(1.11)-第十章淋巴造血系統(tǒng)疾病

淋巴造血系統(tǒng)疾病造血器官：骨髓、淋巴結(jié)、胸腺肝、脾（胚胎時期）髓外造血：疾病、骨髓代償不足時，肝、脾及淋巴結(jié)恢復(fù)造血功能（從干細(xì)胞開始）造血系統(tǒng)疾病大多表現(xiàn)為血細(xì)胞量或質(zhì)的改變及其功能的異常：紅細(xì)胞疾病

質(zhì)：遺傳性球形細(xì)胞增多癥量：各類貧血、紅細(xì)胞增多癥白細(xì)胞疾病質(zhì)：血液病、淋巴瘤、骨髓瘤量：白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏癥出血性疾病血小板異常、凝血功能障礙、血管壁異常紅細(xì)胞性疾病，eg：貧血(Anemia)紅細(xì)胞增多癥

出血性疾病,eg：血小板減少癥血友病

淋巴結(jié)反應(yīng)性增生

Langerhans

細(xì)胞增生癥淋巴瘤

白血病白細(xì)胞性疾?。毫馨徒M織反應(yīng)性增生（Reactivelymphoidhyperplasia)

大多發(fā)生在淋巴結(jié)（淋巴結(jié)反應(yīng)性增生），也可見于結(jié)外淋巴組織。定義

各種損傷和刺激引起淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞增生，使淋巴結(jié)腫大。病因(多種多樣)感染性：病毒（如傳染性單核細(xì)胞增多癥，EBV）、細(xì)菌（如結(jié)核?。回堊幔?、真菌、原蟲（如弓漿蟲病)自身免疫病（如紅斑狼瘡）代謝性（如Niemann-Pick?。┽t(yī)源性（如淋巴管造影）惡性腫瘤（如竇組織細(xì)胞增生）特發(fā)性(如Kikuchi病*，Castleman?。┎±硇螒B(tài)學(xué)特點肉眼特點：

淋巴結(jié)體積增大

切面灰白、土黃鏡下特點：淋巴結(jié)反應(yīng)的病理變化依賴于外來刺激的性質(zhì)和反應(yīng)細(xì)胞的種類外源刺激免疫反應(yīng)B細(xì)胞-濾泡增生

(eg.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎)T細(xì)胞-副皮質(zhì)增生

(eg.病毒感染)組織細(xì)胞-竇組織細(xì)胞增生

(eg.惡性腫瘤)混合性增生

(弓漿蟲病)炎癥反應(yīng)肉芽腫

(結(jié)核)化膿性

(貓抓病)正常淋巴結(jié)FollicularhyperplasiaBcellparacorticalhyperplasiasinushistiocytosisgranuloma臨床病理聯(lián)系淋巴結(jié)反應(yīng)性增生是臨床上引起淋巴結(jié)腫大的最常見的原因淋巴結(jié)腫大，可有觸痛受累范圍與病因有關(guān)（如一側(cè)化膿性扁桃腺炎往往累及同側(cè)頸部淋巴結(jié)；病毒血癥可以導(dǎo)致全身淋巴結(jié)腫大）發(fā)熱、免疫功能紊亂等（與病因有關(guān)）良性病變，預(yù)后較好別名：組織細(xì)胞性壞死性淋巴結(jié)炎

（Histiocyticnecrotizinglymphadenitis)

亞急性壞死性淋巴結(jié)炎（Subacutenecrotizinglymphadenitis)Kikuchi病（Kikuchi’sdisease）1.多見于亞洲人2.好發(fā)于年輕人，女性更為常見3.1/3-1/2患者發(fā)熱；約50%患者外周血白細(xì)胞減少,25%可見非典型性淋巴細(xì)胞4.多為單側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，常伴疼痛5.病理組織學(xué)特點：

淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū)顯著增生伴壞死Kikuchi病，副皮質(zhì)區(qū)增生Kikuchi病，壞死6.免疫表型特點:

Macrophage(CD68+)Tcell(CD8+)Bcellvirtuallyabsent7.細(xì)胞遺傳學(xué)特點:

Diploidpattern

Macrophage，CD68(+)8.自限性疾病9.可能與病毒感染有關(guān)Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(Langerhanscellhistiocytosis)別名：組織細(xì)胞增生癥X(HistiocytosisX)定義

