《新鮮胸腰段脊柱脊髓損傷評估與治療》專家共識

評估

應通過病史、查體、影像學檢查對患者損傷形態(tài)、后方韌帶復合體狀態(tài)、神經(jīng)功能三方面進行綜合評估。第一頁，共89頁。病史:應詳細采集病史，了解致傷因素、暴力程度、受傷機制，了解神經(jīng)損傷的演變過程，了解其治療的內(nèi)容及效果。局部查體:應觀察有無皮下出血和胸腰段后凸畸形，常規(guī)觸診各個棘突及棘突間隙，判斷有無棘突間隙空虛及棘突間距增大，棘突間有無臺階感等。神經(jīng)功能檢查:應依據(jù)ASIA標準進行神經(jīng)功能檢查，并使用ASIA殘損分級（Frankel方法）對脊髓損傷神經(jīng)功能障礙進行分級，常規(guī)行肛門感覺及肛門括約肌檢查。應用ASIA標準對患者進行分類時推薦使用以下順序：（1）確定左右兩側(cè)的感覺平面；（2）確定左右兩側(cè)的運動平面；（3）確定神經(jīng)平面；（4）確定損傷的程度；（5）確定ASIA殘損分級。第二頁，共89頁。

感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段。運動平面指身體兩側(cè)具有正常運動功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段，應根據(jù)肌力至少為3級的那塊關鍵肌來確定，要求該平面以上節(jié)段支配的關鍵肌肌力必須是5級。

神經(jīng)平面是指身體兩側(cè)有正常的感覺和運動功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段。

不完全性損傷是指神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺或運動功能。骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺。骶部運動功能檢查是通過肛門指診檢查肛門外括約肌有無自主收縮。

完全性損傷指最低骶段的感覺和運動功能完全消失。第三頁，共89頁。

需行反復多次神經(jīng)學檢查以了解神經(jīng)功能演變的過程，尤其應在病人轉(zhuǎn)運、搬動、牽引、閉合復位后重復進行神經(jīng)學檢查。神經(jīng)學檢查重復的頻率應根據(jù)病人的情況個體化，但傷后前3d每天至少應進行1次。第四頁，共89頁。影像學檢查：應常規(guī)進行X線、CT檢查和/或三維重建，判斷損傷的形態(tài)，間接反映后方韌帶復合體的狀態(tài)。應測量椎體壓縮程度、后凸角度、椎管累及程度等，觀察骨折在矢狀面、水平面的粉碎程度；觀察椎間隙、棘突間、椎弓根間、椎體間、關節(jié)突間相對關系的變化。對于多發(fā)傷及高能量損傷（高于3m的墜落傷或車禍傷等），容易導致多節(jié)段脊柱損傷，故應行全脊柱X線片，神志不清是脊柱脊髓損傷漏診的重要原因，對此類患者，應常規(guī)行全脊柱的X線檢查。當存在神經(jīng)功能障礙時應常規(guī)行MRI檢查，觀察脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根的狀態(tài)。表明較X線和CT檢查，MRI能提高椎間盤及脊柱韌帶損傷的檢出率，當X線及CT檢查懷疑有椎間盤及后方韌帶復合體損傷時應行MRI檢查。第五頁，共89頁。綜合評估

