婦產(chǎn)科學(xué) 妊娠合并糖尿病、妊娠期管理和治療

妊娠合并糖尿病婦產(chǎn)科醫(yī)院12023/3/262023/3/262妊娠合并糖尿病定義和分類孕期最常見的合并癥，發(fā)生率1%~5%孕前糖尿病妊娠（pre-gestationaldiabetesmellitus，PGDM）孕前已確診（或妊娠期首次診斷）糖尿病者妊娠（＜10%）妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus，GDM）妊娠期發(fā)生的對(duì)碳水化合物耐受性降低（＞90%）2023/3/263GDM致病機(jī)制胰島素分泌異常胰島素抵抗胰島素分泌↑→↓組織對(duì)胰島素反應(yīng)↓高血糖（空腹、餐后）刺激β細(xì)胞高血糖毒性肥胖基因糖尿病基因糖尿病基因環(huán)境（少動(dòng)、多食）腫瘤化石因子、瘦素、雌激素孕激素、胎盤泌乳素、皮質(zhì)酮胎盤胰島素酶2023/3/264妊娠對(duì)糖尿病的影響促進(jìn)糖尿病的形成和加重孕早期胰島素調(diào)整不當(dāng)易出現(xiàn)低血糖產(chǎn)程中胰島素調(diào)整不及時(shí)易出現(xiàn)低血糖產(chǎn)后胰島素不及時(shí)減量易出現(xiàn)低血糖昏迷易發(fā)生酮癥酸中毒胎盤泌乳素促脂肪分解，使血游離脂肪酸增加。孕期IR增加，糖利用降低，脂肪分解增強(qiáng)。孕婦存在高血糖及胰島素缺乏，致體內(nèi)血糖不能利用、脂肪分解增加，血酮產(chǎn)生增多。2023/3/265糖尿病對(duì)母體的影響感染：假絲酵母菌性陰道炎、泌尿系統(tǒng)感染（腎盂腎炎、無癥狀菌尿）、產(chǎn)褥感染、乳腺炎。微血管病變：妊娠高血壓疾病增加2~4倍。羊水過多：增加10倍。難產(chǎn)：手術(shù)產(chǎn)、肩難產(chǎn)、軟產(chǎn)道損傷增加。酮癥：酮癥、酮癥酸中毒（DKA）。糖利用障礙：產(chǎn)程進(jìn)展異常、產(chǎn)后出血率增高。復(fù)發(fā)：產(chǎn)后5~16年17%~63%發(fā)展為Ⅱ型DM。再次妊娠復(fù)發(fā)率33~69%2023/3/266糖尿病對(duì)胎兒的影響早期（孕前糖尿病為主）流產(chǎn)（15~30%）：糖化血紅蛋白>8%畸形（4~12.9%）：PGDM＞A2＞A1＞Nomal中、晚期母體高血糖→胎兒高血糖→胎兒高胰島素血癥巨大兒（25~42%）、FGR（21%）、早產(chǎn)（9.5~25%）宮內(nèi)窒息、圍生兒死亡：酮癥酸中毒時(shí)30~90%2023/3/267血糖水平與巨大胎兒發(fā)生相關(guān)性JovanovicLetal.Maternalpostprandialbloodglucoselevelsandinfantbirthweight:TheDiabetesinEarlyPregnancyStudy.AmJObstetGynecol.1991;164:103.BG1hourafterbeginningthemeal(mg/dL)%RiskofMacro-somia80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 18060504030201002023/3/268糖尿病對(duì)新生兒的影響高胰島素血癥肺透明膜病、呼吸窘迫綜合征、低血糖、大于胎齡兒、紅細(xì)胞增多癥、酸中毒低鈣、低鎂血癥新生兒心臟病2023/3/269致畸、流產(chǎn)胎兒高胰島素血癥產(chǎn)婦、子代代謝異常孕前/早孕中、晚孕遠(yuǎn)期不同時(shí)期高血糖對(duì)胎兒影響糖尿病患者應(yīng)在血糖控制正常后再妊娠?。?023/3/2610臨床表現(xiàn)GDM通常無臨床癥狀與體征！孕婦體重＞90kg、VVC、巨大兒、羊水過多、三多癥狀2023/3/2611PGDM合并妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠前已確診為DM首次產(chǎn)檢有下列條件之一（尤其DM高危因素者）FPG≥7.0mmol/L（126mg/dL）75gOGTT2h-PG≥11.1mmol/L（200mg/dL）任意PG≥11.1mmol/L（200mg/dL）+高血糖或高血糖危象癥狀HbAlc≥6.5%（采用NGSP/DCCT標(biāo)化方法）慎用OGTT2023/3/2612DM高危因素肥胖（體重指數(shù)≥28）一級(jí)親屬患Ⅱ型糖尿病異常產(chǎn)科病史（GDM、巨大兒）孕前患PCOS孕早期空腹尿糖反復(fù)陽性2023/3/2613GDM診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)所有非DM者孕24~28周行75gOGTT；有GDM高危因素者孕24~28周先查FPG；GDM：FPG≥5.1mmol/L（不做OGTT）需查OGTT：4.4mmol/L≤FPG＜5.1mmol/L正常：FPG＜4.4mmol/L（貧窮地區(qū)可排除GDM）有GDM高危因素者，孕32周左右復(fù)查OGTT；孕28周后初診者及早檢查OGTT或PGF；孕早期FPG不能作為GDM診斷依據(jù)。2023/3/2614葡萄糖耐量試驗(yàn)

（OralGlucoseToleranceTest，OGTT）檢查前3天正常飲食（CHO≥150g/D）檢查前禁食≥8h檢查時(shí)靜坐、禁煙75g葡萄糖溶于300ml水，5分鐘服完；空腹、開始服糖后1、2小時(shí)分別抽靜脈血查血糖，有1項(xiàng)超過臨界值為GDM。2023/3/261575gOGTT標(biāo)準(zhǔn)

血糖單位：mmol/L(mg/dl)創(chuàng)導(dǎo)者空腹1hr2hrsADA5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO5.6(100)9.5(170)11.1(200)AIDPSG（2010）5.1（90）10.0（180）8.5（153）1項(xiàng)達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)即為GDM*AIDPS：國(guó)際妊娠與糖尿病研究組織（InternationalAssociationofDiabetesandPregnancyStudyGroups）2023/3/2616糖尿病White分級(jí)類別發(fā)生空腹血糖餐后2小時(shí)血糖治療A1妊娠期初次診斷<5.3mmol/L<6.7mmol/L醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療A2≥5.3mmol/L≥6.7mmol/L胰島素類別發(fā)病年齡（歲）病期（年）并發(fā)疾病治療B＞

20＜10無胰島素C10~1910~19無胰島素D＜

10≥

20or良性視網(wǎng)膜病變胰島素F無關(guān)無關(guān)糖尿病性腎病胰島素R無關(guān)無關(guān)增生性視網(wǎng)膜炎o(hù)r玻璃體積血胰島素H無關(guān)無關(guān)冠心病胰島素T無關(guān)無關(guān)腎移植史妊娠期管理和治療

Themanagementandmedicationoptions172023/3/262023/3/2618孕前咨詢?cè)星皯?yīng)全面檢查，進(jìn)行糖尿病分級(jí)。DM患者孕前將HbAlc控制到≤7%。孕前應(yīng)停用的藥物他汀類降脂藥、ACEI類（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）降壓藥、ARB類（血管緊張素受體抑制劑）降壓藥、大部分口服降糖藥已有腎功能不全、心功能不全者不宜妊娠2023/3/2619孕期糖尿病血糖管理原則PGDM患者孕前將血糖控制到滿意（HbAlc＜7%）PGDM血糖控制目標(biāo)無饑餓感時(shí)（尿酮體－），餐前、夜間及FPG3.3~5.6mmol/L，餐后2hPG5.6~7.1mmol/L，HbAlc＜6%（每2個(gè)月查1次）。GDM血糖控制目標(biāo)無饑餓感時(shí)（尿酮體－），餐前PG≤5.3mmol/L，餐后2hPG≤6.7mmol/L，夜間PG＞3.3mmol/L，HbAlc＜5.5%（每2個(gè)月查1次）單純醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療難以達(dá)到上述目標(biāo)時(shí)應(yīng)盡快加用胰島素孕早期避免口服降糖藥2023/3/2620醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療原則

（MNT：Medicalnutritiontherapy）控制總熱量補(bǔ)充維生素補(bǔ)充礦物質(zhì)（鐵、鈣）高纖維素飲食不過度控制飲食均衡營(yíng)養(yǎng)防止高脂血癥防止高酮血癥2023/3/2621孕期胰島素應(yīng)用特點(diǎn)孕前用胰島素者孕初酌情減量。胰島素用量隨孕周增加而增加，高峰期在孕32~36周MNT3~5天后根據(jù)輪廓血糖使用胰島素，從小劑量開始，每周調(diào)整一次。MNT后酮體陽性應(yīng)增加飲食及胰島素。產(chǎn)程中應(yīng)靜脈用藥，并每2小時(shí)調(diào)整1次。產(chǎn)后用量為孕期的1/2~2/3，產(chǎn)后1~2周恢復(fù)至孕前水平。2023/3/2622終止妊娠指征GDMA1，控制好，無并發(fā)癥，孕40周終止。PGDM及GDMA2，控制好，無并發(fā)癥，孕39~40周終止。DM伴血管神經(jīng)病變者，36周入院，胎肺成熟后即終止。需提前入院，胎肺成熟后即終止妊娠：并發(fā)感染、先兆子癇、羊水過多、胎盤功能不全、營(yíng)養(yǎng)不良。有不良分娩史：FGR、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)。需急診入院，立即終止妊娠：酮癥酸中毒、肝腎功能不全、增生性視網(wǎng)膜炎、動(dòng)脈硬化性心臟病血糖控制不好，終止妊娠時(shí)間根據(jù)孕婦情況定。2023/3/2623分娩方式選擇糖尿病不是剖宮產(chǎn)指征陰道分娩注意事項(xiàng)制定分娩計(jì)劃、密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程、加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、適當(dāng)加用胰島素、避免產(chǎn)程延長(zhǎng)。選擇性剖宮產(chǎn)指征合并微血管病變、子癇前期、FGR、胎兒窘迫、胎位異常、不良分娩史、剖宮產(chǎn)史、胎兒體重≥4250g。2023/3/2624新生兒的處理保暖，吸氧，監(jiān)測(cè)血糖，喂糖水，早開奶。生后30分鐘、12小時(shí)內(nèi)每2~4小時(shí)查一次血糖。新生兒低血糖癥狀：安靜、昏睡狀，呼吸暫停、呼吸急促、呼吸窘迫、休克、紫紺、抽搐。查：