肺栓塞臨床評(píng)估與預(yù)防

關(guān)于肺栓塞臨床評(píng)估與預(yù)防第一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三多發(fā)病在美國(guó)心血管病中第三位急性肺栓塞患者年死亡數(shù)達(dá)30萬(wàn)每年1000登記病人中有一次急性肺栓塞發(fā)作

在法國(guó)

PTE=AMI在澳大利亞AMI:PTE=1:0.5第二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三病死率

急性者:11%1h內(nèi)

89%存活1h以上未治療:死亡率25-30%

適當(dāng)治療:死亡率8%

所有疾病死亡率中第三位(腫瘤、MI之后)第三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三表現(xiàn)譜寬闊

無(wú)癥狀偶然被發(fā)現(xiàn)

直至大面積栓塞致猝死

急性肺栓塞發(fā)生快未曾料及難以診斷第四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三PET預(yù)后大面積泵衰竭數(shù)小時(shí)／數(shù)分鐘死亡嚴(yán)重低氧血癥

（及時(shí)救治預(yù)后較好）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定無(wú)心肺疾病或腫瘤好治療及時(shí)第五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三診斷疑似診斷：危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)常規(guī)化驗(yàn)胸片Ｂ超Ｄ－dimer（除外）確定診斷：核素

CTPAMRIPA

肺動(dòng)脈造影危險(xiǎn)因素評(píng)估:發(fā)現(xiàn)且評(píng)估DVT與PET關(guān)系第六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三評(píng)估內(nèi)容危險(xiǎn)因素評(píng)估DVT可能性評(píng)估PTE可能性評(píng)估診斷評(píng)估治療方式和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估治療效果評(píng)估第七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三危險(xiǎn)因素第八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三住院病人DVT的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值病人分類DVT發(fā)生率,%內(nèi)科病人10–20普外手術(shù)15–40大的婦科手術(shù)15–40大的泌尿手術(shù)15–40神外手術(shù)15–40中風(fēng)20–50髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù),髖骨骨折40–60大創(chuàng)傷40–80脊髓損傷60–80重癥病人10–80第十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三診斷臨床要素之一：

PE獲得性易患因素既往

VTE血栓性靜脈炎靜脈曲張高齡

現(xiàn)病史外科手術(shù)骨盆髖骨長(zhǎng)骨骨折惡性腫瘤結(jié)締組織病腎病綜合征服避孕藥妊娠心梗心衰第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三新概念eThrombosis

長(zhǎng)時(shí)間電腦終端工作所致血栓形成事件

經(jīng)濟(jì)艙綜合征第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三診斷臨床要素之二

臨床表現(xiàn)——復(fù)雜無(wú)特異性肺動(dòng)脈高壓低氧血癥血液動(dòng)力學(xué)障礙心肌缺血

冠脈痙攣低壓低氧血灌注

RV后負(fù)荷加大

呼吸困難胸痛咳嗽咯血暈厥

第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三診斷臨床要素之三：

體征——無(wú)特異性肺動(dòng)脈高壓低氧血癥血液動(dòng)力學(xué)障礙心肌缺血

冠脈痙攣低壓低氧血灌注

RV后負(fù)荷加大呼吸加快在20/min以上心率多在100/min以上大面積栓塞者血壓降低或休克肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)S2亢進(jìn)、分裂收縮期噴射性雜音舒張期雜音右心功能不全肺萎陷或不張第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床評(píng)估方法之一：臨床分型1、急性肺心病：突發(fā)呼吸困難瀕死感右心衰低血壓肢冷（多為兩葉突發(fā)）2、出血性肺不張和肺梗死3、難以解釋的呼吸困難4、慢性反復(fù)肺栓塞、慢性反復(fù)肺動(dòng)脈高壓第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床預(yù)測(cè)

