TEG臨床應(yīng)用與意義

臨床中的血凝與監(jiān)測(cè)血凝及纖溶是一個(gè)常見的臨床問題

如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理

2023/3/251第一頁，共53頁。血凝及纖溶是一個(gè)常見的臨床問題麻醉醫(yī)師所關(guān)心的：血凝狀態(tài)--麻醉方法選擇；外科醫(yī)師所關(guān)心的：低凝、高凝都不利手術(shù)；產(chǎn)科醫(yī)師所關(guān)心的：低凝—產(chǎn)后大出血；神經(jīng)內(nèi)科及心血管內(nèi)科醫(yī)師所關(guān)心的：心、腦梗塞；急診科、ICU醫(yī)生：對(duì)高凝、低凝及纖溶的判斷；肝移植、心臟體外循環(huán)手術(shù)更是典型的病理性及人為性異常血凝的過程；自體回輸?shù)膽?yīng)用所引起血凝紊亂也是引起醫(yī)生注意的問題。2023/3/252第二頁，共53頁。如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？血常規(guī)檢測(cè)：血小板出凝血時(shí)間檢測(cè)：凝血酶原時(shí)間（PT）凝血酶時(shí)間凝血酶原活動(dòng)度（APTT）纖維蛋白原含量

D-Dimer

2023/3/253第三頁，共53頁。如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？評(píng)估病人是否會(huì)因低凝造成異常出血的因素：

1、血凝血塊形成時(shí)間，這涉及到凝血因子的數(shù)量及功能問題；

2、血凝塊形成速率，這涉及到纖維蛋白原數(shù)量及質(zhì)量問題；

3、血凝塊最大韌度，這是血小板功能的重要反映。TEG所反映的參數(shù)恰好如此

2023/3/254第四頁，共53頁。如何了解血凝狀況并指導(dǎo)臨床處理？如何做到對(duì)血凝進(jìn)程的實(shí)時(shí)、全程的了解？

TEG是目前唯一的手段。現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)測(cè)手段最具指導(dǎo)意義，

TEG被稱為：onsitemonitor，pointofcare。高血凝狀態(tài)，目前實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏有指導(dǎo)意義的參數(shù)，往往不能為醫(yī)生提供真實(shí)的參考。

TEG的使用使醫(yī)生掌握了處理高凝問題的尺度。DIC的診斷，目前實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)高凝、低凝及纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)不劃一，往往導(dǎo)致不能及時(shí)對(duì)癥處理。

TEG的使用在根本上解決了這一問題。2023/3/255第五頁，共53頁。TEG？？？2023/3/256第六頁，共53頁。TEG血栓彈力圖試驗(yàn)Thrombelastograph?CoagulationAnalyzer，TEG

TEG凝血彈性描記儀1948年，JimHarter博士，德國(guó)主要用于對(duì)凝血和纖溶全過程及血小板功能進(jìn)行全面檢測(cè)，并指導(dǎo)成份輸血。

2023/3/257第七頁，共53頁。TEG血栓彈力圖試驗(yàn)?zāi)壳埃琓EG在心血管外科;器官移植手術(shù);重癥監(jiān)護(hù)ICU和其他出血量大的手術(shù)中;兒科、婦產(chǎn)科、急救創(chuàng)傷中心、止血研究等領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用;已逐漸成為一種重要、準(zhǔn)確、快速的臨床止血監(jiān)測(cè)工具。

2023/3/258第八頁，共53頁。2023/3/259第九頁，共53頁。2023/3/2510第十頁，共53頁。JimHarter博士2023/3/2511第十一頁，共53頁。一．檢測(cè)原理

通過檢測(cè)金屬棒在凝血進(jìn)程中受到張拉力改變，轉(zhuǎn)變成切割磁力線而產(chǎn)生相應(yīng)電流，由電腦軟件處理描繪出曲線圖。經(jīng)歷數(shù)十年用于科研及臨床監(jiān)測(cè)，被公認(rèn)是目前唯一能同時(shí)檢測(cè)血凝及纖溶全程的儀器。檢測(cè)快捷，正常使用不會(huì)出現(xiàn)假陽性及假陰性結(jié)果。

