《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第四章內(nèi)臟疾病康復(fù)第一節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病康復(fù)

內(nèi)容第一節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的康復(fù)第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)第三節(jié)糖尿病的康復(fù)第一頁，共49頁。第一節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病康復(fù)內(nèi)容概述康復(fù)評定康復(fù)治療第二頁，共49頁。概述定義脂質(zhì)斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成管腔狹窄或閉塞心絞痛心肌梗死心源性猝死第三頁，共49頁。病理生理機(jī)制心肌耗氧和供氧失平衡供氧需氧第四頁，共49頁。發(fā)達(dá)國家，冠心病成為第一位死亡原因功能障礙？殘疾人？第五頁，共49頁。概述——心絞痛以發(fā)生于胸部、頜部、肩部、背部或手臂的不適感為特征的臨床綜合征心絞痛分為穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）和不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛：靜息性心絞痛新近發(fā)作性心絞痛惡化性心絞痛心絞痛分級法

(加拿大心血管學(xué)會，CCSC)第六頁，共49頁。概述——急性心肌梗死指長時間心肌缺血導(dǎo)致心肌組織出現(xiàn)不可逆的組織壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)參見中華醫(yī)學(xué)會2010年標(biāo)準(zhǔn)第七頁，共49頁。冠心病的主要功能障礙循環(huán)功能障礙呼吸功能障礙全身運(yùn)動耐力減退代謝功能障礙行為障礙第八頁，共49頁。冠心病的康復(fù)意義生理、心理、社會活動等方面均達(dá)理想狀態(tài)阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動脈粥樣硬化過程減少再次心梗或猝死的危險影響患者周圍人群對冠心病風(fēng)險因素的認(rèn)識,有利于尚未患冠心病的人改變不良生活方式,預(yù)防疾病第九頁，共49頁。冠心病的康復(fù)療效有效的康復(fù)治療可使死亡率降低，積極參加康復(fù)鍛煉者比不運(yùn)動者的死亡率可以降低20%~30%。同時致死性心肌梗死發(fā)生率也顯著降低第十頁，共49頁。冠心病的康復(fù)治療分期I期：急性心?；蚣毙怨诿}綜合征住院期康復(fù)II期：患者出院開始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止III期：指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)，或II期過程結(jié)束的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病第十一頁，共49頁。適應(yīng)證I期：患者生命體征穩(wěn)定，無明顯心絞痛，安靜心率<110次/分，無心衰、嚴(yán)重心律失常和心源性休克，血壓基本正常，體溫正常II期：與I期相似，患者病情穩(wěn)定，運(yùn)動能力達(dá)到3METs以上，家庭活動時無顯著癥狀和體征III期：臨床病情穩(wěn)定者，包括：陳舊性心肌梗死，穩(wěn)定型勞力性心絞痛，隱性冠心病，冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成型術(shù)后，心臟移植術(shù)后，安裝起搏器后第十二頁，共49頁。禁忌證凡康復(fù)訓(xùn)練過程中可誘發(fā)臨床病情惡化的情況都列為禁忌證穩(wěn)定與不穩(wěn)定是相對概念，與康復(fù)醫(yī)療人員的技術(shù)水平、訓(xùn)練監(jiān)護(hù)條件、治療理念都有關(guān)系不理解或不合作者不宜進(jìn)行康復(fù)治療第十三頁，共49頁。冠心病康復(fù)治療原理