是Langerhans細(xì)胞或其前身的增生性疾病，包括一組臨床表現(xiàn)、病理變化和生物學(xué)行為各不相同的疾病。亞型：嗜酸性肉芽腫（eosinophilicgranuloma)慢性進(jìn)行性組織細(xì)胞增生癥（chronicprogressiveLangerhanscellhistiocytosis)或稱Hand-Schüller-Christian病急性彌散性組織細(xì)胞增生癥（acutedisseminatedLangerhanscellhistiocytosis)或稱Letterer-Siwe病

共同點：

Langerhans細(xì)胞增生伴有多少不等的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。*Langerhans細(xì)胞特點：

LM:胞漿嗜酸性，核橢圓形或腎形，有縱行核溝；免疫組化:S-100（+）EM:Birbeck小體

LangerhanscellhistiocytosisS-100(+)1.多見于兒童和青少年，男多于女。2.病變單發(fā)，局限于骨（顱骨、面部骨骼、肋骨較常見）。3.光鏡下Langerhans細(xì)胞分化良好，嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞較豐富。3.全身癥狀不明顯。4.多數(shù)預(yù)后良好，部分自愈。嗜酸性肉芽腫（eosinophilicgranuloma)慢性進(jìn)行性Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（chronicprogressiveLangerhanscellhistiocytosis)/Hand-Schuller-Christian病1.多見于30歲以下青年人，2-6歲發(fā)病。2.病變多發(fā)，主要累及骨骼（由一處擴(kuò)展到多處），顱骨和上下頜骨最易受累。3.三聯(lián)征：顱骨缺損、尿崩癥和眼球突出4.Langerhans細(xì)胞富含脂質(zhì)，呈泡沫狀。5.可有發(fā)熱等全身癥狀6.進(jìn)展緩慢，病程較長，預(yù)后較好。急性彌散性Langerhans細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥

（acutedisseminatedLangerhanscellhistiocytosis)/

Letterer-Siwe病1.多見于3歲以下嬰幼兒2.主要癥狀為發(fā)熱、皮疹、肝脾及全身淋巴結(jié)腫大，常伴三系減少。3.全身性Langerhans細(xì)胞增生，病變主要累及皮膚（真皮）、脾（紅髓）、淋巴結(jié)（淋巴竇）和骨組織（顱骨、盆骨、長骨）等。4.起病急，進(jìn)展快，病程短，預(yù)后差，多死于感染、出血等并發(fā)癥。淋巴瘤(Lymphoma)定義淋巴瘤是原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織、具有淋巴細(xì)胞分化特點的惡性腫瘤。Lymphoma當(dāng)前概念:均屬惡性(由其生物學(xué)行為所決定)流行病學(xué)1.居各種惡性腫瘤第11位,占全部惡性腫瘤的2%-4%。2.青壯年多見分類(根據(jù)腫瘤組織結(jié)構(gòu)和瘤細(xì)胞特點)非霍奇金淋巴瘤(75%)(Non-Hodgkin’slymphoma,NHL)霍奇金淋巴瘤(10-20%)(Hodgkin’sdisease,HD)非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’slymphoma,NHL)病因及發(fā)病機(jī)制

(不清)1.virusMurine、feline、avianleukemias

retroviruses

成人Tcelllymphoma-leukemia

HTLV-1Burkitt’slymphoma

EBV2.oncogenesBurkitt’slymphoma:t(8;14)myc-Igfollicularlymphoma:t(14;18)bcl-2-IgCLL:Philadelphiachromosomet(9,22)c-abl,bcr3.Autoimmune&immunodeficienyDiseaseeg.接受器官移植者

AIDS患者臨床特點無痛性淺表淋巴結(jié)腫大,以頸部淋巴結(jié)最多見;病變可從一個或一組淋巴結(jié)開始，也可開始即為多發(fā)。淋巴瘤結(jié)外器官相應(yīng)癥狀(咽淋巴環(huán)、扁桃體、睥、胃腸道和皮膚等）。（約占1/3）小腸淋巴瘤易向其它淋巴結(jié)和全身其他組織、器官擴(kuò)散，如脾、肝、骨髓。晚期可有發(fā)熱、盜汗、消瘦等全身癥狀。病理形態(tài)學(xué)特點及分類肉眼觀：淋巴結(jié)不同程度腫大。早期活動不粘連，晚期粘連融合成結(jié)節(jié)狀。切面灰白色、魚肉狀，質(zhì)地較軟光鏡下：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)部分或全部破壞，由腫瘤取代。瘤組織成分較單一，以一種細(xì)胞類型為主(monoclonality)。B-cellsmalllymphocytic分子生物學(xué)檢測：