2023/3/2512第十二頁，共53頁。2023/3/2513第十三頁，共53頁。2023/3/2514第十四頁，共53頁。TEG國(guó)家認(rèn)可的檢測(cè)方法TEG血栓彈力圖試驗(yàn)列入2007年6月衛(wèi)生部公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》和《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行2001年版）》新增和修訂的項(xiàng)目目錄中。

2023/3/2515第十五頁，共53頁。TEG與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的主要區(qū)別

TEG能從一份血樣完整地監(jiān)測(cè)從凝血開始，至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程。對(duì)凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進(jìn)行凝血全貌的檢測(cè)和評(píng)估。結(jié)果不受肝素類物質(zhì)的影響。15-20分鐘出結(jié)果，帶有自動(dòng)診斷功能。

2023/3/2516第十六頁，共53頁。TEG與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的主要區(qū)別常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間（PT），部分凝血酶原時(shí)間（PTT）或D-Dimer等只是檢查離體血漿和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中一個(gè)部分。即內(nèi)或外源性凝血旁路這部分，或纖維蛋白溶解部分的情況。是凝血全過程片段地、部分地描記。結(jié)果常常受肝素類物質(zhì)的影響。

2023/3/2517第十七頁，共53頁。二、TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的適用范圍

1.血小板功能；2.快速而準(zhǔn)確測(cè)定纖維蛋白溶解的活性；3.監(jiān)測(cè)凝血因子不足；4.監(jiān)測(cè)肝移植手術(shù)后凝血功能的恢復(fù)；5.診斷高凝狀態(tài)；2023/3/2518第十八頁，共53頁。二、TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的適用范圍6.診斷心臟手術(shù)凝血功能紊亂及肝素的活性；7.診斷CPB后抗凝藥物治療不當(dāng)；8.評(píng)價(jià)創(chuàng)傷病人凝血功能障礙發(fā)生率的意義；9.大量失血輸血輸液后血液稀釋所致性凝血功能不全；10.腫瘤的診斷及術(shù)中出、凝血的監(jiān)測(cè)。2023/3/2519第十九頁，共53頁。二、TEG監(jiān)測(cè)凝血功能的適用范圍總之，TEG能快速提供有關(guān)整個(gè)凝血過程的資料并能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，在術(shù)中應(yīng)用能簡(jiǎn)化凝血功能障礙的診斷，使臨床醫(yī)生有充分的自信對(duì)凝血異常進(jìn)行有效的處理，防止凝血異常的進(jìn)一步惡化和不可控制的大出血。

2023/3/2520第二十頁，共53頁。三、臨床意義該設(shè)備在95-96年開始在心臟外科開始使用。目前以TEG為主要監(jiān)測(cè)手段的體外循環(huán)術(shù)中凝血監(jiān)測(cè)方案已經(jīng)在世界上40多個(gè)國(guó)家使用。2004年，該設(shè)備上市了抗血小板藥物療效監(jiān)測(cè)的方法—PlateletMapping，即血小板圖試驗(yàn)，從而為臨床帶來了快速、準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)血小板聚集功能的技術(shù)。

