎

咯血備選方案

痰細(xì)胞學(xué)檢查

支氣管鏡

經(jīng)皮細(xì)針穿刺開(kāi)胸手術(shù)備選方案

經(jīng)皮細(xì)針穿刺

支氣管鏡

電視輔助的胸腔鏡(楔形切除或針穿)

開(kāi)胸手術(shù)第十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三病理學(xué)痰細(xì)胞學(xué)：中心型陽(yáng)性率2/3，周邊型1/3，由氣管深處咳出的痰，標(biāo)本新鮮，送檢應(yīng)達(dá)６次以上）支氣管鏡下活檢CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢B超引導(dǎo)下鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢縱隔鏡、胸腔鏡（VATS）活檢第十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三肺癌的氣管鏡所見(jiàn)第十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢第十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三癌標(biāo)志物的檢測(cè)鱗癌：鱗癌抗原(SCC)、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA2l-l）腺癌：癌胚抗原(CEA)，糖類(lèi)抗原125（CA125）小細(xì)胞肺癌：神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)、胃泌素釋放肽前體(ProGRP)第十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三Tx第二十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三T1第二十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三T2第二十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三T3第二十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三T4第二十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三NNx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無(wú)法判斷N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1同側(cè)支氣管、肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3對(duì)側(cè)縱隔、肺門(mén)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第二十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第二十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三M第二十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三TNM分期0期：Tis（原位癌）N0M0I期：T1-2aN0M0II期：T2bN0M0

T1-2N1M0T3N0M0IIIA期：T3N1M0

T1-3N2M0T4N0-1M0IIIB期：T4N2M0任何TN3M0IV期：任何T任何NM1第二十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三SCLC分期局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸部，包括同側(cè)鎖骨上或前斜角肌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。5年生存率10%，mOS18-20個(gè)月廣泛期：病變超出局限期5年生存率2%，mOS8-12個(gè)月第二十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三SCLC分期治療局限期T1-2N0M0：手術(shù)+術(shù)后化療（術(shù)后病理N陽(yáng)性者放化療），術(shù)后預(yù)防性腦照射(PCI)。超出T1-2N0M0局限期：同步放化療，不能耐受者給予化療序貫放療，治療后CR者進(jìn)行PCI廣泛期：化療為主的綜合治療化療方案：EP（依托泊苷+順鉑）、IP（伊立替康+順鉑）、AP（氨柔比星+順鉑）6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者換方案，6個(gè)月后復(fù)發(fā)者可用原方案第三十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三NSCLC分期治療I期：手術(shù)或放療，高危因素者：術(shù)后輔助化療II期：手術(shù)+輔助化療4周期或根治性放療第三十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三NSCLC分期治療IIIA期