I期康復(fù)通過適當(dāng)活動，減少或消除絕對臥床休息所帶來的不利影響

第十四頁，共49頁。血容量下降每搏量和心輸出量下降動脈血流速度降低（除冠狀動脈外）血液粘滯度增加，血栓形成的概率增加體位性低血壓肺的活動障礙運(yùn)動能力減弱情緒障礙絕對臥床的弊端第十五頁，共49頁。II期康復(fù)保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，逐步適應(yīng)家庭活動，等待病情完全穩(wěn)定，準(zhǔn)備參加III期康復(fù)鍛煉第十六頁，共49頁。III期康復(fù)外周效應(yīng)中心效應(yīng)危險因素控制第十七頁，共49頁。III期康復(fù)治療機(jī)理外周效應(yīng)：外周肌肉、循環(huán)系統(tǒng)效應(yīng)肌肉適應(yīng)性效應(yīng)運(yùn)動肌氧利用能力和代謝能力改善交感神經(jīng)興奮性降低肌肉收縮作功的效率增加最大運(yùn)動能力提高第十八頁，共49頁。外周效應(yīng)：肌肉適應(yīng)性效應(yīng)毛細(xì)血管密度及數(shù)量毛細(xì)血管開放數(shù)和口徑血液－細(xì)胞氣體交換面積和效率第十九頁，共49頁。外周效應(yīng)肌細(xì)胞線粒體數(shù)量及質(zhì)量線粒體氧化酶活性肌細(xì)胞胰島素受體激活數(shù)量葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞速率和數(shù)量運(yùn)動肌對氧的利用能力及代謝能力第二十頁，共49頁。外周效應(yīng)：神經(jīng)適應(yīng)性效應(yīng)交感神經(jīng)興奮性下降血液兒茶酚胺含量下降心率運(yùn)動反應(yīng)下降收縮壓運(yùn)動反應(yīng)下降運(yùn)動時心肌耗氧量下降第二十一頁，共49頁。外周效應(yīng)：生物力學(xué)效應(yīng)肌肉收縮動作合理性增加肌纖維收縮效率增加定量運(yùn)動時肌肉功率輸出較大能耗相對較小第二十二頁，共49頁。III期康復(fù)治療機(jī)理中心效應(yīng)訓(xùn)練對心臟的直接效應(yīng)心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動脈血流增加心肌內(nèi)在收縮力提高第二十三頁，共49頁。中心效應(yīng)心肌缺血閾運(yùn)動負(fù)荷水平外周效應(yīng)運(yùn)動能力提高心肌缺血閾不變中心效應(yīng)運(yùn)動能力提高心肌缺血閾提高第二十四頁，共49頁。中心效應(yīng)心肌氧需求與供應(yīng)失衡毛細(xì)血管擴(kuò)張

壓力梯度增加毛細(xì)血管微血管化、小血管化形成側(cè)支循環(huán)改

善

第二十五頁，共49頁。中心效應(yīng)動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明高強(qiáng)度的運(yùn)動訓(xùn)練可以取得中心效應(yīng)最近有研究證明缺血預(yù)適應(yīng)對于心肌缺血有一定的保護(hù)作用反復(fù)缺血預(yù)適應(yīng)的實(shí)質(zhì)是生理性缺血訓(xùn)練，其研究也獲得積極的結(jié)果，正在深入到臨床研究的階段

第二十六頁，共49頁。危險因素控制改善脂質(zhì)代謝異常改善高血糖及糖耐量異?？刂聘哐獕焊纳蒲焊吣隣顟B(tài)幫助戒煙

……第二十七頁，共49頁。冠心病康復(fù)評定運(yùn)動試驗(yàn)心電運(yùn)動試驗(yàn)

超聲心動圖運(yùn)動試驗(yàn)行為類型評定第二十八頁，共49頁。行為類型評定評估患者的行為特征Friedman和Rosenman(1974)A類型：工作主動、有進(jìn)取心和雄心、有強(qiáng)烈的時間緊迫感（同一時間總是想做兩件以上的事），但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動?！獞?yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)烈，冠心病發(fā)病率較高B類型：平易近人、耐心、充分利用業(yè)余時間放松自己、不受時間驅(qū)使、無過度的競爭性第二十九頁，共49頁。冠心病的康復(fù)治療I期康復(fù)治療II期康復(fù)治療III期康復(fù)治療第三十頁，共49頁。I期康復(fù)治療治療目標(biāo)低水平運(yùn)動試驗(yàn)陰性可按正常節(jié)奏連續(xù)行走100~200米或上下1~2層樓而無癥狀和體征運(yùn)動能力達(dá)到2~3MET能夠適應(yīng)家庭生活患者理解冠心病的危險因素及注意事項(xiàng)，生理和心理上適應(yīng)疾病發(fā)作第三十一頁，共49頁。治療方案

循序漸進(jìn)增加活動量生命體征一旦穩(wěn)定，無合并癥時即可開始根據(jù)患者的自我感覺可以耐受的日?；顒右话阍谛呐K科進(jìn)行第三十二頁，共49頁。I期康復(fù)治療床上活動呼吸訓(xùn)練坐位訓(xùn)練步行訓(xùn)練大便上樓心理康復(fù)與常識宣教

第三十三頁，共49頁?？祻?fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)訓(xùn)練過程中無不良反應(yīng)，運(yùn)動時心率增加<10次/min，次日訓(xùn)練可進(jìn)入下一階段運(yùn)動心率增加在20次/分鐘左右，繼續(xù)同一級別的運(yùn)動運(yùn)動心率增加超過20次/分鐘，或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)，應(yīng)退回到前一階段運(yùn)動，甚至?xí)簳r停止運(yùn)動訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)或心電監(jiān)護(hù)下開始所有新活動第三十四頁，共49頁。出院前評估及治療策略：達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)后可以安排出院出現(xiàn)合并癥或運(yùn)動試驗(yàn)異常,需進(jìn)一步檢查，并適當(dāng)延長住院時間發(fā)展趨勢：國際主張3~5天出院早期康復(fù)治療不要遵循固定的模式第三十五頁，共49頁。II期康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)