2023/3/2521第二十一頁，共53頁。三、臨床意義凡是能引起血凝改變的病理生理狀態(tài)，TEG都能忠實(shí)地反映，這有別于ACT只對(duì)肝素敏感；有別于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，往往只偏重于診斷低凝狀態(tài)，而忽略了高凝狀態(tài)。TEG除對(duì)血凝纖溶進(jìn)行準(zhǔn)確定性外，還能正確地提示參與凝血成份的情況。無疑這對(duì)于成份輸血能提供目前非常難得的有價(jià)值參考。2023/3/2522第二十二頁，共53頁。三、臨床意義TEG能為醫(yī)生提供凡能干擾凝血狀態(tài)的藥物治療、液體療法的準(zhǔn)確結(jié)果。這對(duì)開展未明的干擾血凝因素，評(píng)價(jià)干擾或糾正血凝狀態(tài)藥物作用。2023/3/2523第二十三頁，共53頁。三、臨床意義1.TEG是一種連貫性同時(shí)反映凝血及纖溶兩個(gè)部分的唯一診斷儀器；2.TEG是快速診斷高凝狀態(tài)的儀器；3.TEG是一種快速診斷纖溶狀態(tài)的儀器；4.TEG是目前唯一能對(duì)血栓、血小板功能定性的儀器，在診斷手術(shù)中出血及術(shù)后出血原因方面，有很高的實(shí)用價(jià)值；5.TEG是快速診斷DIC的儀器；2023/3/2524第二十四頁，共53頁。三、臨床意義6.TEG在錯(cuò)綜復(fù)雜的凝血障礙方面，如肝移植及CPB術(shù)中，提供快速診斷及治療方法的正確評(píng)估；7.TEG是進(jìn)行合理液體療法不至于嚴(yán)重干擾血凝的監(jiān)測(cè)儀器；8.TEG在血管外科、大面積燒傷、大創(chuàng)傷、顱腦外科、婦產(chǎn)科手術(shù)間、介入治療、血管內(nèi)導(dǎo)管檢查、惡性腫瘤等方面提供有價(jià)值的監(jiān)測(cè)；9.TEG在一些影響血凝、溶血栓新藥的療效研究方面，提供必要的臨床證據(jù)；10.TEG在指導(dǎo)成份輸血方面，能大幅度減少病人費(fèi)用；2023/3/2525第二十五頁，共53頁。三、臨床意義TEG在外科術(shù)中的主要作用

1判斷病人的出血原因，指導(dǎo)血制品的使用2評(píng)估血制品使用后的效果3區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)4肝素或低分子肝素療效判斷5判斷凝血相關(guān)藥物的作用，如止血環(huán)酸等6判斷魚精蛋白與肝素中和的效果7判斷低溫對(duì)出血的影響

2023/3/2526第二十六頁，共53頁。三、臨床意義TEG在外科術(shù)后的主要作用1判斷病人的出血原因，指導(dǎo)血制品的使用2鑒別是否需要二次手術(shù)3評(píng)估術(shù)后血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)如：下肢深靜脈血栓、器官移植后的血栓4血性引流液增加原因判斷5判斷凝血相關(guān)藥物的作用，如肝素、低分子肝素、諾其、華法林等2023/3/2527第二十七頁，共53頁。三、臨床意義KashukJL,MooreEE,WohlauerM,etalGoal-directedresuscitationviapoint-of-carerapid-TEGappearsusefulformanagementoftrauma-inducedcoagulopathy.FurtherexperiencewithPOCmonitoringcouldresultinmoreefficientmanagementleadingtoareductionoftransfusionrequirements.Transfusion.2011Jul25.doi:10.1111/j.1537-2995,PMID:217906352023/3/2528第二十八頁，共53頁。三、臨床意義GunduzE,AkayOM,BalC,etal

Inconclusion,ROTEMdeterminesthecontributionoffibrinogenandplateletstoclotstrengthinpatientswithITP.MCFappearstobethemostimportantTEGparameterinpredictingbleedinginITPpatientsthatmakesTEGsuperiortootherhemostatictests.Platelets.

2011May11.PMID:215576842023/3/2529第二十九頁，共53頁。三、臨床意義FeuringM,WehlingM,RufA,etalTheROTEM?analysisindicatesanincreasedcoagulabilityinpatientswithcoronaryarterydiseaseandhealthyelderlycomparedtohealthyyoungvolunteers.IntJClinPharmacolTher.

2011May;49(5):328-35.PMID:21543036

2023/3/2530第三十頁，共53頁。ROTEM?analysisthromboelastometry的開始時(shí)間（TEM?）提供止血整個(gè)動(dòng)力學(xué)信息：凝血時(shí)間，形成血凝塊，血凝塊的穩(wěn)定性和裂解。thromboelastometry不同的參數(shù)

