超聲內(nèi)鏡應用慨況和進展

超聲內(nèi)鏡（EndoscopicUltrasongraphy,EUS）是指將超聲探頭安裝內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察體腔形態(tài)，又可實時超聲檢查，以獲得管道壁層次的組織學特征及周圍鄰近贓器的超聲圖象。一超聲內(nèi)鏡慨況第一頁，共61頁。90年代機型第二頁，共61頁。UM2000是OLYMPUS最新機型4種頻率（5，7.5，12，20MHZ)寬頻掃描。連環(huán)圖象存儲與回放（160幅）。同步雙切面掃描，獲得立體圖象。具備多功能的健盤，操作現(xiàn)代化。第三頁，共61頁。第四頁，共61頁。微探頭超聲內(nèi)鏡（UPS)1990年應用于臨床，1997年用2.4mm外徑探頭經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔送入管腔，使EUS檢查更方便，簡捷。第五頁，共61頁。A機械旋轉(zhuǎn)式超聲內(nèi)鏡(360環(huán)掃)二掃描原理和類型第六頁，共61頁。電子線陣式超聲內(nèi)鏡電子線陣式超聲內(nèi)鏡掃描方向和鏡聲平行，90-120度。監(jiān)視出針方向，用于穿刺。B第七頁，共61頁。三適應證和禁忌證適應證消化道惡性腫瘤術前TNM分期；消化道隆起性病變的鑒別診斷；診斷胰膽管疾患，癌分期，發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌腫瘤；CPN,FNA,PPD等新的診斷和治療；其它：炎癥腸病，直腸和縱膈周圍病變，潰瘍轉(zhuǎn)歸，食道靜脈曲張的治療效果等。2.

禁忌證：和一般胃鏡大致相同，但由于超聲內(nèi)鏡頭端硬性部分長，外徑12-13mm，插入要小心。第八頁，共61頁。近幾年，隨著EUS儀器結(jié)構和性能不斷改進，新一帶產(chǎn)品不斷出現(xiàn)，應用范圍愈趨廣泛。診斷-----使位于腹腔深部的總膽管末端和胰頭部病變清晰顯示；EUS引導下細針針吸活檢（FNA)；膽管造影。治療-----EUS引導下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(CPN)；EUS引導下胰腺假性囊腫引流術(EUS-PPD)等。方法-----彩色多普勒超聲內(nèi)鏡(ECDUS);和ERCP相結(jié)合的腔內(nèi)超聲(IDUS);三維成象超聲(3D-EUS);組織定征等第九頁，共61頁。四消化管壁超聲層次結(jié)構及圖象強回聲低回聲強回聲低回聲強回聲黏液與上皮分界面黏膜固有層與黏膜肌層黏膜下層固有肌層漿膜第十頁，共61頁。五超聲內(nèi)鏡在消化道惡性腫瘤TNM分期中的應用價值TNM分期決定惡性腫瘤的預后和治療方式。浸潤局限于黏膜層的T1期（早癌）可采用微創(chuàng)的外科局部切除和內(nèi)鏡下剝切術；浸潤深的T1,2,3常有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1),術前輔以化療和放療可提高手術療效；已有遠處轉(zhuǎn)移或已侵及周圍重要血管或臟器的晚期癌腫（M期）手術生存率低，多提倡綜合治療。第十一頁，共61頁。

EUS使TNM分期成為可能T代表腫瘤的浸潤深度，唯有超聲內(nèi)鏡能清晰顯示消化道管壁和組織學相對應的五層結(jié)構。

T1病變浸潤前三層（黏膜及黏膜下層），M癌,SM癌。

T2病變侵及第四層（肌層），MP癌。

T3病變侵及第五層（漿膜層），S癌。

T4病變侵及第五層外（壁外組織或器官）。第十二頁，共61頁。N分期良性淋巴結(jié)多為邊界不清楚，橢圓形，回聲偏高，直徑＜1cm。惡性淋巴結(jié)多為邊界清楚，回聲低，和病灶相連，直徑＞1cmEUS在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較準確21中心報告為57%，而CT為48%。目前開展的CPN準確率達80%。第十三頁，共61頁。EUS判斷腹腔動脈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移單純EUS敏感性77%;特異性85%，總精確性81%。直徑大于10mm，圓形者100%陽性。EUS+FNA：敏感性98%,特異性100%,總精確性99%.Eloubeidietal2002第十四頁，共61頁。

M分期EUS頻率高，穿透性差，對遠處轉(zhuǎn)移必須輔以CT、MRI、體表超聲綜合判斷。遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移注意相關淋巴引流區(qū)域掃查，如胃小彎癌在賁門可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肝臟轉(zhuǎn)移僅能發(fā)現(xiàn)左肝葉轉(zhuǎn)移灶。腹腔種植轉(zhuǎn)移胃周見液性暗區(qū)。第十五頁，共61頁。多中心綜合研究表明：對進展期惡性腫瘤，在判斷腫瘤深度方面，EUS是目前最好的辦法，平均準確率達80%以上，明顯優(yōu)于CT、MRI等。對進展期癌的低估主要由于未發(fā)現(xiàn)粘膜下層以外的微小浸潤。對早期胃癌，20mHZ小探頭準確性更高。EUS對早癌過度判斷的主要原因是病灶深層存在纖維化。第十六頁，共61頁。早癌第十七頁，共61頁。胃角潰瘍型癌浸及漿膜第十八頁，共61頁。染色+超聲內(nèi)鏡有利病變性質(zhì)判定第十九頁，共61頁。第二十頁，共61頁。浸潤癌伴腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第二十一頁，共61頁。

