演示文稿診治的共識意

（優(yōu)選）診治的共識意當前1頁，總共26頁。定義流行病學病因病機診斷與分型診斷步驟治療進展當前2頁，總共26頁。定義：腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一種常見的功能性腸病，以腹痛和腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習慣改變，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學和生化學異常。當前3頁，總共26頁。世界各地流行病學研究報道顯示IBS是一種世界范圍內(nèi)的多發(fā)病。西方國家人群患病率達10%?20%，我國的一項按羅馬II標準的流行病學調(diào)查顯示社區(qū)人群IBS患病率為5.7%，其中22%曾因IBS癥狀而就診。IBS的癥狀常與其他功能性胃腸病，如功能性消化不良的癥狀有重疊。IBS癥狀常影響患者的學習、生活和工作，對患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的負面影響。與正常人相比，IBS患者較易尋求各種醫(yī)療幫助，花費高額的醫(yī)療費用。同時患者因疾病而曠工、曠課也造成間接的經(jīng)濟損失。因此，IBS是值得重視的臨床與社會問題。當前4頁，總共26頁。IBS的性別分布西方國家IBS女性高于男性（2-3F：1M）中國、印度、斯里蘭卡男性可能更多發(fā)病率差異較大：標準、人群、研究方法有關(guān)Drossman,楊云生etal.

當前5頁，總共26頁。IBS發(fā)病率的年齡分布15－34歲13.5%35－44歲13.0%45歲以上9.4%Ref:NovartisData兒童較少通常在成年的早期出現(xiàn)隨著年齡增加，發(fā)病率下降可持續(xù)終生當前6頁，總共26頁。總體來說，IBS的病因和發(fā)病機制尚不十分清楚。現(xiàn)有研究結(jié)果顯示IBS的發(fā)病與下列因素有關(guān)：①胃腸道動力異常。部分腹瀉型IBS表現(xiàn)為胃腸通過時間縮短、結(jié)腸收縮增強等腸道動力亢進，而部分便秘型IBS則可存在腸道動力不足表現(xiàn)。②內(nèi)臟敏感性增高。直腸氣囊擴張試驗表明IBS患者痛閾下降，對直腸擴張等機械性刺激敏感性增高。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)感知異常。功能性磁共振（fMRI)研究表明，IBS患者對直腸氣囊擴張剌激所引起大腦反應(yīng)區(qū)與正常人有所不同，且腹瀉型IBS與便秘型IBS之間的大腦反應(yīng)區(qū)也有所不同。④腦-腸軸調(diào)節(jié)異常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道傳人信號的處理及對腸神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)異?？赡芘cIBS的癥狀有關(guān)。⑤腸道感染與炎癥反應(yīng)。有研究表明腸道急性細菌感染后部分患者發(fā)展為IBS，腸道感染引起的黏膜炎癥反應(yīng)、通透性增加及免疫功能激活與IBS發(fā)病的關(guān)系值得進一步研究。⑥精神心理異常。部分IBS患者存在焦慮、緊張、抑郁、失眠等精神心理異常，精神心理應(yīng)激也可誘發(fā)或加重IBS癥狀，說明精神心理因素與IBS有密切的關(guān)系。當前7頁，總共26頁。腸易激綜合征的診斷一、診斷標準與分型(一）診斷標準:推薦采用目前國際認同的羅馬標準。表1是2006年修訂的羅馬ⅢIBS診斷標準。表1IBS的羅馬Ⅲ診斷標準*反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適*,最近3個月內(nèi)每月發(fā)作至少3d,伴有以下2項或2項以上：1.排便后癥狀改善2.發(fā)作時伴有排便頻率的改變3.