胱抑素C對2型糖尿病視網(wǎng)膜病變預(yù)測價值研究

胱抑素2糖尿病網(wǎng)膜病變預(yù)價值研究研究背景和目的糖尿病視網(wǎng)膜病變DR)是糖尿病(DM)主要的微血管病變是致盲的主要疾病實提高DR防治水平對于保護人民的健康具有重要意義,而有效地開展DR的一級預(yù)防和二級預(yù)防是保障防治效果的關(guān)鍵。當前,DR一級預(yù)防、二級預(yù)防的有效開展還存在著諸多困難主要表現(xiàn)在三個方面一是,還缺乏地方性區(qū)域性的DR流行病學基線資料,比如我地區(qū)(德州市)有關(guān)DR的流行病學資料幾乎還是空白,這對制定局域性的針對性更強的DR防治策略難以提供有效的依據(jù)；二是,傳統(tǒng)的危險因素(糖尿病病程、血糖控制不良、高血壓、血脂異常),不能充分揭示患者罹患DR的風險,這提示還存在其他未確定的危險因素,這對于一級預(yù)防的開展非常不利是限于我國糖尿病人口巨大、醫(yī)療資源分布不均衡DR認知水平低以及篩查的投入等現(xiàn)實問題,指南所建議的DR篩查目標難以實現(xiàn)。這導致三個問題亟需解決：一是,逐步建立本地DR流行病學基線資料是,探索獨立于傳統(tǒng)危險因素之外的危險因子；三是,確定有價值預(yù)測因子或者多預(yù)測因子的判別模型,提篩查的針對性。胱抑素C(CysC)是由122個氨基酸組成的13.3KD的非糖基化的堿性蛋白質(zhì),為半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的一員。最近有幾個研究提示在2型糖尿病(T2DM)患者中CysC是DR的獨立危險因素并能預(yù)測。然而,現(xiàn)存的相關(guān)研究尚不能提供充足的流行病學依據(jù)來闡釋同DR的相互關(guān)系課題基于理論研究和當前流行病學研究現(xiàn)狀以T2DM患者為研究對象,旨在通過臨床流行病學調(diào)查達到以下研究目的住院T2DM患者DR患病率及認知度;(2)進一步確CysC是否為獨立于傳統(tǒng)危險因素之外危險因素和

預(yù)測因子,探討其可能的機制；(3)評價CysC測DR的價值,試圖建立一個有效地DR預(yù)測模型。預(yù)期研究成果的獲得,可為本地區(qū)提供DR的流行病學基線資料,并通過新的危險／預(yù)測因子的確立及有效預(yù)測模型的建立為型糖尿病視網(wǎng)膜病變的一級、二級預(yù)防提供流行病學防控依據(jù),提高DR的整體防治水平。第一部分：住院2型糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率及認知度調(diào)查目的：本地區(qū)尚缺乏患病率及認知度的相關(guān)基線流行病學資料,這對于開展的有效防治非常不利。本研究旨在通過對本地住院患者的調(diào)查,了解DR的患病率及認識度,這對于指導本地及周邊地區(qū)開展DR的一級預(yù)防和二級預(yù)防工作具有重要的意義。方法：應(yīng)用以醫(yī)院為基礎(chǔ)的橫斷面研究。自2012年01月至年12月間,以收住德州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)療一組(本人所負責治療組)治療的T2DM患者450為研究對象。應(yīng)用統(tǒng)一設(shè)計的流行病學調(diào)查表,獲取患者一般資料及對DR的了解情況等。應(yīng)用熒光素眼底血管造影(FFA)診DR,并參照2002國際糖尿病視網(wǎng)膜病變的國際臨床分級標準將DR分類無糖尿病視網(wǎng)膜病變(NDR)輕度非增殖期視網(wǎng)膜病變(NPDR)、中NPDR、重NPDR、增殖期視網(wǎng)膜病(PDR)。率的比較采用2x2列表的χ2檢驗。結(jié)果：450名患者中,DR患者共計171人(38.00%),其中輕度NPDR60人(13.33%),中度NPDR51人(11.33%),重度NPDR39(8.67%),PDR21人(4.67%)。在新診T2DM患者63人中,6人(9.52%)有DR在非新診387例患者中,47人(12.14%)曾經(jīng)行眼底篩查例非新診T2DM患者中,了解DM可導致視力受損甚至失明的患者共計156(40.31%)人,其中