（TEM?）是依賴于：1.血漿凝血系統(tǒng)的活動(dòng)2.血小板功能3.纖溶

2023/3/2531第三十一頁，共53頁。ROTEM?analysis2023/3/2532第三十二頁，共53頁。四、TEG檢測(cè)血樣要求

普通和肝素酶檢測(cè)：1.靜脈或動(dòng)脈全血：安靜環(huán)境，一針見血2.枸櫞酸（藍(lán)蓋）抗凝管一份采血量：按刻度要求抽滿3.檢測(cè)時(shí)間全部血樣2h以內(nèi)檢測(cè)枸櫞酸抗凝管要>15min后檢測(cè)2023/3/2533第三十三頁，共53頁。TEG參數(shù)解析R時(shí)間

K時(shí)間

Alpha角度最大幅度MA

A值

TMA時(shí)間

G值

EPL值

CL30值

LY30

CI

E值

TPI值

TTL

時(shí)間2023/3/2534第三十四頁，共53頁。

R時(shí)間從血樣開始檢測(cè)至描記圖幅度達(dá)2mm所需的時(shí)間1、R時(shí)間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。2、R時(shí)間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長(zhǎng)，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。3、R延長(zhǎng)能通過注射FFP（新鮮的冰凍血漿）而糾正。（FFP含有豐富的凝血蛋白）2023/3/2535第三十五頁，共53頁。K時(shí)間從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間1、評(píng)估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率（20mm幅度）；2、通過高纖維蛋白原水平和較小程度地通過血小板功能來縮短K，而影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長(zhǎng)K；3、K時(shí)間延長(zhǎng)通過注射cryo（冷沉淀）與FFP來糾正；4、6個(gè)單位的cryo使α增加9.4°。

2023/3/2536第三十六頁，共53頁。Alpha角度從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角1、血凝塊動(dòng)力學(xué)特性；2、影響Alpha角度的因素與K時(shí)間相同（見上）；3、參數(shù)Alpha角度與K時(shí)間密切相關(guān)，兩者都是反映血凝塊聚合的速率。但兩者之間又存在區(qū)別，在凝血處于極其低凝狀態(tài)時(shí)，血凝塊強(qiáng)度的最終強(qiáng)度是幅度達(dá)不到20mm，此時(shí)K不能被定義。因此，Alpha角度比K時(shí)間更全面、更易理解。

2023/3/2537第三十七頁，共53頁。最大幅度MA描記圖上的最大幅度，即最大切應(yīng)力系數(shù)1、MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；2、MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個(gè)因素的影響，其中血小板的作用要比纖維蛋白原大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會(huì)影響到MA值；3、10個(gè)單位血小板可使血小板計(jì)數(shù)增加40,200±31,400/mm3,MA增加了13.2mm。

2023/3/2538第三十八頁，共53頁。

A值任一時(shí)刻描記圖曲線兩點(diǎn)間的距離1、用來監(jiān)測(cè)任一時(shí)刻曲線兩點(diǎn)間的掃描寬度，是血凝塊強(qiáng)度或彈性函數(shù)，A值用單位mm來計(jì)量；2、MA值在確定前與A值相等；3、MA值確定后A值測(cè)量血凝塊溶解的信息。2023/3/2539第三十九頁，共53頁。TMA時(shí)間從凝血開始至MA值確定所需用的時(shí)間1、TMA=TimeToMA，血凝塊動(dòng)力學(xué)特性的綜合測(cè)量；2、TMA包含血凝塊的形成速率，評(píng)估形成穩(wěn)定血凝塊所需用的時(shí)間。

2023/3/2540第四十頁，共53頁。G值血凝塊強(qiáng)度，即最大切應(yīng)力強(qiáng)度1、將A值進(jìn)行轉(zhuǎn)換使其能實(shí)際測(cè)量血凝塊強(qiáng)度（G），用單位d/sc來計(jì)量；2、G值在MA值確定后的同時(shí)也被確定。3、G=5000A/（100-A），描述Clotfirmness

2023/3/2541第四十一頁，共53頁。EPL值預(yù)測(cè)在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比1、EPL=EstimatePercentLysis;2、EPL=100(MA-A30)/MA;2023/3/2542第四十二頁，共53頁。CL30值測(cè)量在MA值確定后30分鐘內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比1、CL30＜85%意示處于高纖溶狀態(tài)，即纖溶亢進(jìn)；應(yīng)使用抗纖溶藥來糾正。