逐步恢復(fù)一般日常生活活動能力，包括輕度家務(wù)勞動、娛樂活動等運(yùn)動能力達(dá)到4～6MET，提高生活質(zhì)量對體力活動沒有更高要求的患者可停留在此期此期在患者家庭完成第三十六頁，共49頁。治療方案

散步，醫(yī)療體操，氣功，家庭衛(wèi)生……活動強(qiáng)度為40%~50%HRmax，RPE≤13~15一般活動無須醫(yī)務(wù)監(jiān)測較大強(qiáng)度活動時，可用遠(yuǎn)程心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測無并發(fā)癥者可在家屬幫助下逐步過渡到無監(jiān)護(hù)活動避免所有上肢超過心臟平面的活動能量節(jié)約策略每周需要門診隨訪一次，任何不適應(yīng)暫停運(yùn)動第三十七頁，共49頁。III期康復(fù)治療康復(fù)目標(biāo)

鞏固II期康復(fù)成果控制危險因素改善或提高體力活動能力和心血管功能恢復(fù)發(fā)病前的生活和工作可在康復(fù)中心完成，也可在社區(qū)進(jìn)行第三十八頁，共49頁。治療方案

有氧訓(xùn)練循環(huán)抗阻訓(xùn)練柔韌性訓(xùn)練醫(yī)療體操作業(yè)訓(xùn)練放松性訓(xùn)練行為治療心理治療第三十九頁，共49頁。有氧訓(xùn)練定義中等強(qiáng)度、大肌群、動力性、周期性運(yùn)動，以提高機(jī)體氧化代謝能力的鍛煉方式。靶強(qiáng)度為50%~80%VO2max或70%~85%HRmax達(dá)到靶強(qiáng)度時間至少15min每周3次以上第四十頁，共49頁。運(yùn)動方式

步行登山游泳騎車中國傳統(tǒng)形式的拳操慢跑

因運(yùn)動強(qiáng)度較大，運(yùn)動損傷較常見，近年來已經(jīng)不主張使用第四十一頁，共49頁。間斷性運(yùn)動基本訓(xùn)練期有若干次高峰靶強(qiáng)度，高峰強(qiáng)度之間強(qiáng)度降低可獲得較強(qiáng)的運(yùn)動刺激，時間較短，不會引起不可逆的病理性改變需要不斷調(diào)節(jié)運(yùn)動強(qiáng)度，操作麻煩連續(xù)性運(yùn)動訓(xùn)練靶強(qiáng)度持續(xù)不變簡便，患者相對比較容易適應(yīng)第四十二頁，共49頁。運(yùn)動量基本要素為強(qiáng)度、時間和頻率合理的每周總運(yùn)動量為700卡~2000卡（相當(dāng)于步行10~32公里）運(yùn)動量<700卡/周只能維持身體活動水平，而不能提高運(yùn)動能力運(yùn)動量>2000卡/周則不增加訓(xùn)練效應(yīng)第四十三頁，共49頁。運(yùn)動強(qiáng)度——靶強(qiáng)度最大心率（HRmax）、心率儲備、最大吸氧量

（VO2max）、MET、RPE等。一般為40%~85%VO2max或METs60%~80%HR儲備70%~85%HRmax運(yùn)動時間：靶強(qiáng)度運(yùn)動持續(xù)10~60分鐘訓(xùn)練頻率：每周3~5天第四十四頁，共49頁。合適運(yùn)動量的主要標(biāo)志：

運(yùn)動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響對話，早晨起床時感舒適，無持續(xù)的疲勞感和其它不適感中低強(qiáng)度訓(xùn)練的機(jī)制是外周適應(yīng)作用高強(qiáng)度訓(xùn)練的機(jī)制是中心訓(xùn)練效應(yīng)第四十五頁，共49頁。訓(xùn)練實(shí)施準(zhǔn)備活動——預(yù)熱(warm-up)運(yùn)動強(qiáng)度較小運(yùn)動方式包括牽伸運(yùn)動及大肌群活動確保全身主要關(guān)節(jié)和肌肉都有所活動訓(xùn)練活動結(jié)束活動——冷卻(cold-down)適應(yīng)運(yùn)動停止后血液動力學(xué)改變運(yùn)動方式可以與訓(xùn)練方式相同，但強(qiáng)度逐步減小第四十六頁，共49頁。注意事項(xiàng)選擇適當(dāng)運(yùn)動，避免競技性運(yùn)動在感覺良好時運(yùn)動注意周圍環(huán)境因素對運(yùn)動反應(yīng)的影響理解個人能力的限制，充分的身體檢查，避免過度訓(xùn)練，藥物治療變化后相應(yīng)調(diào)整運(yùn)動方案警惕癥狀