≤2，PE低度可能

2-6，PE中度可能

≥6，PE高度可能

肺栓塞可能性臨床評(píng)分（加拿大Wells）深部靜脈血栓形成癥狀和體征3有肺栓塞可能性或較其它診斷可能性大3心率≥100bpm1.54周內(nèi)制動(dòng)或手術(shù)1.5曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成1.5咯血1癌1臨床評(píng)估方法之二：臨床評(píng)分法第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三Wicki評(píng)分法第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三深靜脈血栓形成的wells評(píng)分1.活動(dòng)性腫瘤。2.下肢癱瘓、輕癱或近期石膏固定 3.近期臥床超過(guò)3天或近12周內(nèi)經(jīng)歷了全身或局部麻醉的大手術(shù)。4.沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛。5.整個(gè)下肢腫脹。6.患側(cè)小腿腫脹，周徑較無(wú)癥狀側(cè)差值大于3mm（測(cè)量髕骨粗隆以下10cm處）。7.局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫。8.淺表側(cè)支靜脈形成（非曲張性）。9.存在產(chǎn)生類DVT癥狀的其他疾病 。其中最后一項(xiàng)分值為減２分，其余各項(xiàng)分值為加１分。Wells評(píng)分≤0分為低危，1～2分為中危，≥3分為高?；颊?。第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三應(yīng)納入臨床評(píng)估之易患因素

心肌梗死心力衰竭妊娠服避孕藥1分

結(jié)締組織病腎病綜合征第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三CTMastora根據(jù)動(dòng)脈位置分為5個(gè)縱隔動(dòng)脈（肺動(dòng)脈干、右肺動(dòng)脈、左肺動(dòng)脈、右葉間動(dòng)脈、左葉間動(dòng)脈）、6個(gè)肺葉動(dòng)脈、20個(gè)肺段動(dòng)脈（上葉3個(gè)段、中葉或舌葉2個(gè)段、下葉5個(gè)段）根據(jù)栓塞動(dòng)脈的阻塞程度分為5級(jí)，并符與分值：第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三PAOI阻塞程度分值<25%1分25~49%2分50~74%3分75~99%4分100%5分總分155分PAOI=各分值總和/155PAOI分級(jí)<30%輕度30%~50%中度>50%重度第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三肺血管床面積減少程度肺動(dòng)脈壓病理25%~30%40mmHg右室充盈壓↑心指數(shù)↓50~70%持續(xù)肺動(dòng)脈高壓85%猝死第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三鑒別診斷

肺炎熱咳痰wbc

胸膜炎

肺心病

哮喘

AMI標(biāo)記物

心絞痛冠T

心肌病心擴(kuò)右心衰PAP↑

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓造影

大動(dòng)脈炎多發(fā)/病史/胸膜活檢

主動(dòng)脈夾層超聲

心包炎超聲X片

癲癇長(zhǎng)病程反復(fù)脫落小發(fā)作危險(xiǎn)因素存在發(fā)作時(shí)低氧

其他原因暈厥

第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三預(yù)防第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三（一）一般預(yù)防第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三（二）藥物預(yù)防方法1、低劑量肝素（LDUH）藥理作用：通過(guò)增強(qiáng)抗凝酶Ⅲ的活性抑制血栓形成，抗凝酶Ⅲ可使凝血酶（Ⅱa）以及凝血因子X(jué)a和ⅠXa失活。也可抑制凝血酶對(duì)凝血因子Ⅴ和Ⅷ的活化。臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實(shí)LDUH皮下注射可明顯降低深靜脈血栓形成、肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率。研究顯示，使用LDUH可增加嚴(yán)重出血的發(fā)生率，但并未增加致命性出血的發(fā)生率。LDUH皮下注射并不需要監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。用藥前后需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，以發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少。第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三2、低分子肝素（LMWH）藥理作用：同肝素，其抗凝血酶Ⅲ作用增加，但抗因子X(jué)a與抗凝血酶活性的比值高于肝素。對(duì)血小板活性作用小。臨床效果：外科手術(shù)和內(nèi)科患者中，已證實(shí)低分子肝素皮下注射對(duì)降低深靜脈血栓形成\肺栓塞的發(fā)生率，以及總死亡率的效果同LDUH。出血風(fēng)險(xiǎn)與LDUH也相同。不需監(jiān)測(cè)凝血參數(shù)。肝素誘導(dǎo)性血小板減少的發(fā)生率較LDUH少，但用藥前后仍需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三3、口服抗凝藥（華法林）

