鼻內(nèi)鏡下咽旁神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)

第一頁，共27頁。咽旁間隙解剖邊界上界顳骨外側(cè)附著的咽顱骨筋膜，內(nèi)側(cè)至卵園孔和棘孔注意：顱底孔不包括在莖突前咽旁間隙（PPS）的邊界中下界舌骨大角和二腹肌后腹PPS在此水平彎向下頜間隙后面內(nèi)界頰咽筋膜覆蓋咽顱骨筋膜和咽縮肌外界筋膜覆蓋翼肌蝶下頜韌帶。腮腺間隙與PPS外側(cè)通過莖突下頜通道溝通，該通道被由莖突到下頜角的莖突下頜韌帶、下頜骨升支及顱底封閉。前界翼下頜斜坡，起于翼內(nèi)板鉤至下頜骨舌面頦舌線后側(cè)面后界血管莖突肌腱筋膜覆蓋，由翼內(nèi)板至莖突的腭帆張肌第二頁，共27頁。

腮腺和面?zhèn)葏^(qū)的水平斷面第三頁，共27頁。咽旁間隙分區(qū)Carrau等提出以莖突到腭帆張肌的筋膜為界把咽旁間隙分為前側(cè)、莖突前、后側(cè)及莖突后間隙。目前多數(shù)作者主張以莖突及其附著結(jié)構(gòu)如莖突舌骨肌及莖突咽肌為界，可將其分為莖突前間隙和莖突后間隙。第四頁，共27頁。莖突前間隙包括腮腺深葉、翼肌、脂肪及淋巴等組織。莖突后間隙則包含頸動脈鞘及其內(nèi)的頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈，第Ⅸ～Ⅻ腦神經(jīng)、頸交感鏈，頸深淋巴結(jié)及脂肪等諸多重要組織結(jié)構(gòu)第五頁，共27頁。咽旁/后間隙莖突前間隙：位于莖突前內(nèi)側(cè)外側(cè)：翼內(nèi)肌、腮腺筋膜相貼內(nèi)部結(jié)構(gòu)：頸外動脈和靜脈叢第六頁，共27頁。咽旁/后間隙莖突后間隙：位于莖突內(nèi)后方與頭長肌之間有脂肪分界內(nèi)部結(jié)構(gòu)：頸動脈鞘：頸筋膜包繞頸部大血管和迷走神經(jīng)形成筋膜鞘頸總動脈頸內(nèi)動脈頸內(nèi)靜脈迷走神經(jīng)Ⅸ-Ⅻ顱神經(jīng)交感神經(jīng)干第七頁，共27頁。咽旁/后間隙咽粘膜間隙莖突前間隙莖突后間隙咽后間隙第八頁，共27頁。血管-莖突筋膜(白線所示,腭帆張肌肌腱表面筋膜,由莖突S向內(nèi)側(cè)咽部伸展)莖突前咽旁間隙(PPS)與莖突后咽旁間隙(CS)第九頁，共27頁。PPS內(nèi)脂肪及筋膜間隙第十頁，共27頁。PPS中腫瘤壓迫脂肪A:咽粘膜間隙(PMS)B:咬肌間隙(MS)C:腮腺間隙(PS),D:動脈間隙(CS)第十一頁，共27頁?；颊吲?，因入院，查體第十二頁，共27頁。神經(jīng)鞘瘤(neurilemmoma)又稱之為雪旺瘤(schwannoma)，來源于外胚葉的雪旺細胞，可發(fā)生在除嗅神經(jīng)和視神經(jīng)之外的任何腦神經(jīng)，以及交感神經(jīng)和外周神經(jīng)。頭頸部神經(jīng)鞘瘤約占全部病例的10%，可發(fā)生在頸部的任何部位，常因頸部無痛性包塊而就診，以咽部癥狀首診者少見。第十三頁，共27頁。咽神經(jīng)鞘瘤多為一孤立的良性腫瘤，生長速度較慢，常發(fā)生在咽旁間隙。咽神經(jīng)鞘瘤早期多表現(xiàn)為咽部不適、咽異物感。隨著腫瘤體積的增大，可出現(xiàn)壓迫和阻塞的癥狀，如吞咽困難、喝水反嗆、語音改變、呼吸障礙等。檢查常可發(fā)現(xiàn)咽旁或咽后隆起，但表面粘膜色澤正常，有時可見少數(shù)擴張的血管。觸診時無壓痛，腫塊質(zhì)硬，不能推動。第十四頁，共27頁。CT或MRI檢查可清楚的顯示腫瘤的大小、位置及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。神經(jīng)鞘瘤因部位較深，一般不主張術(shù)前活檢，文獻中曾有因活檢而引起大出血的報道。腫塊穿刺細胞學檢查簡單、易行，不僅可排除膿腫、血管瘤等，而且可大致確定是否為神經(jīng)源性腫瘤，但不能確定是神經(jīng)鞘瘤還是神經(jīng)纖維瘤。第十五頁，共27頁。神經(jīng)鞘瘤常為單發(fā)、孤立的腫瘤，有完整的包膜，與周圍的組織界線清楚，?？烧页雠c神經(jīng)的關(guān)系。神經(jīng)纖維瘤則很少單發(fā)，多伴有“神經(jīng)纖維瘤病”。神經(jīng)纖維瘤中常混有較多的神經(jīng)纖維甚或小束神經(jīng)。第十六頁，共27頁。術(shù)前MRI及CT示腫瘤上界第十七頁，共27頁。術(shù)前MRI及CT示腫瘤下界第十八頁，共27頁。術(shù)前MRI示腫瘤大小第十九頁，共27頁。術(shù)前CT示腫瘤大小第二十頁，共27頁。術(shù)后復查MRI第二十一頁，共27頁。術(shù)后復查MRI第二十二頁，共27頁。送檢組織見梭形細胞增生，未見明顯核分裂像，免疫組化：S-100(+),PSP9.5部分（+），Vimentin（+），SMA(+),NF(-),CD34(-),Ki67陽性率約5%，