淋巴組織增生的單克隆性是目前為止診斷淋巴細(xì)胞腫瘤的最好依據(jù)。方法：

Bcell：monoclonallightchain(,)Tcell：clonalTreceptorgenerearrangement

不同種類的淋巴瘤在臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)上有很大差異，因此，必須通過各項檢查識別出具有獨(dú)特臨床表現(xiàn)、組織學(xué)改變、免疫表型(B細(xì)胞：CD19、CD20；T細(xì)胞：CD45RO、CD2、CD3)、遺傳學(xué)特征的淋巴瘤亞型，并進(jìn)行分類。1948Willis:“Nowhereinpathologyhasthechaosofnamessocloudedclearconceptsasinthesubjectoflymphoidtumors”分類：

NHL分類方法多，分型繁雜

淋巴瘤的命名是依據(jù)腫瘤細(xì)胞與正常淋巴細(xì)胞分化各階段的相似程度而確定的。淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化過程：形態(tài)學(xué)免疫表型功能前胸腺細(xì)胞(BM)未成熟胸腺細(xì)胞(胸腺皮質(zhì))

后胸腺細(xì)胞(髓質(zhì))

T1(淋巴結(jié)副皮質(zhì)區(qū))

抗原刺激

T免疫母細(xì)胞T2(記憶)LymphoplasmacyticDiffuselargecell,B-ib

由于人們對淋巴細(xì)胞認(rèn)識的加深（單純形態(tài)學(xué)免疫表型和功能）和臨床治療方法的進(jìn)步，淋巴瘤的分型在不斷地更新和完善。BcellKiel分類workingformulationREAL分類WHO分類最新

分類原則細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點：某一分化階段的TorBcell臨床預(yù)后：低度、中度、高度惡性一般規(guī)律濾泡性比彌漫性惡性度低小細(xì)胞比大細(xì)胞惡性度低濾泡性淋巴瘤中年患者多見約占成人NHL40%-50%B細(xì)胞來源，表達(dá)CD19、CD20形成濾泡樣結(jié)構(gòu)由中心細(xì)胞和中心母細(xì)胞構(gòu)成預(yù)后良好

Follicular小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤中老年患者多見90%以上為B細(xì)胞起源右彌漫性小細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞體積小，異型性小、核分裂少與慢性淋巴細(xì)胞性白血病重疊，幾乎所有病例都有骨髓累及，40%有外周血播散易發(fā)生感染、溶血性貧血、血小板減少Diffuse彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤患者平均年齡60歲40%發(fā)生在結(jié)外由彌漫性大細(xì)胞構(gòu)成，核空、核仁清楚大多數(shù)表達(dá)CD19、CD20，30%有t（14;18）病程進(jìn)展快Diffuselargecell,centroblastic周圍T細(xì)胞淋巴瘤一組異質(zhì)性腫瘤（多型性、T免疫母細(xì)胞）主要侵犯副皮質(zhì)區(qū)，最后破壞整個淋巴結(jié)由核有扭曲的多形性細(xì)胞構(gòu)成免疫表達(dá)CD2、CD3、CD5等T細(xì)胞標(biāo)志T細(xì)胞受體單克隆性重排高度惡性，進(jìn)展快Lymphoblastic(T),convolutedTcellBurkitt淋巴瘤（Burkitt’slymphoma）1.1958,Burkitts報道，非洲兒童；兒童和青年人多見，男性多于女性2.好發(fā)于頜骨、顱面骨、腹腔器官及

