圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期處理第1頁/共52頁教學(xué)目的1、掌握外科病人的術(shù)前一般準(zhǔn)備和特殊準(zhǔn)備2、掌握外科病人術(shù)后各種處理措施3、熟悉外科病人術(shù)后各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治原則第2頁/共52頁嚴(yán)于術(shù)前1慎于術(shù)中2善于術(shù)后3第3頁/共52頁圍手術(shù)期：一般指入院后準(zhǔn)備手術(shù)及手術(shù)后基本恢復(fù)的一段時(shí)間，根據(jù)手術(shù)大小，時(shí)間長短不一。圍手術(shù)期處理：為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。手術(shù)是外科治療疾病的重要手段，但手術(shù)及麻醉都具損傷性，會(huì)給病人帶來不同程度的心理和生理上的負(fù)擔(dān)。全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應(yīng)措施，做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的心理準(zhǔn)備和具有良好的機(jī)體條件，以便更安全地接受手術(shù)。手術(shù)后，采取綜合治療措施，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復(fù)生理功能，幫助病人早日康復(fù)。第4頁/共52頁第5頁/共52頁第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前準(zhǔn)備指病人入院或作出手術(shù)決定后直至麻醉和手術(shù)開始前，運(yùn)用各項(xiàng)措施，使接受手術(shù)的病人生理功能接近正常，提高對(duì)手術(shù)的耐受力，為手術(shù)的順利進(jìn)行和減少術(shù)后并發(fā)癥，盡早康復(fù)打下基礎(chǔ)。

第6頁/共52頁手術(shù)分類擇期手術(shù)：可在作充分術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，選擇合適的時(shí)間進(jìn)行手術(shù)。限期手術(shù)：抓緊時(shí)間做好必要術(shù)前準(zhǔn)備，在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。急癥手術(shù)：需要在診斷確定后很短時(shí)間內(nèi)就進(jìn)行的手術(shù)。第7頁/共52頁一、一般準(zhǔn)備（一）心理準(zhǔn)備病人的心理準(zhǔn)備：消除恐懼和焦慮1、對(duì)疾病的診斷、手術(shù)方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施進(jìn)行充分的研究探討。2、對(duì)病人及家屬說明手術(shù)的重要性、可能取得的效果、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，取得病人信任和配合，并在手術(shù)同意書上簽字。3、交待病人如何保持良好的心理素質(zhì)以確保手術(shù)成功。第8頁/共52頁手術(shù)治療的病人心理特點(diǎn)起病急，缺乏準(zhǔn)備痛苦大對(duì)手術(shù)恐懼對(duì)生與死感受強(qiáng)烈第9頁/共52頁（二）生理準(zhǔn)備

1、適應(yīng)手術(shù)后變化的鍛煉①練習(xí)床上大小便②教會(huì)病人正確的咳嗽、排痰的方法③術(shù)前2周戒煙

2、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂

3、備血

4、胃腸道準(zhǔn)備

①術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲②術(shù)前排空大便或灌腸③胃腸道手術(shù)，術(shù)前1~2天始進(jìn)流質(zhì)，必要時(shí)胃腸道減壓④結(jié)腸或直腸手術(shù)，術(shù)前三天服用腸道制菌藥，清潔灌腸第10頁/共52頁

5、預(yù)防感染原則:①用在細(xì)菌種植之前②應(yīng)用的時(shí)間要短③不能替代仔細(xì)的手術(shù)操作與外科醫(yī)生有關(guān)感染的知識(shí)

預(yù)防性使用抗生素指征：（1）涉及感染病灶或切口接近區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)；涉及大血管的手術(shù)（3）操作時(shí)間長、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)；臟器移植手術(shù)（6）需植入人工制品的手術(shù)第11頁/共52頁6、其他①手術(shù)前夜，病人需保證良好的睡眠。②如發(fā)現(xiàn)病人體溫升高、婦女月經(jīng)來潮，手術(shù)應(yīng)延期。③估計(jì)手術(shù)時(shí)間長或?qū)嵭信枨皇中g(shù)，應(yīng)留置導(dǎo)尿管。④病人的活動(dòng)性義齒、手表、戒指、項(xiàng)鏈等應(yīng)取下交給家屬。第12頁/共52頁二、特殊準(zhǔn)備㈠貧血與營養(yǎng)不良

1、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短促的可行輸血300~400ml。2、低蛋白血癥病人可輸注白蛋白、血漿等。3、允許作較長時(shí)間準(zhǔn)備的，可給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。㈡腦血管病

腦卒中危險(xiǎn)因素包括年齡大、高血壓、冠心病、糖尿病和吸煙等；近期腦卒中者擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。