通過醫(yī)生告知為了解渠道的有92(58.97%)人；了解可導致DR的人；了解DM患者需要定期檢查眼底的患者人；了解眼底光凝術(shù)可有效治療DR的36(9.30%)人。農(nóng)村患者的認知率均顯著低于城鎮(zhèn)患者(P<0.05)在387名非新診T2DM患者中,共計有295(76.23%)人未從醫(yī)生處獲取最基本的認知。結(jié)論：本地區(qū)住院患者DR患病率較高,新診斷T2DM患者也有較高的DR患病率；非新診T2DM患者既往眼底篩查率甚低距離指南相去甚遠；本地區(qū)住院T2DM患者DR知曉率低,農(nóng)村較城市更低醫(yī)生在低DR知曉率中負有相當?shù)呢熑蔚诙糠蛛滓炙厥?型糖尿病視網(wǎng)膜病變的獨立危險因素和預(yù)測因子目的：第一部分調(diào)查發(fā)現(xiàn),本地區(qū)住院T2DM者DR患病率為38.00%,其中嚴重DR(重度NPDR或者PDR)達到了13.34%,且NDR展成為DR的風險巨大。做好DR的一級級預(yù)防工作,是減少發(fā)生并最大限度減少致殘率的有效手段,DR危險因素和預(yù)測因子的研究是一級預(yù)防、二級預(yù)防的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。日益增加的證據(jù)表明,傳統(tǒng)的DR危險因素不能充分揭示糖尿病患者罹患DR的風險。本課題基于理論研究和當前流行病學研究現(xiàn),旨在通過臨床流行病學調(diào)查,確定CysC是否為獨立于DR傳統(tǒng)危險因素之外的危險因素和預(yù)測因子,并探討其可能的機制。目前CysC同DR的相關(guān)研究甚少我們的研究將進一步揭示兩者的關(guān)系,并為DR一級、二級預(yù)防水平的提高提供有利的條件。方法：采取以醫(yī)院為基礎(chǔ)的橫斷面研究。按照嚴格的準入標,取自2012年01月至2013年12月間收住德州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)療一組治療的T2DM患者450名為研究對象。

應(yīng)用專門設(shè)計的流行病學調(diào)查表獲取患者的性別、年齡、糖尿病病程、糖尿病治療狀況尿病家族史煙史血壓病史腦血管病史等相關(guān)資料。DR的診斷及分類參照第一部分。測定血壓、身高、體重等臨床指標測定CysC、糖化血紅蛋白(HbA1c)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)酸(UA)白蛋白排泄率(UAE)尿素氮(BUN)清肌酐(Scr)、載脂蛋白A1(ApoA1)及載脂蛋白B(ApoB),應(yīng)用改良的方程計算估計腎小球率過濾(eGFR),計算ApoA1/ApoB、體重指數(shù)BMI)。應(yīng)用二分類變量的Logistic回歸進行DR危險因素分析,為使參數(shù)的實際意義更加明確,對于連續(xù)性變量,將其按照變量值的大小或者某項標準將其分成幾組并予以賦值然后將相關(guān)變量進行單因素分析,對于在NDR與DR兩組之間有統(tǒng)計學意義的變量(P<0.05)進入二分類logistic回歸模型。應(yīng)用有序分類變量logistic回歸,評價相關(guān)因素嚴重等級的關(guān)系(解釋DR的嚴重水平的優(yōu)勢比的變化),先將相關(guān)因素行單因素分析,具有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量,以輕度NPDR、中度NPDR重度NPDR、PDR作為因變量,進入回歸分析。結(jié)果：應(yīng)用單因素分析比較性別、年齡、糖尿病病程、高血壓、糖尿病家族史、吸煙史、心腦血管病史、血糖控制方案、、SBP、、HbAlc、BUN、Scr、高尿酸血癥、eGFR,CysC,UAE、TC、TG、LDL-C、HDL-C、、ApoB、ApoA1/ApoB25個量在NDR/DR兩群的分,結(jié)果年齡、糖尿病病程、高血壓、心腦血管病史、血糖控制方案、BMISBP、HbA1c、BUN、Scr,CysC、高尿酸血癥、eGFR、UAE、TC、TG、LDL-C、、ApoB、ApoA1/ApoB20個變量在NDR/DR兩群中有顯著差異(P<0.05),此20個變量為自變量,以

NDR/DR為因變量,行二分類變量logistic回歸結(jié)果糖尿病病程(OR:2.483;95%CI:1.405-4.388;P=0.002)、HbA1c(OR:2.408;95%CI:1.371-4.228;P=0.002)血壓OR:3.901;95%CI:1.257-12.105;(OR:95%CI:1.300-4.298;P=0.005)eGFR(OR:2.587;95%CI:1.336-5.009;、ApoA1/ApoB(OR:0.452;95%CI:0.244-0.837;P=0.012)入logistic回歸模型。單因素分析比較年齡、糖尿病病程、、SBP、DBP、HbA1c、BUNScr、UA、eGFR,CysC、UAE,TC、TG、LDL-C、HDL-CApoA1、ApoB、ApoA1/ApoB(以上均為連續(xù)性變量),以及性別、高血壓、糖尿病遺傳史、心腦血管病史、胰島素治療煙(以上均為分類變量)等25個相關(guān)變量結(jié)果年齡程HbA1c、SBP、BUNScr、CysC、eGFRUAE、糖尿病遺傳史無/有)、胰島素治療(無/有)等12個變量在輕度NPDR、中度NPDR、重度、PDR四群中分布有顯著差異(P<0.05),以之為自變量,行4有序分類變量的logistic歸,與DR重等級密切相關(guān)的因素有糖尿病病程(P=0.026)HbAlc(P<0.001)(P=0.023)、eGFR結(jié)論：CysC是T2DM患者DR的獨立危險因素,與DR的發(fā)生及進展關(guān)系密切,并有可能成為DR的敏感預(yù)測因子CysC與DR的密切關(guān)系可能主要基于(糖尿病腎病)DN同DR的緊密聯(lián)系,其次基于本身對微血管的影響。ApoA1/ApoB在的發(fā)生中亦扮演著重要角色。第三部分：胱抑C對2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)測價值目的：第一部分發(fā)現(xiàn)本地區(qū)住院T2DM患者DR患病率較高,認知度甚低,非新診T2DM患者既往眼底篩查率僅12.14%。這提示,探索能夠切實提高篩查水平的可行性方案具有現(xiàn)實性要性和急迫性二部分研究確定了CysC是DR的獨立于傳統(tǒng)危險因素之外的新的危險因素和預(yù)測因子。

基于第一、第二部分的研究,本研究的目的是：進一步評價CysC對DR的預(yù)測價值,并試圖建立個有效的DR預(yù)測模型于DR險評估和預(yù)判研究,國內(nèi)外甚少。本研究基于現(xiàn)實需求,其成果對于提高DR二級預(yù)防水平具有重要意義法：以第二部分的研究對象、研究方法為基礎(chǔ),應(yīng)用曲線評價CysC對、嚴重DR(重度NPDR或者PDR)的預(yù)測價值。應(yīng)用二類判別分析建立判別函數(shù)SPSS隨機選取標本(SelectCase),在450例患者(連續(xù)性編號)中,隨機選取382(占85.00%,其中NDR為241人,NDR為141人)作為訓練樣本,建立判別函數(shù)剩余例(占15.00%,其中NDR為38人,DR為≥0人)作為驗證樣本,進行前瞻性誤判概率估計,以二分類logistic回歸發(fā)現(xiàn)的有意義的變量(糖尿病病程HbAlc高血壓CysCeGFR、ApoA1/ApoB)為自變量,NDR、DR為因變量,行判別分析并建立判別函數(shù)。以判別函數(shù)為基礎(chǔ),應(yīng)用驗證樣本,采用配對計數(shù)資料的χ2檢驗和K系數(shù)檢驗,驗證判別模型的判別效果。結(jié)果：CysC測DR有顯著價值(AUC:0.763,P<0.001),最佳診斷切點為1.11mg/L(敏感度特異性83.90%)對嚴重DR(重度NPDR或者PDR)有顯著診斷價值A(chǔ)UC:0.821,P<0.001),最佳診斷切點為1.23mg/L(敏感度：73.60%；特異性：。在訓練標本的基礎(chǔ)上,建立以病程(X1)壓(X3)、eGFR(X5)、ApoA1/ApoB(X6)為自變量,NDR、為因變量的判別模型其Fisher判別函數(shù)為：原分類(NDR)=-18.365+0.461X1+2.670X2+6.505X3+1.990X4+2.331X5+3.527X6;分類(DR)=-29.628+1.553X1+3.600X2+8.481X3+3.185X4+3.249X5+2.716X6;斷函數(shù)值原

分類(NDR)>原分類(DR)判斷為NDR,反之判為。該判別函數(shù)正確判