CNS，一般不見于外周淋巴結(jié)或脾3.病理組織學(xué)特點：星天現(xiàn)象；腫瘤細(xì)胞呈生發(fā)中心小無裂細(xì)胞樣（B細(xì)胞性淋巴瘤）4.可能與EB病毒感染有關(guān)。Burkitt’slymphoma,starry-skyBurkitt’slymphoma,mitoses第三節(jié)髓樣腫瘤

myeloidneoplasms來源于造血干細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞單克隆增生，取代正常骨髓細(xì)胞。3大類：①急性髓母細(xì)胞白血?、诼运柙錾约膊、酃撬璁惓Ｔ錾C合征一、急性髓母細(xì)胞白血病

acutemyeloblasticleukemia,AML主要見于成年人，年齡增加，發(fā)病率升高極其異質(zhì)性腫瘤。白血病母細(xì)胞取代正常骨髓，骨髓衰竭。臨床表現(xiàn)：疲勞、臉色蒼白和感染，脾和淋巴結(jié)腫大不明顯(一)病理變化瑞-基姆薩染色，髓母細(xì)胞核染色質(zhì)微細(xì)，有3-4個核仁，胞質(zhì)可見細(xì)小嗜天青顆粒。可見明顯紅染的棒狀結(jié)構(gòu)(Auer小體)。(二)分類(三)組織化學(xué)髓過氧化酶陽性顯示髓細(xì)胞分化。Auer小體呈過氧化酶強(qiáng)陽性溶酶體非特異性酯酶顯示單核細(xì)胞分化。

(四)免疫表型髓樣相關(guān)抗原多潛能干細(xì)胞表達(dá)CD33M7的血小板相關(guān)抗原陽性。(五)預(yù)后破壞性疾病。大劑量化療或自體骨髓移植治療。自體骨髓移植治療是目前惟一能治愈AML的方法。二、骨髓異常增生綜合征

myelodysplasticsyndromes,MDS克隆性干細(xì)胞疾病。特征：細(xì)胞成熟障礙，造血功能喪失，易轉(zhuǎn)化為急性髓母細(xì)胞白血病。骨髓部分或全部被突變的多潛能干細(xì)胞的克隆子代細(xì)胞代替，骨髓增生活躍，粒細(xì)胞系增生為主，多潛能干細(xì)胞可分化為紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞。子代細(xì)胞無功能，呈無序生長。周圍血全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞總數(shù)增加。核型異常：5號和7號染色體丟失或長臂缺失。形態(tài)學(xué)：骨髓中異常細(xì)胞。中老年人多見，對化療反應(yīng)差，預(yù)后差異很大。三、慢性骨髓增生性疾病

chronicmyeloproliferativedisorders骨髓細(xì)胞腫瘤性增生瘤細(xì)胞有終末分化能力，常浸潤第二造血器官，造成肝脾腫大、輕度淋巴結(jié)腫大，周圍血中一種或多種有形成分?jǐn)?shù)量增加。分4類：①慢性髓性白血病(CML)：細(xì)胞遺傳異常，出現(xiàn)Ph染色體②真性紅細(xì)胞增多癥③骨髓化生并骨髓纖維化④原發(fā)性血小板增生癥(一)慢性髓性白血病

chronicmyelogenousleukemia,CML起源于多能干細(xì)胞，主要瘤細(xì)胞是粒細(xì)胞系細(xì)胞，骨髓和周圍血出現(xiàn)大量粒細(xì)胞。。獨(dú)特的染色體異常，即Ph染色體，22號染色體長臂轉(zhuǎn)位到9號染色體的長臂上。可在粒細(xì)胞或在紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞前體細(xì)胞及B細(xì)胞中檢出，有時在T細(xì)胞也能檢出可檢測出嵌合的BCR-ABL基因編碼的BCR和ABL酪氨酸激酶域的融合蛋白。發(fā)病慢，最初癥狀無特異性，可有嚴(yán)重脾腫大。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)明顯增高，中性粒細(xì)胞和髓細(xì)胞，嗜堿性和嗜酸性粒細(xì)胞。周圍血中少量髓母細(xì)胞血小板增多癥骨髓充滿細(xì)胞，主要為粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系列細(xì)胞，髓母細(xì)胞僅輕度增加。脾臟腫大，髓外造血過度致使脾臟紅髓外觀似骨髓。增生的瘤細(xì)胞腫塊壓迫局部血管引起脾梗死，引起左上腹痛。與類白血病反應(yīng)(leukemoidreaction)鑒別病程發(fā)展緩慢，骨髓移植效果肯定特異性藥物STI-571慢性髓性白血病類白血病反應(yīng)Ph染色體有無周圍血嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)量增加不變粒細(xì)胞堿性磷酸酶無升高(二)真性紅細(xì)胞增多癥