適用于因內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷或手術(shù)而臥床患者的長(zhǎng)期預(yù)防。藥理作用：抑制維生素K依賴的凝血因子（因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）的合成。臨床效果：可有效預(yù)防無(wú)癥狀深靜脈血栓形成，但是需要監(jiān)測(cè)INR，出血危險(xiǎn)以及起效慢限制了其使用。第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三利伐沙班拜瑞妥高度選擇性和可競(jìng)爭(zhēng)性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長(zhǎng)活化部分凝血活酶時(shí)間板(PT)和凝血酶原時(shí)間(aPTT)。利伐沙班與磺達(dá)肝素鈉/肝素的本質(zhì)區(qū)別在于它不需要抗凝血酶III參與，可直接拮抗游離和結(jié)合的Xa因子。而肝素則需要有抗凝血酶III才能發(fā)揮作用，且對(duì)凝血酶原復(fù)合物中的Xa因子無(wú)效。第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三（三）機(jī)械預(yù)防方法在出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)防用藥物收益的患者首選。依從性差是此類方法臨床應(yīng)用中的主要問(wèn)題。因?yàn)檠芯繒r(shí)投入大量的精力以確保使用方法正確，從而臨床實(shí)踐中其效果常低于研究所得結(jié)果。臨床效果：增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。禁忌：有缺血性皮膚壞死危險(xiǎn)的患者。第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三間斷氣囊壓迫（IPC）作用機(jī)制：間隙性壓迫小腿和/或大腿，從而促進(jìn)纖溶。臨床效果：已證實(shí)可有效預(yù)防外科手術(shù)后無(wú)癥狀的深靜脈血栓形成，聯(lián)合應(yīng)用LDUH可有效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因間斷氣囊壓迫可能對(duì)清醒患者帶來(lái)不適，許多患者手術(shù)前實(shí)用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則換用分級(jí)加壓彈力襪。第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三分級(jí)加壓彈力襪（GECS）臨床效果：在外科患者中，可有效預(yù)防無(wú)癥狀深靜脈血栓形成和癥狀性肺栓塞，可與藥物預(yù)防或間斷氣囊壓迫聯(lián)用，以增加療效。通常首選膝以上的長(zhǎng)襪，膝以下的長(zhǎng)襪用于大腿周徑大于81cm或尿便失禁的患者。禁忌：嚴(yán)重大腿水腫、肺水腫、嚴(yán)重外周動(dòng)脈硬化性閉塞癥、嚴(yán)重的大腿變形或皮炎。使用方法：注意大小合適和穿著方式。第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三注意事項(xiàng)正確測(cè)量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要。確定穿著時(shí)，足趾洞在足趾并齊。每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變。不要向下翻折。每日脫下時(shí)間不超過(guò)30分鐘。確保足趾活動(dòng)自如。術(shù)后發(fā)生的深靜脈血栓形成和肺栓塞對(duì)部分患者而言是隱匿性威脅，而一旦發(fā)生肺栓塞會(huì)招致致死性危險(xiǎn)。對(duì)不同情況下的手術(shù)患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意。第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三下腔靜脈濾器(IVC)IVC預(yù)防PE,現(xiàn)在觀點(diǎn)沒(méi)有早先積極.隨機(jī)試驗(yàn)顯示；

IVC沒(méi)有降低短期和長(zhǎng)期死亡率

PE復(fù)發(fā)率無(wú)降低,DVT更常見(jiàn)

2年時(shí)IVC組DVT復(fù)發(fā)率較高如必要可放置臨時(shí)IVC第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三推薦總則機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要應(yīng)用于出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者(1C級(jí))或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法(2A級(jí))。用機(jī)械性裝置必須謹(jǐn)慎,以確保正確和最佳的使用(1C級(jí))。對(duì)于任何患者,都反對(duì)單獨(dú)使用阿司匹林來(lái)預(yù)防血栓(1A級(jí))。對(duì)于每一種抗血栓藥物,我們推薦,臨床醫(yī)師必須考慮生產(chǎn)廠家的劑量使用指南(1C級(jí))。第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三推薦總則在決定低分子量肝素、合成戊糖(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí),特別是對(duì)老年患者和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)考慮其對(duì)腎功能的損害(1C級(jí))。我們推薦,對(duì)于接受神經(jīng)軸麻醉或鎮(zhèn)痛患者,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別小心(1C級(jí))。第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三內(nèi)科病人推薦預(yù)防措施內(nèi)科ICU（包括腫瘤、臥床、心衰、嚴(yán)重肺部疾?。㎜DUHq12horq8h,orLMWHESorSCD(有抗凝禁忌征時(shí))急性心梗LDUH5000IUq12horq8h皮下注射，或治療量肝素皮下給藥或靜脈注射出血性卒中SCD急性脊髓損傷LMWH；或ES、SCD聯(lián)合LMWH或LDUH推薦預(yù)防措施第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三推薦預(yù)防措施外科病人推薦預(yù)防措施創(chuàng)傷LMWH，ES，和/或SCD（創(chuàng)傷早期有LDUH使用禁忌征時(shí)）神經(jīng)外科SCD聯(lián)合或不聯(lián)合使用ES；術(shù)后可使用LDUH或LMWH配合機(jī)械預(yù)防方法普通外科高危病人（無(wú)重大外科手術(shù)、年齡>60歲或有其它危險(xiǎn)因素；大型外科手術(shù)，年齡>40歲或有其它危險(xiǎn)因素）LDUH，LMWH，orSCD;機(jī)械預(yù)防方法配合使用LDUH或LMWHESorSCD（術(shù)后早期抗凝禁忌時(shí)）整形外科手術(shù)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)骨折)LMWH或口服華法令；可考慮合并使用ES或SCD；不推薦使用LDUH第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三二、外科手術(shù)患者非預(yù)防時(shí)血栓形成危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層下肢（低位）DVT%下肢（高位）DVT%有癥狀PE致死性PE預(yù)防低?！?0歲以下，無(wú)危險(xiǎn)因素的小手術(shù)20.40.20.002無(wú)需特殊預(yù)防，早期離床活動(dòng)中?！形ｋU(xiǎn)因素的小手術(shù)▲40-60歲無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)▲40歲以下的無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù)10－202－41－20.1－0.4LDUHLMWHESIPC高危▲60歲以上或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)▲40歲以上或有危險(xiǎn)因素的大手術(shù)20－404－82－40.4－1.0LDUHLMWHIPC極高?！?0歲以上既往史有靜脈血栓形成的大手術(shù)▲股關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)成型術(shù)，股關(guān)節(jié)骨折手術(shù)重度外傷，脊髓損傷40－8010－204－100.2－5LMWHOralanticoa－gulantIPC/ES+LDUH/LMWH

第六屆ACCP會(huì)議推薦第七屆ACCP預(yù)防按疾病分類第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三普通外科手術(shù)、血管外科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和泌尿外科手術(shù)普通外科手術(shù)1.接受小手術(shù)、年齡小于40歲和無(wú)其他危險(xiǎn)因素的低危普通外科患者,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特殊的預(yù)防(1C級(jí))。2.對(duì)于中度危險(xiǎn)的普通外科患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術(shù),或者有其他危險(xiǎn)因素的患者,以及對(duì)于年齡在40歲以下、接受大手術(shù)而且無(wú)其他危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次(1A級(jí))。3.對(duì)于接受非大型手術(shù)而且年齡大于60歲或者有其他危險(xiǎn)因素,以及對(duì)于接受大型手術(shù)而且年齡大于40歲或有其他危險(xiǎn)因素的更高危險(xiǎn)普外科患者,低劑量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次(1A級(jí))。

第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三4對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素的高危普通外科手術(shù)患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用(1C級(jí))。5對(duì)于出血高危的普通外科手術(shù)患者,一開(kāi)始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1A級(jí))。6對(duì)于某些高危的普通外科患者,包括接受較大腫瘤手術(shù)的患者,我們建議,出院后低分子量肝素預(yù)防治療(2A級(jí))。普通外科手術(shù)第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三血管外科手術(shù)1對(duì)于接受血管外科手術(shù)而又無(wú)其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們建議,臨床醫(yī)師不要常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防治療(2B級(jí))。2對(duì)于接受血管大手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素預(yù)防(1C級(jí))。第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三婦產(chǎn)科手術(shù)1對(duì)于手術(shù)時(shí)間小于30分鐘的良性疾病的婦產(chǎn)科患者,我們推薦,除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不需要特別預(yù)防(1C級(jí))。2對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)又有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置等(1C級(jí))。3對(duì)所有婦產(chǎn)科大手術(shù)患者進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三婦產(chǎn)科手術(shù)4對(duì)于接受良性疾病大手術(shù)的婦產(chǎn)科患者,如果沒(méi)有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素,推薦低劑量普通肝素,5000U,每天2次(1A級(jí))。其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,≤3400U/天(1C級(jí)),或手術(shù)前開(kāi)始應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至術(shù)后患者能行走時(shí)(1B級(jí))。5對(duì)于接受較大的惡性腫瘤手術(shù)患者和有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦,常規(guī)應(yīng)用普通肝素5000U,每天3次(1A級(jí)),或大劑量低分子量肝素(≥3400U/天)(1A級(jí))。其他方法包括單獨(dú)使用間歇?dú)饽覊浩妊b置直至出院(1A級(jí)),或應(yīng)用低劑量肝素或低分子量肝素聯(lián)合間歇?dú)饽覊浩妊b置或彈力襪(1C級(jí))。第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三婦產(chǎn)科手術(shù)6對(duì)于婦產(chǎn)科大手術(shù)患者,建議預(yù)防持續(xù)至患者出院(1C級(jí))。對(duì)于接受癌癥手術(shù),年齡大于60歲,或者既往有靜脈血栓栓塞史等特別高危的患者,我們建議,持續(xù)預(yù)防直至出院后2~4周(2C級(jí))。第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三泌尿外科手術(shù)1對(duì)于接受經(jīng)尿道或其他低危泌尿外科手術(shù)的患者,除早期和堅(jiān)持活動(dòng)外,不需特別的預(yù)防(1C級(jí))。2對(duì)于接受較大的開(kāi)放性泌尿外科手術(shù)患者,我們推薦,低劑量普通肝素,2~3次/天(1A),其他方法包括間歇?dú)饽覊浩妊b置和或彈力襪(1B級(jí)),或低分子量肝素(1C級(jí))。第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三2.4泌尿外科手術(shù)3對(duì)于有活動(dòng)性出血或有出血高風(fēng)險(xiǎn)的泌尿外科患者,我們推薦,使用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪機(jī)械性預(yù)防方法,至少直至出血危險(xiǎn)降低(1C級(jí))。4對(duì)于有多種危險(xiǎn)因素患者,我們推薦,聯(lián)用間歇?dú)饽覊浩妊b置和(或)彈力襪加低劑量肝素或低分子量肝素(1C級(jí))。第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三腹腔鏡外科手術(shù)1我們推薦除積極活動(dòng)外不需常規(guī)的血栓預(yù)防(1A級(jí))。2對(duì)于有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素接受腹腔鏡手術(shù)患者,我們推薦,以下一種或幾種方法:低劑量普通肝素、低分子量肝素、彈力襪及間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C級(jí))。第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三骨科手術(shù)選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)1對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用以下三種方法之一:⑴低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量),手術(shù)前12小時(shí)或手術(shù)后12~24小時(shí)開(kāi)始應(yīng)用,或手術(shù)后4~6小時(shí)應(yīng)用通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量的一半,第2天增至通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量;⑵戊糖(fondaparinux,2.5mg,術(shù)后6~8小時(shí)開(kāi)始);⑶維生素K拮抗劑,術(shù)前或手術(shù)當(dāng)晚(INR目標(biāo)為2.5,范圍為（2.3~3.0)(1A級(jí)）基本考慮和選擇:沒(méi)有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)2對(duì)于選擇性髖關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦不單獨(dú)使用阿司匹林、右旋糖苷、低劑量普通肝素、彈力襪、間歇?dú)饽覊浩妊b置或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1A級(jí))。第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)1對(duì)于選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用低分子量肝素(通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量)、戊糖、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級(jí))。基本考慮和選擇:我們沒(méi)有推薦戊糖優(yōu)于低分子量肝素或維生素K拮抗劑,或低分子量肝素優(yōu)于維生素K拮抗劑,是因?yàn)槲覀兿鄬?duì)較少注重靜脈血栓的預(yù)防,而更注重減少出血性并發(fā)癥。第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三選擇性膝關(guān)節(jié)成形術(shù)2較好地使用間歇?dú)饽覊浩妊b置可替代抗凝劑預(yù)防(1B級(jí))。3我們推薦反對(duì)單獨(dú)使用下列一種血栓預(yù)防方法:阿司匹林(1A級(jí));低劑量普通肝素(1A級(jí));或足部靜脈泵進(jìn)行預(yù)防(1B級(jí))。第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三3膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)1我們建議除早期活動(dòng)外不需常規(guī)行血栓預(yù)防(2B級(jí))。2對(duì)于接受膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),有靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),手術(shù)復(fù)雜等風(fēng)險(xiǎn)高于一般的患者,我們建議采用低分子量肝素預(yù)防血栓(2B級(jí))。第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三髖關(guān)節(jié)手術(shù)1對(duì)于髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者,我們推薦常規(guī)應(yīng)用戊糖(1A級(jí))、通常高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(2B級(jí))或低劑量普通肝素(1B級(jí))。2不單獨(dú)使用阿司匹林(1A級(jí))。3如果手術(shù)可能推遲,推薦在入院至手術(shù)期間開(kāi)始應(yīng)用低劑量普通肝素或低分子量肝素(1C級(jí))。4如果抗凝藥預(yù)防血栓因?yàn)槌鲅唢L(fēng)險(xiǎn)而有禁忌時(shí),我們推薦機(jī)械性預(yù)防方法(1C+級(jí))。第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)1對(duì)于骨科大手術(shù),我們推薦藥物預(yù)防的開(kāi)始時(shí)間應(yīng)在權(quán)衡特殊藥物療效和出血的基礎(chǔ)上進(jìn)行(1A級(jí))。對(duì)于低分子量肝素,因術(shù)前或術(shù)后開(kāi)始應(yīng)用的時(shí)間差別極小,兩種方法皆可接受(1A級(jí))。2對(duì)于出院時(shí)無(wú)癥狀的骨科大手術(shù)患者,我們推薦不必常規(guī)進(jìn)行超聲檢查(1A級(jí))。第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三骨科大手術(shù)的其他預(yù)防要點(diǎn)1我們推薦接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)或髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者使用以下藥物預(yù)防血栓至少10天:戊糖(2.5mg/天)、高風(fēng)險(xiǎn)劑量低分子量肝素、或維生素K拮抗劑(INR目標(biāo)為2.5,范圍為2.3~3.0)(1A級(jí))。2對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)患者,我們推薦血栓預(yù)防時(shí)間延長(zhǎng)至術(shù)后28~35天(1A級(jí))。對(duì)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者推薦使用低分子量肝素(1A級(jí))、維生素K拮抗劑(1A級(jí))、戊糖(1C+級(jí));髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)術(shù)推薦使用戊糖(1A級(jí))、低分子量肝素(1C+級(jí))、維生素K拮抗劑(1C+級(jí))。第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三選擇性脊柱手術(shù)1對(duì)于無(wú)其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者,我們推薦除了早期和堅(jiān)持活動(dòng),不常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1C級(jí))。2對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的脊柱手術(shù)患者如年齡大,惡性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路徑手術(shù),我們推薦采用一些血栓預(yù)防措施(1B級(jí))。