通過損傷形態(tài)、后方韌帶復合體狀態(tài)、神經(jīng)功能三方面進行綜合估。第六頁，共89頁。損傷形態(tài)分為壓縮骨折、爆裂骨折、旋轉(zhuǎn)損傷、剪力損傷及牽張損傷；還可用AO及Denis分型對骨折進行分類。壓縮骨折由軸向壓縮和屈曲應力引起椎體壓縮，但未造成椎體后壁骨折；隨著應力增加引起椎體后壁骨折且未造成后方韌帶復合體斷裂時，稱為爆裂骨折。旋轉(zhuǎn)損傷由旋轉(zhuǎn)應力引起，典型表現(xiàn)為損傷頭尾側(cè)節(jié)段棘突和椎弓根的旋轉(zhuǎn)，矢狀位CT重建可見關節(jié)突關節(jié)跳躍或骨折，軸位CT可見椎體間的旋轉(zhuǎn)。剪力損傷主要由剪切應力引起，表現(xiàn)為椎體間側(cè)方和前后方的平移，可通過側(cè)位片和矢狀位CT重建來確定。由牽張應力引起損傷頭尾側(cè)脊柱正常結構的分離為牽張損傷，牽張損傷可通過韌帶或骨性結構，也可同時通過以上兩種結構。其典型表現(xiàn)為后方韌帶復合體的斷裂、棘突間距增寬、關節(jié)突關節(jié)分離、椎間隙增寬等。第七頁，共89頁。后方韌帶復合體的狀態(tài)分為無損傷、不完全損傷、完全斷裂。后方韌帶復合體osteriorligamentouscomplex，PLC）包括棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶及小關節(jié)囊。后方韌帶復合體已經(jīng)作為胸腰段損傷穩(wěn)定性判斷的獨立參考指標，并越發(fā)受到重視。PLC的狀態(tài)可根據(jù)查體、X線、CT及MRI等各項檢查綜合評定。PLC完全斷裂的典型表現(xiàn)為棘突間距增寬和關節(jié)突關節(jié)脫位及半脫位，當查體出現(xiàn)棘突間空虛感和臺階感，X線片或CT重建出現(xiàn)棘突間距增大、椎體間前后移位和旋轉(zhuǎn)時可以診斷PLC的完全斷裂。MRI尤其是T2抑制像可大大提高其診斷的敏感性。MRI中若存在PLC信號的中斷可診斷為PLC完全斷裂。若沒有棘突間距增大、MRI信號中斷等PLC完全斷裂的征象，但又存在MRI信號異常時可定義為不完全損傷。第八頁，共89頁。神經(jīng)功能評估包括神經(jīng)損傷部位、程度、平面。神經(jīng)損傷部位分為脊髓損傷、馬尾神經(jīng)損傷、神經(jīng)根損傷；神經(jīng)損傷程度分為無損傷、不完全損傷、完全性損傷；神經(jīng)損傷的平面包括感覺平面、運動平面、神經(jīng)平面。第九頁，共89頁。診斷胸腰段脊柱脊髓損傷的診斷應包括脊柱損傷的部位和形態(tài)，神經(jīng)損傷的部位、程度和神經(jīng)平面。

以胸12爆裂骨折伴不完全脊髓損傷（AISAD級）為例，應診斷為“（1）胸12爆裂骨折；（2）不完全性脊髓損傷（AISAD級、神經(jīng)平面L1）。第十頁，共89頁。治療治療原則：盡早制動，正確搬運和轉(zhuǎn)送，減少脊髓二次損傷；充分解除神經(jīng)壓迫，合理重建脊柱穩(wěn)定性；早期康復，為神經(jīng)修復創(chuàng)造合適的內(nèi)外環(huán)境，促進功能恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使患者盡早的重返社會。第十一頁，共89頁。藥物治療大劑量甲基強的松龍（methylprednisolone，MP）沖擊治療不作為一種常規(guī)的治療方案，可作為一種治療選擇。大劑量MP沖擊治療是唯一被美國FDA批準的治療脊髓損傷的藥物，但還沒有充分的證據(jù)支持將其作為一種標準的治療方案，但由于其對部分病例確實有效，故可以將其作為一種治療選擇。大劑量MP沖擊治療的絕對禁忌證包括：胸腰段損傷無神經(jīng)功能障礙；脊髓連續(xù)性中斷的脊髓損傷；損傷時間超過8h。相對禁忌證包括：存在消化道出血或潰瘍病史；已存在感染疾病或嚴重心臟疾患。注意事項：大劑量MP沖擊治療中，應嚴格控制時間窗（<8h），并準確測量體重計算劑量，正確維持靜點的速度；同時應注意預防消化道出血、感染，注意監(jiān)測和控制血糖。大劑量MP治療過程中，神經(jīng)癥狀完全緩解的患者，應盡早停用MP，以減少副作用的發(fā)生。對受傷48h后的脊髓損傷患者，可使用神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1）、神經(jīng)生長因子等藥物治療，可作為一種治療選擇。第十二頁，共89頁。手術與非手術治療的選擇推薦使用美國脊柱脊髓損傷研究小組制定的胸腰段脊柱脊髓損傷程度評分系統(tǒng)（thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore，TLICS）選擇手術與非手術治療。TLICS系統(tǒng)包括三個方面：損傷形態(tài)、后方韌帶復合體狀態(tài)及神經(jīng)功能。根據(jù)不同傷情評定不同分值，三部分總分可作為選擇治療的依據(jù)。損傷形態(tài)：壓縮骨折（1分）、爆裂骨折（2分）、旋轉(zhuǎn)/剪力損傷（3分）、牽張損傷（4分）；后方韌帶復合體狀態(tài)：無損傷（0分）、不完全損傷（2分）、完全斷裂（3分）；神經(jīng)功能：無損傷（0分），神經(jīng)根損傷（2分），不完全性（ASIAB、C、D級）脊髓損傷（3分），完全性（ASIAA級）脊髓損傷（2分），馬尾神經(jīng)損傷（3分）。TLICS評分≤3分，建議保守治療；TLICS=4分，可選擇手術/保守治療；TLICS≥5分，建議手術治療。第十三頁，共89頁。非手術治療單純壓縮骨折，可行閉合復位、臥床休息并作腰背肌功能鍛煉4~6周后佩帶支具下地活動，支具固定6~8周后可去除。爆裂骨折不伴神經(jīng)損傷，且后凸畸形<250時，可行閉合復位過伸胸腰骶（TLSO）支具固定。此類患者采取保守治療，其術后的功能和疼痛與手術治療無明顯的差異。但在復位、支具固定過程中應注意神經(jīng)功能的變化，并定時拍片觀察椎體高度和后凸畸形，若出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙應及時改變治療方式。第十四頁，共89頁。手術治療手術治療的目的在于解除神經(jīng)壓迫、復位骨折脫位、恢復力線、穩(wěn)定脊柱。手術時機的選擇：不完全性脊髓及馬尾神經(jīng)損傷呈進行性加重時，需行急診手術治療。任何進展性的神經(jīng)功能損傷均為積極手術治療的絕對手術指征，對進行性神經(jīng)損害行減壓后可改善神經(jīng)功能。有脊髓及馬尾神經(jīng)損傷患者應盡可能在48小時內(nèi)手術治療。無脊髓及馬尾神經(jīng)損傷，在條件允許的情況下，盡早手術治療。對無神經(jīng)損傷的胸腰段骨折患者行早期手術可實現(xiàn)早期翻身，減少并發(fā)癥，縮短住院時間，減少總體醫(yī)療費用。第十五頁，共89頁。手術入路手術入路選擇原則：應根據(jù)患者后方韌帶復合體和神經(jīng)功能狀態(tài)、醫(yī)療設備及技術條件，從簡單到復雜，盡可能在單一入路下完成手術目的。無神經(jīng)損傷患者，無論后方韌帶復合體斷裂與否，選擇后路手術。有神經(jīng)損傷無后方韌帶復合體斷裂可選擇前路手術。有神經(jīng)損傷伴后方韌帶復合體斷裂時可行后路或后前路手術，為減少手術創(chuàng)傷，也可經(jīng)后路手術行前路的減壓重建。存在明確的脫位，應選擇后路或后前路手術，以便于脫位的復位。第十六頁，共89頁。手術減壓固定融合無神經(jīng)損傷患者，無需行減壓術。減壓手術可增加手術時間、術中出血，及醫(yī)源性神經(jīng)損傷的風險。有神經(jīng)損傷者，應根據(jù)壓迫方向準確減壓；在解除神經(jīng)壓迫的基礎上，應注意保留穩(wěn)定脊柱的結構。術中應使用內(nèi)固定重建胸腰椎的穩(wěn)定性。大多數(shù)固定技術，尤其是后路短節(jié)段固定，存在術后后凸矯正丟失的傾向，但并不影響治療效果。椎體爆裂骨折同時累及上下終板，橫截面上骨折粉碎程度較重，術中需矯正的后凸畸形>100，應同時行前柱的支撐重建。對骨折脫位，骨折伴有椎間盤損傷，后方韌帶復合體斷裂及骨折復位不理想者，為防止晚期局部不穩(wěn)，術中應行植骨融合術；證實經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨不能有效地防止術后后凸畸形矯正的丟失。第十七頁，共89頁。主要并發(fā)癥的防治急性期泌尿系處理：主要是預防膀胱過度膨脹；預防泌尿系感染；預防結石形成；預防上尿路損害。直腸管理：應盡早評估患者直腸功能，觀察糞便性狀、排便次數(shù)和頻率，判斷直腸功能障礙的類型（反射性直腸和遲緩性直腸）。反射性直腸由S2～S4以上的脊髓損傷造成，因排便反射存在，可通過反射自主排便，但缺乏主動控制能力；遲緩性直腸由S2～S4以下的脊髓損傷（包括S2～S4）及馬尾神經(jīng)損傷造成，無排便反射。反射性直腸因排便反射存在，可通過反射自主排便，手指刺激可誘發(fā)出圓錐調(diào)節(jié)的反射性直腸蠕動波，輕叩中腹的方法可促進排便；遲緩性直腸，無排便反射，脊髓損傷早期可使用栓劑，必要時行手工排便；口服通便藥物應個體化，長期使用可產(chǎn)生劑量依賴性，如腹絞痛、腹瀉、電解質(zhì)紊亂等，故不推薦長期使用。深靜脈血栓:是脊髓損傷后的常見并發(fā)癥，常在脊髓損傷后2周內(nèi)發(fā)生，脫落后常引起致命肺栓塞，是這一時期死亡的主要原因之一。最常見于小腿，但大腿和腹股溝處的深靜脈血栓更為危險。壓瘡:做好患者和家屬的宣教，使其了解保護皮膚完整的重要性，定時查壓瘡的好發(fā)部位，評估皮膚狀態(tài)。加強皮膚護理，至少每2h翻身1次，早期合理應用減壓床墊等設備，保持受壓皮膚清潔干燥，避免溫度過高；防止各種原因引起的皮膚損傷；注意保持皮膚的完整性，尤其注意外固定覆蓋的皮膚。第十八頁，共89頁?？祻涂祻椭委煹哪康?是預防并發(fā)癥，保留患者現(xiàn)存功能，促進患者順利過渡到下一康復階段。原則是盡早開始、全面康復、個體化康復?？祻椭委煈M早介入，生命體征穩(wěn)定后即可開始。應進行患者軀體、心理功能和社會適應能力的全面康復。內(nèi)容主要包括：①物理治療；②心理治療等。物理治療包括體位擺放及姿勢訓練；關節(jié)活動范圍練習；肌力練習；軟組織牽拉練習；坐起練習；斜床站立練習等。心理治療主要包括行為干預、心理支持；必要時在專業(yè)醫(yī)生的指導下使用抗焦慮及抑郁的藥物治療。康復措施應個體化。重點根據(jù)患者損傷的部位、類型及程度，結合其生活、職業(yè)及實際需求，制定個體化的康復措施，滿足患者出院后的實際需要。比如旋轉(zhuǎn)損傷患者，翻身時應注意軸性翻身。第十九頁，共89頁。二SCI患者神經(jīng)功能評價

于桂泳衡水市人民醫(yī)院

第二十頁，共89頁。理想的神經(jīng)功能評定標準應該是統(tǒng)一的，精確的，并容易操作，應該有明確的檢測尺度來判斷隨時間推移或通過治療所出現(xiàn)的神經(jīng)功能變化。目前，用于脊髓損傷神經(jīng)功能評定的標準可分為兩種類型，一種側(cè)重于對損傷初期神經(jīng)損傷程度的評定，即神經(jīng)學檢查分級標準。另一種側(cè)重于對損傷后期患者的日常生活能力和傷殘程度的評定，即功能結果評定標準（Clinicalassessmentafteracutecervicalspinalcordinjury，2002）。第二十一頁，共89頁。神經(jīng)學檢查分級標準一、ASIA標準（AmericanSpinalInjuryAssociation2000）ASIA標準是1982年由美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）制定的一種脊髓損傷神經(jīng)功能評定標準。標準提出之后經(jīng)過了多次修改。得到了廣泛承認，現(xiàn)已成為脊髓損傷神經(jīng)和功能分類的國際標準（關驊，2001。王方永，2006）。第二十二頁，共89頁。應用ASIA標準的方法對皮節(jié)和肌節(jié)進行系統(tǒng)檢查，就能判定脊髓損傷所涉及的脊髓節(jié)段。并可確定神經(jīng)學損害的各項指標并對其進行評定，這包括感覺評分（針刺和輕觸）、運動評分、感覺損傷平面、運動損傷平面（右側(cè)和左側(cè)）神經(jīng)損傷水平、以及部分保留帶。第二十三頁，共89頁。1.感覺評定檢查身體兩側(cè)各自的28個皮節(jié)區(qū)關鍵點。每個關鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分：0=缺失1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）2=正常NT=無法檢查

第二十四頁，共89頁。針刺覺檢查常用一次性安全針，輕觸覺檢查用棉花。在針刺覺檢查時，患者應能區(qū)別鈍性和銳性刺激，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺應評為0級。第二十五頁，共89頁。第二十六頁，共89頁。

二十八個關鍵點第二十七頁，共89頁。C2枕骨粗隆兩側(cè)

C3鎖骨上窩

C4肩關節(jié)頂部第二十八頁，共89頁。C5肘前窩的外側(cè)面第二十九頁，共89頁。C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚

C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚

C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚第三十頁，共89頁。T1----T4T1肘前窩的內(nèi)側(cè)面

T2腋窩頂部

T3第3肋間隙

T4第4肋間隙（乳線）第三十一頁，共89頁。T5–T10

T5第5肋間隙（T4-6的中點）T6第6肋間隙（劍突水平）T7第7肋間隙（T6-8的中點）T8第8肋間隙（T6-10的中點）T9第9肋間隙（T8-10的中點T10第10肋間隙（臍）第三十二頁，共89頁。T10–L2

T10第10肋間隙（臍）T11第11肋間隙（T10-12的中點）T12腹股溝韌帶中點L1T12至L2距離的一半L2大腿前中部第三十三頁，共89頁。L3–L5L3股骨內(nèi)髁L4內(nèi)踝L5足背第3跖趾關節(jié)處第三十四頁，共89頁。S1–S2S1外踝S2腘窩中點第三十五頁，共89頁。S3–S4/5S3坐骨結節(jié)S4-5肛周區(qū)（作為一個平面）第三十六頁，共89頁。2.運動功能的評定

采用ASIA運動指數(shù)評分法，分別檢查身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)中的關鍵肌，分別代表C5~T1和L2~S1肌節(jié)，各肌肉的肌力均分為6級0完全癱瘓1可觸及或可見肌肉收縮；2在無地心引力下進行全關節(jié)范圍的主動活動第三十七頁，共89頁。3對抗地心引力下進行全關節(jié)范圍的主動活動；4在中度抗阻下進行全關節(jié)范圍的主動活動；5正常肌力（可完全抗阻進行全關節(jié)范圍的主動活動）；NT無法檢查第三十八頁，共89頁。許多因素可以抑制患者充分用力，如疼痛、體位、肌張力過高或廢用等。如果任何上述或其他因素妨礙了肌力檢查，則該肌肉的肌力應被認為是NT。然而，如果這些因素不妨礙患者充分用力，檢查者最佳判斷，排除這些因素后患者肌肉肌力為正常（5級），那么，該肌肉肌力評級為5級。兩側(cè)十個關鍵肌的檢查見表第三十九頁，共89頁。關鍵肌C5屈肘?。哦^肌、肱?。〤6伸腕肌（橈側(cè)伸腕長和短?。〤7伸肘?。湃^肌）C8中指屈指?。ㄖ干钋。㏕1小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㎜2屈髂?。难。㎜3伸膝?。ü伤念^肌）L4踝背伸?。勄凹。㎜5長伸趾肌（拇長伸肌S1踝跖屈?。枘c肌和比目魚?。┑谒氖摚?9頁。

C5屈肘?。哦^肌、肱肌）ElbowFlexorsGrades0-2第四十一頁，共89頁。ElbowFlexorsGrade3第四十二頁，共89頁。ElbowFlexorsGrades4-5第四十三頁，共89頁。

C6伸腕肌（橈側(cè)伸腕長和短?。￤ristExtensorsGrades0-2第四十四頁，共89頁。WristExtensorsGrades3第四十五頁，共89頁。WristExtensorsGrades4-5第四十六頁，共89頁。C7伸肘?。湃^肌）

ElbowExtensorsGrades0-1第四十七頁，共89頁。ElbowExtensorsGrade2第四十八頁，共89頁。ElbowExtensorsGrade3第四十九頁，共89頁。ElbowExtensorsGrades4-5第五十頁，共89頁。

C8中指屈指?。ㄖ干钋。〧ingerFlexor(FDP-3)Grades0-2第五十一頁，共89頁。FingerFlexor(FDP-3)Grade3第五十二頁，共89頁。FingerFlexor(FDP-3)Grades4-5第五十三頁，共89頁。T1小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。?/p>

FingerAbductor(ADM)Grades0-2第五十四頁，共89頁。FingerAbductor(ADM)Grade3第五十五頁，共89頁。FingerAbductor(ADM)Grades4-5第五十六頁，共89頁。

L2屈髂?。难。?/p>

HipFlexorsGrades0-1第五十七頁，共89頁。HipFlexorsGrade2第五十八頁，共89頁。HipFlexorsGrade3第五十九頁，共89頁。HipFlexorsGrades4-5第六十頁，共89頁。L3伸膝?。ü伤念^肌）

KneeExtensorsGrades0-1第六十一頁，共89頁。KneeExtensorsGrade2第六十二頁，共89頁。KneeExtensorsGrade3第六十三頁，共89頁。KneeExtensorsGrades4-5第六十四頁，共89頁。

L4踝背伸?。勄凹。?/p>

AnkleDorsiflexorsGrades0-1第六十五頁，共89頁。AnkleDorsiflexorsGrade2第六十六頁，共89頁。AnkleDorsiflexorsGrade3第六十七頁，共89頁。AnkleDorsiflexorsGrades4-5第六十八頁，共89頁。

L5長伸趾?。撮L伸肌

）ExtensorHallucisLongus

Grades0-1第六十九頁，共89頁。ExtensorHallucisLongus

Grade2第七十頁，共89頁。ExtensorHallucisLongus

Grade3第七十一頁，共89頁。ExtensorHallucisLongus

Grades4-5第七十二頁，共89頁。S1踝跖屈肌（腓腸肌和比目魚?。?/p>

AnklePlantarFlexorsGrades0-2第七十三頁，共89頁。AnklePlantarFlexorsGrade3第七十四頁，共89頁。AnklePlantarFlexorsGrades4-5第七十五頁，共89頁。除對以上這些肌肉進行兩側(cè)檢查外，還要求檢查肛門括約肌。以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運動損傷為不完全性第七十六頁，共89頁。3.損傷水平的評定1）感覺平面水平的評定感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。實際上，身體兩側(cè)感覺檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常不一致，因此，在確定感覺平面時，適合用右側(cè)感覺和左側(cè)感覺平面來區(qū)分。確定感覺平面必須對身體左右兩側(cè)的關鍵點進行檢查，必須檢查每個關鍵點的針刺感覺和輕觸感覺，并按照三個等級各自打分。第七十七頁，共89頁。（2）運動水平的評定運動平面的概念與感覺平面相似，指身體兩側(cè)具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。按常規(guī)，如果1塊肌肉肌肉肌力在3級以上，則該肌節(jié)的上一個肌節(jié)存在完整的神經(jīng)支配。在確定運動平面時，相鄰的上一個關鍵肌肌力必定是5級，因為預計這塊肌肉受2個完整的神經(jīng)節(jié)段支配。例如，C7支配的關鍵肌無任何活動，C6支配的肌肉肌力為3級，若C5支配的肌肉肌力為5級，那么，該側(cè)的運動平面在C6。第七十八頁，共89頁?？傊?，運動平面（最低正常運動平面在身體的兩側(cè)可以不同）應根據(jù)肌力至少為3級的那塊關鍵肌來確定，要求該平面以上節(jié)段支配的關鍵肌肌力必須是正常的（5級）。對于那些臨床應用徒手肌力檢查無法檢查的肌節(jié)，如C1~C4、T2~L10及S2~S5，運動平面可參考感覺平面來確定。如果這些節(jié)段的感覺是正常的，則認為該節(jié)段的運動功能正常；如果感覺有損害，則認為運動功能亦有損害。第七十九頁，共89頁。除對以上這些肌肉進行兩側(cè)檢查外，還要求檢查肛門括約肌。以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或缺失。如果肛門括約肌存在自主收縮，則患者的運動損傷為不完全性第八十頁，共89頁。4.損傷完全性的評定損傷是否完全取決于：（1）以最低骶節(jié)（S4-5）有無殘留功能為準，殘留感覺功能時，刺激肛門皮膚與粘膜交界處有反應或刺激肛門深部時有反應。殘留運動功能時，肛門指診時肛門外括約肌有隨意收縮。完全性：損傷平面以下包括S4-5既無感覺也無運動功能。不完全性：損傷平面以下包括S4-5有感覺（或）運動功能第八十一頁，共89頁。（2）部分保留帶（zoneofpartialpreservation）只適用于完全性損傷，指在神經(jīng)平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配，有部分感覺和運動功能的節(jié)段范圍稱為部分保留帶，它們應按照身體兩側(cè)感覺和運動功能分別記錄，例如，如果右側(cè)感覺平面是C5，C5-C8存在部分感覺，那么C8應被記錄為右側(cè)感覺部分保留區(qū)。第八十二頁，共89頁。（3）ASIA殘損分級（根據(jù)Frankel分級修訂）下列分級用于判定損害程度：A完全性損害；在骶段S4-S5無任何感覺與運動功能保留。B不完全損傷：在神經(jīng)平面以下保留感覺功能，包括S4-S5的感覺，但無運動功能。C不完全損傷：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半以上的關鍵肌肌力小于3級。D不完全損傷：在神經(jīng)平面以下存在運動功能，且平面以下至少一半關鍵肌肌力大于或等于3級。E正常：感覺和運動功能正常。第八十三頁，共89頁。當一個患者在被分級為C或D級時他/她必須是不完全損傷，即在S4-5有感覺或運動功能存留。此外，該患者必須具備如下兩點之一：①肛門括約肌有自主收縮；②運動平面以下有3個節(jié)段以上有運動功能保留。第八十四頁，共89頁。第八十五頁，共89頁。脊髓損傷功能評價量表(生活量表)一上肢運動功能(upperlimbmovement)1飲食（eatingand）3正常2能獨立完成但較困難。1動作完成困難，需要幫助0完全需要幫助2梳洗（grooming）3正常2能獨立完成但較困難。1動作完成困難，需要幫助0完全需要幫助3寫字（writing）3正常2緩慢或笨拙，所有文字可寫好1能握筆但不是所有文字可寫好0不能寫字二下肢運動功能(lowerlimbmovement)1站立（standin