第13頁/共52頁㈢心血管病1、高血壓＜160/100mmHg---可行手術(shù)2、血壓過高，術(shù)前應(yīng)選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才手術(shù)3、Goldman指數(shù)＞26分時(shí)，禁忌手術(shù)4、水和電解質(zhì)失調(diào)者須糾正5、貧血者少量多次輸血矯正6、房顫伴心室率增快者，使用藥物盡可能使心率控制在正常范圍。心動(dòng)過緩者＜50次/分，術(shù)前可皮下注射阿托品0.5~1mg以增加心率；心動(dòng)過速者＞100次/分，可用西地蘭0.4mg+5%葡萄糖液20ml,靜脈緩慢推注或服用心得安10mgTid。7、急性心梗病人6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)；6個(gè)月以上者，在監(jiān)測(cè)條件下可實(shí)行手術(shù)；心力衰竭病人，在心衰控制3~4周后再施行手術(shù)。急性心肌炎除急癥搶救手術(shù)外不做手術(shù)。冠心病易心博驟停，需注意。術(shù)中監(jiān)護(hù)。第14頁/共52頁㈣呼吸功能障礙1、有吸煙史者，在擇期手術(shù)前應(yīng)戒煙2周，鼓勵(lì)病人多練習(xí)深呼吸和咳嗽2、應(yīng)用麻黃素、氨荼堿等支氣管擴(kuò)張劑及異丙腎上腺素霧化吸入等，對(duì)阻塞性肺功能不全有較好作用，可增加肺活量3、痰液稠厚的病人，使用祛痰藥物4、有慢性炎癥存在者，術(shù)前3-5天選用適宜抗生素控制感染，行超聲霧化吸入，引流排痰，低流量氧吸入5、經(jīng)常發(fā)作的哮喘病人，可服用地塞米松，以減輕支氣管粘膜水腫；哮喘急性期，擇期手術(shù)應(yīng)推遲。6、術(shù)前用藥注意，以避免呼吸抑制和咯痰困難。第15頁/共52頁㈤肝臟疾病

1、術(shù)前給予充分準(zhǔn)備，以期肝功能得到改善。

2、增加蛋白質(zhì)的供應(yīng)。

3、補(bǔ)充多種維生素，特別是維生素K。

4、血清白蛋白應(yīng)達(dá)到35g/L，凝血酶原時(shí)間延長的情況得到糾正。5、急性肝炎，除急癥搶救外，多不宜施行手術(shù)；明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，一般不宜施行任何手術(shù)第16頁/共52頁㈥腎臟疾病1、術(shù)前進(jìn)一步檢查及處理合并癥，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2、術(shù)前最大限度改善腎功能。

3、控制感染，必要時(shí)透析。

4、避免使用腎毒性的藥物。

第17頁/共52頁㈦腎上腺皮質(zhì)功能不足1、在手術(shù)前2日開始用氫化可的松，每日100mg。2、手術(shù)當(dāng)天，給300mg。3、術(shù)中出現(xiàn)低血壓者，可靜脈注射100mg4、術(shù)后每日100-200mg，直至手術(shù)應(yīng)激過去，便可停用㈧糖尿病

1、術(shù)前對(duì)隱性糖尿病病人多加檢查。

2、擇期手術(shù)病人，術(shù)前血糖控制在5.6~11.2mmol/L。

3、術(shù)前停用降血糖藥及長效胰島素，改用胰島素，控制血糖。4、術(shù)前避免禁食時(shí)間過長→避免酮生成。

第18頁/共52頁㈨凝血障礙1、仔細(xì)詢問病史、體檢及血化驗(yàn)檢查2、擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療3、急癥手術(shù)時(shí)，必須輸血制品㈩下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防1、危險(xiǎn)因素：年齡大于40歲、肥胖、血栓病史、靜脈曲張、吸煙、大手術(shù)，長時(shí)間全身麻醉和血流學(xué)異常。2、預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林。高危病人可聯(lián)合使用多種方法。第19頁/共52頁第二節(jié)術(shù)后處理一、常規(guī)處理1、術(shù)后醫(yī)囑：及時(shí)、正確、規(guī)范2、監(jiān)測(cè)3、靜脈輸液4、引流管：保持通暢，觀察顏色，記引流量，掌握拔除時(shí)間等第20頁/共52頁二、病情觀察（一）生命體征觀察：BP、P、R1．大手術(shù)、有出血、窒息可能者：10～30分鐘測(cè)一次

2．中、小手術(shù)：3～6h測(cè)一次（二）其它：

1．保暖（注意麻醉未醒前易燙傷）

2．接好各種管

3．口腔護(hù)理、排痰、便。第21頁/共52頁三、體位全麻未醒:

平臥位，頭偏一側(cè)。腰麻術(shù)后:去枕平臥6~8小時(shí)，以減少頭痛。硬膜外麻:

應(yīng)平臥4~6小時(shí)，不必去枕。不同手術(shù)后體位不同：顱腦手術(shù):

取15-30度的頭高腳低斜坡臥位。頸胸手術(shù):

多采用高半坐臥位，有利于呼吸。腹部手術(shù)：多采用低半坐臥位，以降低腹壁切口張力。脊柱或臀部手術(shù):

常采用仰臥位或府臥位。休克者：下肢抬高15度-20度，頭部和軀干抬高20-30度

第22頁/共52頁四、活動(dòng)術(shù)后應(yīng)盡早活動(dòng)，并逐步增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍。臥床活動(dòng):

病人麻醉消失，已清醒后開始，可進(jìn)行深呼吸運(yùn)動(dòng)、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運(yùn)動(dòng)。離床活動(dòng):

一般在術(shù)后2~3天開始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動(dòng)范圍、次數(shù)和時(shí)間。

早期活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)：增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成；促進(jìn)腸蠕動(dòng)和膀胱收縮功能恢復(fù)，減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生.。不宜過早下床活動(dòng):骨科特殊固定制動(dòng)、休克、心衰、嚴(yán)重感染、顱腦手術(shù)、開胸術(shù)后、肝修補(bǔ)術(shù)后、腹外疝修補(bǔ)及腎臟手術(shù)后。第23頁/共52頁五、飲食與輸液非腹部手術(shù)局麻中小手術(shù)后，飲食不需嚴(yán)格限制。腰麻和硬膜外麻醉術(shù)后4-6小時(shí)可進(jìn)食。全麻后須待麻醉清醒無惡心嘔吐方可進(jìn)食。腹部手術(shù)

胃腸手術(shù)后，一般在24-48小時(shí)禁食禁水，第3-4天腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后方可進(jìn)食。先從容易消化吸收的流質(zhì)開始，5-6天逐步過渡到半流質(zhì)，7-9天恢復(fù)正常普食。禁食期間經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)。第24頁/共52頁六、各種不適的處理手術(shù)后的不適疼痛發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留

第25頁/共52頁（一）疼痛術(shù)后24h最劇烈，2~3天后緩解。切口疼痛持續(xù)或加重時(shí)，應(yīng)警惕切口感染。解釋切口疼痛原因及持續(xù)時(shí)間。固定引流管防止移位致切口牽拉痛。指導(dǎo)病人翻身、深呼吸、咳嗽時(shí)用手按壓傷口部位。分散病人注意力。遵醫(yī)囑口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。第26頁/共52頁（二）發(fā)熱

1、原因：外科熱：術(shù)后3天內(nèi)，體溫升高幅度在1度左右。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)：代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)。術(shù)后3~6天：警惕感染。2、處理：明確診斷，針對(duì)性治療

第27頁/共52頁（三）惡心、嘔吐

1、原因：最常見原因是麻醉反應(yīng)。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、顱高壓、尿毒癥、低鉀、低鈉、急性胃擴(kuò)張等。2、處理：協(xié)助體位，頭偏一側(cè)。鼓勵(lì)深呼吸，主動(dòng)吞咽抑制嘔吐反射。根據(jù)不同原因進(jìn)行治療。第28頁/共52頁（四）腹脹

1、原因:胃腸功能抑制，腸腔積氣。其他為麻痹性腸梗阻、機(jī)械性腸梗阻及低鉀。2、處理:胃腸減壓，肛管排氣。多翻身、臥床活動(dòng)、盡早下床活動(dòng)。腹腔感染者積極抗感染治療。由電解質(zhì)紊亂引起者糾正電解質(zhì)紊亂。第29頁/共52頁（五）呃逆

1、原因：膈肌受到機(jī)械性或炎癥性刺激，多為暫時(shí)性，但有時(shí)較頑固，影響病人休息、切口愈合。2、處理:可采用壓迫眶上緣、吸入CO2、抽吸胃內(nèi)積氣積液、也可給安眠鎮(zhèn)靜、解痙藥。第30頁/共52頁（六）尿潴留

1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣。全麻或椎管內(nèi)麻醉后排尿反射被抑制。病人不習(xí)慣于臥床排尿。2、處理：給予安慰，解除顧慮，協(xié)助排尿。如聽流水聲，按摩下腹部，熱敷，幫助病人坐于床沿或站立位排尿。如無效，則無菌導(dǎo)尿，給予留置尿管1-2天。第31頁/共52頁七、縫線拆除

1.折線的時(shí)間:頭面頸4－5天；下腹部、會(huì)陰6-7天；胸部、上腹部、背部、臀部切口7－9天；四肢需10－12天；減張縫線14天后。青少年拆線時(shí)間可適當(dāng)縮短，年老、營養(yǎng)不良病人拆線時(shí)間應(yīng)延長。第32頁/共52頁第33頁/共52頁

2、記錄切口類型

切口 手術(shù)舉例 表示法

無菌切口疝修補(bǔ)術(shù)及甲狀腺瘤摘除術(shù)Ⅰ類可能污染切口 胃次全切除術(shù)及食管切除術(shù)

Ⅱ類污染切口 腸壞死的腸切除術(shù) Ⅲ類第34頁/共52頁3、愈合情況愈合等級(jí)

愈合特點(diǎn)表示法甲級(jí)愈合切口愈合良好，無不良反應(yīng)

甲乙級(jí)愈合切口愈合欠佳，如有硬結(jié)、積液等，但未化膿

乙丙級(jí)愈合切口化膿感染及切口裂開丙第35頁/共52頁第三節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的防治

手術(shù)后并發(fā)癥14235泌尿系并發(fā)癥手術(shù)后出血切口并發(fā)癥肺部并發(fā)癥術(shù)后感染第36頁/共52頁一、手術(shù)后出血病因與病理：

術(shù)后24小時(shí)內(nèi)(稱為原發(fā)性出血)術(shù)后7-10天左右(稱為繼發(fā)性出血)。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫；小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，是原發(fā)性出血。由于后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂，導(dǎo)致術(shù)后的繼發(fā)性出血第37頁/共52頁臨床表現(xiàn)：表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為血腫，不引起嚴(yán)重后果，如疝修補(bǔ)術(shù)后的陰囊血腫。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫；體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克。術(shù)后1-2周內(nèi)，化膿傷口出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這是繼發(fā)性出血。第38頁/共52頁防治措施：手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢用鹽水沖洗，再仔細(xì)結(jié)扎每個(gè)出血點(diǎn)，較大的血管出血應(yīng)縫扎或雙重結(jié)扎止血。術(shù)后積極預(yù)防感染，減少繼發(fā)性出血。術(shù)后出血，應(yīng)立即輸血，并做好再次手術(shù)止血準(zhǔn)備。再次止血后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察，防止再度出血。第39頁/共52頁二、傷口感染病因與病理:由于組織破壞、局部滲液以及血腫吸收后出現(xiàn)的反應(yīng)，稱為外科熱。2~3天恢復(fù)正常，不需特殊處理。術(shù)后3~4日，切口疼痛未減輕，甚至加重，或減輕后又重新加重，并伴有體溫升高。外源性感染、手術(shù)室空氣、手術(shù)器械、敷料等用品途徑。手術(shù)粗暴、組織損傷多、止血不徹底、傷口有血腫、死腔、異物遺留，傷口保護(hù)不良或傷口敷料脫落，抵抗力減低等。近年來，腸道內(nèi)脆弱類桿菌受到臨床重視。第40頁/共52頁臨床表現(xiàn):

手術(shù)后3-4天，已正常的體溫重新上升。切口脹痛和跳痛。切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出。少數(shù)病人可伴有全身癥狀。第41頁/共52頁防治措施:嚴(yán)格無菌操作技術(shù)；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌素；嚴(yán)重污染切口的延期縫合；增強(qiáng)病人抵抗力等。感染早期，勤換敷料，物理治療，促進(jìn)炎癥吸收。膿腫形成應(yīng)折開引流，并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿液應(yīng)進(jìn)行需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。為縮短治療時(shí)間，肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。第42頁/共52頁三、切口裂開病因與病理:

腹部手術(shù)后1-2周左右年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，切口愈合不佳切口局部張力過大，切口血腫和化膿感染縫線過細(xì)，縫扎不緊，縫合時(shí)腹膜撕破突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。第43頁/共52頁臨床表現(xiàn):

病人用力后切口疼痛并有滲血，聽到崩裂響聲。內(nèi)臟脫出:大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時(shí)可見腹部切口有不同程度的裂開，可分兩大類:完全性裂開指腹壁各層組織均已裂開，伴內(nèi)臟脫出；部分性裂開:皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內(nèi)臟外露。第44頁/共52頁防治措施:年老體弱，術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時(shí)輸血。良好麻醉肌松下縫合切口。手術(shù)后加強(qiáng)傷口包扎，應(yīng)用張力縫線，延長拆線時(shí)間，拆線后繼續(xù)腹帶包扎數(shù)日。預(yù)防處理腹內(nèi)壓增高。安慰病人，穩(wěn)定情緒。囑病人平臥屈膝，并立即用無菌鹽水紗布覆蓋傷口，用腹帶包扎，送手術(shù)室分層縫合。切不可將脫出腸袢回納。部分裂開用蝶形膠布。第4