第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三選擇性脊柱手術(shù)3對(duì)于有其他危險(xiǎn)因素的患者,推薦下列預(yù)防措施:術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素(1C+級(jí));術(shù)后單獨(dú)應(yīng)用低分子量肝素(1B級(jí));圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用間歇?dú)饽覊浩妊b置(1B級(jí)),其他方法包括圍手術(shù)期單獨(dú)使用彈力襪(2B級(jí))或圍手術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用彈力襪和間歇?dú)饽覊浩妊b置(2C級(jí));對(duì)于有多種血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者,我們推薦使用低劑量普通肝素或低分子量肝素加彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置(1C+級(jí))。第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三單獨(dú)下肢損傷我們建議單獨(dú)下肢損傷的患者,不進(jìn)行常規(guī)血栓預(yù)防(2A級(jí))。第六十頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三神經(jīng)外科1我們推薦對(duì)接受神經(jīng)外科大手術(shù)患者常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防(1A級(jí))。2對(duì)于接受顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)的患者,我們推薦間歇?dú)饽覊浩妊b置或聯(lián)合彈力襪(1A級(jí))。3其他可以替代上述措施的預(yù)防方法有低劑量普通肝素(2B級(jí))或術(shù)后低分子量肝素(2A級(jí))。4對(duì)于高危的神經(jīng)外科手術(shù)患者,我們建議聯(lián)合應(yīng)用機(jī)械預(yù)防[如彈力襪和(或)間歇?dú)饽覊浩妊b置]和藥物預(yù)防(低劑量普通肝素或低分子量肝素)(2B級(jí))。第六十一頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷

1創(chuàng)傷1所有創(chuàng)傷患者如果有至少一種靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素,盡可能接受血栓預(yù)防(1A級(jí))。

2對(duì)于無(wú)明顯禁忌,使用是安全的患者,盡早使用低分子量肝素預(yù)防(1A級(jí))。3如果低分子量肝素預(yù)防延緩或因?yàn)榛顒?dòng)性出血,或出血高風(fēng)險(xiǎn)有禁忌時(shí),推薦單獨(dú)使用彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置的機(jī)械預(yù)防方法(1B級(jí))。4靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)患者(如脊髓損傷,下肢或骨盆骨折,較大的頭部外傷,股靜脈留置導(dǎo)管)和未接受預(yù)防或預(yù)防不太滿意患者,推薦進(jìn)行多普勒超聲篩查(1C級(jí))。第六十二頁(yè)，共六十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三