T3N1M0：手術(shù)+輔助化療，如術(shù)后病理為N2應(yīng)術(shù)后化療+序貫放療T1-3N2M0：根治性同步化放療T4N0-1M0：（1）同側(cè)不同肺葉內(nèi)存在結(jié)節(jié)或其它可完全切除者：手術(shù)+輔助化療（2）不可切除者：根治性同步化放療第三十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三NSCLC分期治療IIIB期：根治性同步化放療后鞏固化療2程IV期：孤立性轉(zhuǎn)移的Ⅳ期：①孤立性腦M而肺部病變可切除者：腦部病變手術(shù)+全腦放療，胸部病變按分期原則治療。②孤立性腎上腺M(fèi)而肺部病變可切除者：腎上腺病變可手術(shù)切除，胸部病變按分期原則治療。③對(duì)側(cè)肺葉的孤立結(jié)節(jié)，如均可根治：分別按2個(gè)原發(fā)瘤各自分期治療。其它不可切除者：化療或靶向治療，免疫治療，細(xì)胞生物治療，必要時(shí)姑息放療第三十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三IV期NSCLC的內(nèi)科治療ECOG評(píng)分0～1分：兩藥聯(lián)合化療±貝伐單抗/恩度ECOG評(píng)分2分：?jiǎn)嗡幓烢GFR敏感突變：EGFR-TKI一線治療ALK基因重排陽(yáng)性：克唑替尼一線治療第三十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三化療一線化療：客觀緩解率(25%-35%)、PFS(4-6個(gè)月)、中位生存期(8-10個(gè)月)、1年生存率(30%-40%)、2年生存率(10%–15%)順鉑/奈達(dá)鉑/卡鉑/洛鉑與以下任一藥物聯(lián)合均可:紫杉醇(TP)、多西他賽(DP)、白蛋白結(jié)合紫杉醇、吉西他濱(GP)、長(zhǎng)春瑞濱(NP)、培美曲塞(AP)、替吉奧(SP)各方案的療效基本相同GP是鱗癌優(yōu)選方案；AP用于非鱗癌，毒性較低第三十五頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三第三十六頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三化療聯(lián)合靶向治療貝伐單抗（阻斷血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，VEGF）：非鱗癌且最近無(wú)咯血史，聯(lián)合化療約增加3個(gè)月PFS。恩度（血管內(nèi)皮抑素）：聯(lián)合化療增加約3個(gè)月PFS西妥昔單抗（針對(duì)表皮生長(zhǎng)因子受體）：因獲益輕微，增加毒性，已被2015版指南刪除。第三十七頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三維持治療貝伐單抗恩度培美曲塞吉西他濱多西他塞基因敏感突變者給予口服靶向維持第三十八頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三靶向治療EGFR敏感突變（50%）：21、19、18外顯子及20外顯子的S768i突變20外顯子插入及T790M突變?yōu)槟退幫蛔僒KI一線治療ORR

80%，PFS13個(gè)月，OS19.3-35.5個(gè)月埃克替尼，吉非替尼，厄洛替尼，阿法替尼（AZD9291，T790M突變亦可用）。KRAS突變（腺癌存在25%）：與EGFR突變互斥，提示使用EGFR-TKI無(wú)效。第三十九頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三靶向治療克唑替尼（ALK、ROS1、MET突變）一線治療ORR（70%），PFS7-12個(gè)月ALK基因重排陽(yáng)性（2%-7%），通常與EGFR突變互斥。第四十頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三間插治療EGFR敏感突變者化療間插靶向治療化療后的第8天起，間斷使用靶向藥物。PFS16.8個(gè)月VS6.9個(gè)月，mOS31.4個(gè)月VS20.6個(gè)月。但方案設(shè)計(jì)存在缺陷，間插模式還不成熟。第四十一頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三免疫治療納武單抗（Nivolumab）：抑制程序性死亡（PD-1）受體，提高抗腫瘤免疫力。nivolumab：化療期間或疾病進(jìn)展時(shí)應(yīng)用mOS：非鱗癌：12.2個(gè)月VS多西他賽者9.4個(gè)月鱗癌：9.2個(gè)月VS多西他賽6.0個(gè)月對(duì)PD-L1表達(dá)豐富者，效果更好。第四十二頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三二線治療培美曲塞多西他賽阿法替尼Nivolumab色瑞替尼（ALK和IGF-1受體）：使用克唑替尼進(jìn)展的ALK重排患者。第四十三頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三NSCLC的中醫(yī)藥治療原則盡早應(yīng)用，全程參與。圍手術(shù)期：益氣扶正，提高手術(shù)耐受，促術(shù)后康復(fù)。圍放療期：益氣養(yǎng)陰，減毒增效，提高放療耐受。圍化療期：益氣扶正，減毒增效，提高化療耐受。靶向治療：扶正祛邪，減毒增效，延緩耐藥。隨訪觀察期：祛邪扶正，抑瘤、防復(fù)發(fā)。終末期：扶正為主，減少痛苦，延緩生存。第四十四頁(yè)，共四十七頁(yè)，編輯于2023年，星期三隨訪術(shù)