EUS診斷淋巴瘤根據(jù)生長類型可推測組織類型，表面擴展型或彌漫浸潤型多為起源于MALT的B細胞淋巴瘤?？杀O(jiān)測及判斷化療對淋巴瘤療效，化療有效病變縮小，胃壁正常結(jié)構恢復?？杀O(jiān)測及判斷根除HP后對MALT的療效，擴展型療效佳(病變限于第二層者)。第二十二頁，共61頁。腹腔轉(zhuǎn)移，腹水第二，三層增厚，第四層正常第二十三頁，共61頁。六消化道隆起性病變內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的隆起病變，即可是良惡性黏膜下腫瘤，也可能是腔外壓迫。

腔壁腫瘤與腔外壓迫腔壁腫瘤所在層次EUS判斷腫瘤性質(zhì)第二十四頁，共61頁。EUS第二十五頁，共61頁。平滑肌瘤位于黏膜肌層或固有肌層，呈均勻低回聲，邊界清楚，包膜光滑。內(nèi)鏡切除動態(tài)觀察第二十六頁，共61頁。

平滑肌肉瘤體積較大，包膜完整性差，內(nèi)部回聲不均勻，偶有“斷壁征”和淋巴結(jié)。胃平滑肌肉瘤第二十七頁，共61頁。食管囊腫

囊腫多位于黏膜下層，邊界清楚，內(nèi)為無回聲。脾臟壓迫第二十八頁，共61頁。異位胰腺

內(nèi)鏡下類似腫瘤的迷走胰腺組織，多位于黏膜下層，好發(fā)胃竇大彎，表現(xiàn)為臍樣隆起，中央可有一凹陷，常是主導管開口。EUS特征為黏膜下層等回聲或稍高回聲隆起，周圍有黏膜層的堤樣隆起。第二十九頁，共61頁。起源于黏膜層的有蒂息肉黏膜下層多個相通的液性暗區(qū)球脂肪瘤位于黏膜下層，為強回聲，邊界清楚。

第三十頁，共61頁。有關間質(zhì)瘤GISTs是最常見SMTs，分為完全分化的肌樣表型（平滑肌瘤、平滑肌肉瘤）和神經(jīng)樣表型（神經(jīng)鞘瘤）；不完全分化的神經(jīng)節(jié)叢表型（神經(jīng)節(jié)叢瘤、神經(jīng)節(jié)叢肉瘤）多位于固有肌層，假包膜，相當一部分為惡性或潛在惡性。惡性SCTs的特征為侵犯臨近器官，多結(jié)節(jié)形成，遠處轉(zhuǎn)移。EUS見病灶周圍聲暈和相對較高回聲。惡性時腫瘤分葉，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，出現(xiàn)液性暗區(qū)。免疫組化CD117，C-KIT，S100，KI67等指標對提高SCTs診斷，判斷良惡性很有價值。原則上，＞4CM手術切除，3—4CM嚴密隨訪，＜2cm定期觀察。第三十一頁，共61頁。第三十二頁，共61頁。第三十三頁，共61頁。送檢組織符合食管前腸囊腫，囊壁腺上皮局灶性中度不典型增生。胸腔鏡活檢病理報告淋巴瘤第三十四頁，共61頁。胸腔鏡下腫物切除第三十五頁，共61頁。各種病變引起粗大胃皺壁增厚層次G.calettietal第三十六頁，共61頁。Menestrie”sEUS表現(xiàn)為第二層增厚，低回聲伴囊樣無回聲；需和淋巴瘤，靜脈曲張鑒別。第三十七頁，共61頁。七EUS在胰膽系統(tǒng)疾病診斷中的應用

正常胰腺EUS圖象:胰實質(zhì)呈均勻的點狀回聲；邊緣被膜光滑；主胰管呈多平面，間斷性分布，R<3mm。胰實質(zhì)脾靜脈膽囊胰腺第三十八頁，共61頁。EUS對胰腺癌的診斷優(yōu)越性主要表現(xiàn)腫瘤的顯示率高，尤其是小胰癌的顯示較清楚；腫瘤進展度診斷及分期診斷；腫瘤的病理診斷簡便準確；診治的效價比較好。第三十九頁，共61頁。胰頭部低回聲，近端胰管擴張。胰頭部低回聲，對脾靜脈形成推移。胰腺癌小胰癌指R<2cm，很少侵及胰周結(jié)構。第四十頁，共61頁。文獻報告小胰癌EUS診斷準確率達93%以上，明顯高于體表超聲(60%)，CT(51%)，和ERCP(82%).第四十一頁，共61頁。病灶周圍多個腫大淋巴結(jié)。胰前被膜斷裂，腫塊呈蟹足樣向外突起，侵犯脾靜脈。進展期胰腺癌第四十二頁，共61頁。