發(fā)作時伴有糞便性狀（外觀）改變注：*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以下診斷標準；腹部不適是指不舒服的感覺，而非疼痛當前8頁，總共26頁。以下癥狀未列入診斷標準，但對診斷有支持意義，包括排便頻率異常（①每周排便少于3次，或②每日排便多于3次）；糞便性狀異常（③干球糞或硬糞，或④糊狀糞/稀水糞）；⑤排便費力；⑥排便急迫感、排便不盡、排黏液以及腹脹。羅馬Ⅲ標準中所使用的腹痛/腹部不適的頻率閾值主要依據(jù)有關(guān)研究資料，有一定的隨意性，可根據(jù)應(yīng)用的目的作適當?shù)恼{(diào)整。建議在病理生理研究及臨床試驗中，在篩選合格受試者時將腹痛或腹部不適的發(fā)作頻率設(shè)定為每周至少2d。當前9頁，總共26頁。(二）分型：以往使用的羅馬ⅡIBS亞型分型標準復(fù)雜且難以使用，羅馬Ⅲ簡化為僅依據(jù)糞便性狀作為分型的指標，具有一定的實用性和可操作性，推薦使用羅馬Ⅲ分型方法（圖1)。糞便性狀可參考Bristol糞便性狀量表（圖2)，1?2型為便秘；6?7型為腹瀉。當前10頁，總共26頁。注：二維圖顯示根據(jù)糞便性狀將IBS分為4種亞型。IBS-D=IBS腹瀉型：至少25%的排便為松散（糊狀）糞或水樣糞，且硬糞或球糞<25%的排便；IBS-C=IBS便秘型：至少25%的排便為硬糞或干球糞，且松散(糊狀)糞或水樣糞<25%的排便；IBS-M=IBS混合型：至少25%的排便為硬糞或干球糞，且至少25%的排便為松散（糊狀）糞或水樣糞；IBS-U=IBS不定型：糞便性狀異常不符合上述IBS-C、D或M中的任一標準(*在未用止瀉劑或者輕瀉藥的情況下）當前11頁，總共26頁。從對羅馬Ⅲ就IBS分型標準闡述的理解，考慮到漢語的表達特點，我們建議將IBS亞型命名的漢語翻譯為：IBS腹瀉型（IBS-D)、IBS便秘型（IBS-C)、IBS混合型(IBS-M)[與IBS交替型(IBS-A)在某種程度上屬同意詞]和IBS不定型（IBS-U)。當前12頁，總共26頁。(三）診斷注意事項：2006年頒布的羅馬ⅢIBS診斷標準是以近年的流行病學以及臨床研究為證據(jù)，基于癥狀學的診斷標準。在實際應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾個方面：①診斷應(yīng)建立在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上。②IBS的腸道癥狀具有一定的特點，如腹痛或腹部不適與排便的關(guān)系，這組癥狀有別于其他的功能性腸病（如功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹痛）。③IBS常與其他功能性胃腸病共存。當前13頁，總共26頁。羅馬Ⅲ標準的修改依據(jù)主要來源于西方的研究資料，我國IBS的臨床特點可能與西方有所不同，文化和社會生活習慣的差異也可能會影響對IBS的認識，建議在使用以上診斷標準的同時注意比較國人IBS的特點，以求為今后制訂更適合我國應(yīng)用的診斷和分型標準。當前14頁，總共26頁。二、診斷步驟在嚴格遵循上述診斷標準并排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上作出IBS診斷。對檢査方法的選擇，要求既不漏診器質(zhì)性疾病，又盡可能減少不必要的檢査，以免增加患者的經(jīng)濟和精神負擔。當前15頁，總共26頁。(一）詳細的病史詢問和細致的系統(tǒng)體格檢查：對IBS的診斷和鑒別診斷至關(guān)重要，當發(fā)現(xiàn)警報征象，如發(fā)熱、體重下降、便血或黑糞、貧血、腹部包塊以及其他不能用功能性疾病來解釋的癥狀和體征時，應(yīng)進行相關(guān)的檢查以明確排除器質(zhì)性疾病。對新近出現(xiàn)癥狀的患者或癥狀逐步加重、近期癥狀與以往發(fā)作形式有不同、有結(jié)直腸癌家族史、年齡≥40歲者，建議將結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢查列為常規(guī)檢査。如無上述情況、年齡在40歲以下、一般情況良好、具有典型的IBS癥狀者，可常規(guī)行糞便常規(guī)(紅、白細胞和隱血試驗、寄生蟲）檢查，根據(jù)結(jié)果決定是否需要進一步檢査。也可以先予治療，根據(jù)治療反應(yīng)，必要時再選擇進一步檢查。當前16頁，總共26頁。(二）實驗室檢査和器械檢查：除以上提及的檢查項目外，還可根據(jù)患者的具體情況以及需要鑒別的器質(zhì)性疾病來選擇相關(guān)的檢査。在科研和臨床治療試驗中，應(yīng)進行全面的檢查,包括：①血、尿、糞常規(guī)，糞便細菌培養(yǎng)；②血生化學檢查:肝腎功能、血糖、血沉;③結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸X線檢查;④腹部超聲檢査。當前17頁，總共26頁。(三）鑒別診斷：需要與IBS鑒別診斷的疾病主要有炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤，還要注意IBS-D與乳糖不耐受、小腸細菌過度生長、寄生蟲感染等鑒別。(四）隨診:特別強調(diào)隨診的重要性。隨診有助于發(fā)現(xiàn)隱匿的器質(zhì)性疾病，特別是對沒有經(jīng)過檢查的患者。當前18頁，總共26頁。腸易激綜合征診斷流程IBS羅馬診斷標準診斷性篩選：三大常規(guī)、血沉、血生化、甲狀腺功能等器質(zhì)性疾病征象或大于40歲癥狀新發(fā)作或癥狀嚴重改變完成診斷性檢查無器質(zhì)性疾病征象或年齡小于40歲慢性復(fù)發(fā)性癥狀以主要癥狀為基礎(chǔ)診斷未發(fā)現(xiàn)明顯異常AmJMed1999,107:20s-6s當前19頁，總共26頁。腸易激綜合征的治療當前20頁，總共26頁。一、建立良好的醫(yī)患關(guān)系對患者進行健康宣教、安慰和建立良好的醫(yī)患關(guān)系是有效、經(jīng)濟的治療方法，也是所有治療方法得以有效實施的基礎(chǔ)。當前21頁，總共26頁。二、飲食治療不良的飲食習慣和膳食結(jié)構(gòu)可以加劇IBS的癥狀。因此，健康、平衡的飲食可有助于減輕患者的胃腸功能紊亂癥狀。IBS患者宜避免:①過度飲食。②大量飲酒。③咖啡因。④高脂飲食。⑤某些具有“產(chǎn)氣”作用的蔬菜、豆類等。⑥精加工食糧和人工食品（便秘者），山梨醇及果糖(腹瀉者）。⑦不耐受的食物（因不同個體而異）。增加膳食纖維主要用于便秘為主的IBS患者，增加纖維攝入量的方法應(yīng)個體化。當前22頁，總共26頁。三、藥物治療盡管現(xiàn)在尚無一種藥物能完全有效地治療各種類型的IBS，但已證實有不少藥物可以不同程度、有針對性地改善IBS癥狀。常用藥物包括：①解痙劑：抗膽堿能藥如阿托品、普魯苯辛、東崑菪堿等能改善腹痛等癥狀，但應(yīng)注意不良反應(yīng)。目前使用較普遍的為選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑如匹維溴銨、奧替溴銨等，或離子通道調(diào)節(jié)劑馬來酸曲美布汀，均具有較好的安全性。②止瀉藥：輕癥者可選用吸附劑，如雙八面體蒙脫石等。洛哌丁胺或復(fù)方地芬諾酯等可改善腹瀉，但需注意便秘、腹脹等不良反應(yīng)。③導(dǎo)瀉藥:便秘可使用導(dǎo)瀉藥，一般主張使用溫和的輕瀉藥以減少不良反應(yīng)和藥物依賴性。常用的有容積性瀉藥如歐車前制劑或甲基纖維素，滲透性輕瀉劑如聚乙二醇(PEG4000)、乳果糖或山梨醇。當前23頁，總共26頁。④腸道動力感覺調(diào)節(jié)藥:5-HT3受體拮抗劑阿洛司瓊可改善嚴重IBS-D患者的腹痛及減少大便次數(shù)，但可引起缺血性結(jié)腸炎等嚴重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意。5-HT4受體部分激動劑替加色羅因心血管不良反應(yīng)目前已暫停使用。⑤益生菌:益生菌是一類具有調(diào)整宿主腸道微生物群生態(tài)平衡而發(fā)揮生理作用的微生物制劑，對改善IBS多種癥狀具有一定療效。⑥抗抑郁藥：對腹痛癥狀重而上述治療無效，尤其對伴有較明顯精神癥狀者可試用。⑦中醫(yī)藥治療：中藥、針灸等治療對IBS具有一