胰頭部低回聲侵犯膽總管下段，并侵犯門脈。侵犯主胰管引起擴張Rosch總結(jié)347例胰腺癌術前T分期EUS診斷準確率為83%；423例胰腺癌N分期EUS診斷準確率為74%。應與囊腺瘤，炎性假瘤，內(nèi)分泌腫瘤鑒別。第四十三頁，共61頁。胰頭囊腺瘤胰頭囊腺癌胰島細胞瘤胰頭區(qū)64x58mm囊性病變，內(nèi)有乳頭隆起

胰頭區(qū)低回聲腫塊，邊界清，并壓迫脾靜脈。第四十四頁，共61頁。EUS診斷胰腺內(nèi)分泌腫瘤和胰腺炎發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)分泌腫瘤，敏感性93%，表現(xiàn)為低回聲均質(zhì)占位，特異性95%,對發(fā)現(xiàn)胰腺外分泌腫瘤差。Andersonetal診斷急性胰腺炎病因，80%出現(xiàn)異常，62%見膽石，膽泥，微小結(jié)石。

Frossardetal第四十五頁，共61頁。慢性胰腺炎EUS特征胰腺實質(zhì)改變彌漫性回聲增強，或散在的鈣化。胰管改變主胰管規(guī)則或不規(guī)則擴張。胰管結(jié)石主胰管亮，強回聲點，伴聲影。假性囊腫第四十六頁，共61頁。主胰管擴張胰石回聲強，鈣化胰管擴張小結(jié)石囊腫與胰管相通胰腺囊腫強回聲囊腫壁殘屑感染第四十七頁，共61頁。

診斷慢性胰腺炎存在問題缺乏診斷“金標準”。存在診斷者的主觀差異。

努力方向進一步研究EUS診斷---影像學特征.聯(lián)合應用EUS,CT,MRI.EUS+FNA.第四十八頁，共61頁。膽囊結(jié)石膽囊息肉膽囊腺瘤膽囊癌膽總管結(jié)石膽管癌第四十九頁，共61頁。八EUS在治療方面應用EUS引導下胰腺假性囊腫引流EUS引導下腹腔神經(jīng)叢阻滯術EUS引導下治療腫瘤EUS引導下消化管吻合術EUS引導下注射肉毒桿毒素治療賁門失弛緩癥第五十頁，共61頁。EUS引導下胰腺假性囊腫引流先決條件：囊腫穩(wěn)定成熟，囊壁與胃腸道管壁間距離<1cm，進針通路無血管，囊腫內(nèi)無間隔。成功率達80%以上。4周后拔除引流管，隨訪5-25周未見復發(fā)。第五十一頁，共61頁。內(nèi)鏡下經(jīng)胃鼻囊腫引流術第五十二頁，共61頁。EUS引導下腹腔神經(jīng)叢阻滯術EUS很容易辨認腹腔動脈，腹腔神經(jīng)叢恒定位于腹腔動脈起始部兩側(cè)，此入徑比后方入路安全容易。Wiersema1996年首先報告，注射0.25%丁卡因6ml+95%酒精20ml，88%胰腺癌患者有效，術后2周效果最明顯，可持續(xù)24周。CPN對慢性胰腺炎也有效，8周時最佳，達56%(Gress2001),但慢性胰腺炎因素復雜，部分病人有藥癮，因此療效不如胰腺癌。第五十三頁，共61頁。并發(fā)癥短暫的腹瀉短暫低血壓肢體無力感覺異常第五十四頁，共61頁。腹腔神經(jīng)節(jié)阻斷術第五十五頁，共61頁。EUS引導下治療腫瘤1Chang等將在體外激活的同種淋巴細胞培養(yǎng)液在EUS引導下注射胰腺癌內(nèi)，從而克服局部的免疫抑制，提高機體對腫瘤細胞的免疫破壞。8位病人的中位存活期為13個月。2Bedford等將攜帶野生型P53基因的腺病毒載體Onyx-015在EUS引導下注入胰腺癌內(nèi)，21例患者中14例腫瘤縮小,67%生存期超過6個月.3Seeds等在EUS引導下將粒子送入胰腺癌中進行治療，間隔1-1.5cm放4-5個,無并發(fā)癥。第五十六頁，共61頁。EUS引導下消化道吻合術Hepaticogastrostomy:在胃與左肝葉膽管間進行EUS引導下穿刺，置導絲，擴張，形成內(nèi)瘺后可緩解總膽管下端梗阻及克服stents各種缺點。Choledochoduodenostomy:當慢性胰腺炎時可引起總膽管末端梗阻，總膽管正位于十二指腸球后壁，兩者緊鄰，在EUS引導下由十二指腸穿刺入總膽管，置導絲，擴張，形成內(nèi)瘺及引流。第五十七頁，共61頁。Pancreatogastrostomy: