的甘露醇臨床應(yīng)用指南

甘露醇甘露醇注射液說明書20230618日請認真閱讀說明書并在醫(yī)師指導(dǎo)下使用【藥品名稱】通用名稱：甘露醇注射液英文名稱：MannitolInjection漢語拼音：GɑnluchunZhusheye【成份】本品主要成份及其化學(xué)名稱為：D-甘露糖醇。化學(xué)構(gòu)造式：分子式：C6H14O6分子量：輔料為：注射用水【性狀】本品為無色的澄明液體。【適應(yīng)癥】〔1〕組織脫水藥。用于治療各種緣由引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝?！?〕降低眼內(nèi)壓?？捎行Ы档脱蹆?nèi)壓，應(yīng)用于其他降眼內(nèi)壓藥無效時或眼內(nèi)手術(shù)前預(yù)備。〔3〕滲透性利尿藥。用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。亦可應(yīng)用于預(yù)防各種緣由引起的急性腎小管壞死?！?〕作為關(guān)心性利尿措施治療腎病綜合征、肝硬化腹水，尤其是當伴有低蛋白血癥時。〔5〕對某些藥物逾量或毒物中毒〔如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等〕，本藥可促進上述物質(zhì)的排泄，并防止腎毒性。〔6〕作為沖洗劑，應(yīng)用于經(jīng)尿道內(nèi)作前列腺切除術(shù)?！?〕術(shù)前腸道預(yù)備?！疽?guī)250ml：50g1．成人常用量〔1〕1～2g/kg，一般用20%溶液250m1靜脈滴注，并調(diào)整劑量使尿量維持在每小時30～50m1。〔2〕治療腦水腫、顱內(nèi)高壓和青光眼。按體重～2g/kg，配制為15%～25%濃度于30～60分鐘內(nèi)靜脈滴注。當病人衰弱時，劑量應(yīng)減小至。嚴密隨訪腎功能?！?〕鑒別腎前性少尿和腎性少尿。按體重，以20%濃度于3～5分鐘內(nèi)靜脈滴注，如用藥后2～3小時以后每小時尿量仍低于30～50ml，最多再試用一次，如仍無反響則應(yīng)停藥。已有心功能減退或心力衰竭者慎用或不宜使用。〔4〕預(yù)防急性腎小管壞死。先賜予～25g，10分鐘內(nèi)靜脈滴注，假設(shè)無特別狀況，再給50g，150m1以上，則可連續(xù)應(yīng)用5%溶液靜滴；假設(shè)無效則馬上停藥?！?〕治療藥物、毒物中毒。50g以20%溶液靜滴，調(diào)整劑量使尿量維持在100～500ml。〔6〕4～8小時，10%1000ml30分鐘內(nèi)口服完畢。2．小兒常用量〔1〕利尿。按體重～2g/kg60g/m215%～20%溶液2～6小時內(nèi)靜脈滴注?！?〕治療腦水腫、顱內(nèi)高壓和青光眼。按體重1～2g/kg或按體外表積30～60g/m2，以15%～20%30～60分鐘內(nèi)靜脈滴注。病人衰弱時劑量減至?！?〕鑒別腎前性少尿和腎性少尿。按體重或按體外表積6g/m2，以15%～25%濃度靜脈滴注3～5分2～31次，如仍無反響則不再使用。〔4〕治療藥2g/kg60g/m2以5%～10%溶液靜脈滴注。【不良反響】〔1〕水和電解質(zhì)紊亂最為常見。①快速大量靜注甘露醇可引起體內(nèi)甘露醇積聚，血容量快速大量增多〔尤其是急、慢性腎功能衰竭時〕，導(dǎo)致心力衰竭〔尤其有心功能損害時〕，稀釋性低鈉血癥，偶可致高鉀血癥；②不適當?shù)倪^度利尿?qū)е卵萘肯鳒p，加重少尿；③大量細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至細胞外可致組織脫水，并可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥?！?〕寒戰(zhàn)、發(fā)熱。〔3〕排尿困難。〔4〕血栓性靜脈炎。〔5〕甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死?！?〕過敏引起皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克。〔7〕頭暈、視力模糊?！?〕高滲引起口渴?！?〕滲透性腎病〔或稱甘露醇腎病〕，主要見于大劑量快速靜脈滴注時。其機理尚未完全說明，可能與甘露醇引起腎小管液滲透壓上升過高，導(dǎo)致腎小管上皮細胞損傷。病理表現(xiàn)為腎小管上皮細胞腫脹，空泡形成。臨床上消滅尿量削減，甚至急性腎功能衰竭。滲透性腎病常見于老年腎血流量削減及低鈉、脫水患者。【禁忌】〔1〕已確診為急性腎小管壞死的無尿患者，包括對試用甘露醇無反響者，因甘露醇積聚引起血容量增多，加重心臟負擔；〔2〕嚴峻失水者；〔3〕顱內(nèi)活動性出血者，因擴容加重出血，但顱內(nèi)手術(shù)時除外；〔4〕急性肺水腫，或嚴峻肺瘀血?！玖粢馐马棥俊?〕除作腸道預(yù)備用，均應(yīng)靜脈內(nèi)給藥。〔2〕甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)認真檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。當甘露醇濃度高于15%時，應(yīng)使用有過濾器的輸液器。〔3〕依據(jù)病情選擇適宜的濃度，避開不必要地使用高濃度和大劑量。〔4〕使用低濃度和含氯化鈉溶液的甘露醇能降低過度脫水和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生氣會。〔5〕用于治療水楊酸鹽或巴比妥類藥物中毒時，應(yīng)合用碳酸氫鈉以堿化尿液?！?〕下列狀況慎用：①明顯心肺功能損害者，因本藥所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭；②高鉀血癥或低鈉血癥；③低血容量，應(yīng)用后可因利尿而加重病情，或使原來低血容量狀況被臨時性擴容所掩蓋；④嚴峻腎功能衰竭而排泄削減使本藥在體內(nèi)積聚，引起血容量明顯增加，加重心臟負荷，誘發(fā)或加重心力衰竭；⑤對甘露醇不能耐受者?！?〕給大劑量甘露醇不消滅利尿反響，可使血漿滲透濃度顯著上升，故應(yīng)警覺血高滲發(fā)生。〔8〕隨訪檢查：①血壓；②腎功能；③NaK＋；④尿量?！驹袐D及哺乳期婦女用藥】〔1〕甘露醇能透過胎盤屏障?！?〕是否能經(jīng)乳汁分泌尚不清楚?！緝和盟帯可胁幻鞔_【老年用藥】尚不明確老年人應(yīng)用本藥較易消滅腎損害，且隨年齡增長，發(fā)生腎損害的時機增多。適當掌握用量。【藥物相互作用】〔1〕可增加洋地黃毒性作用，與低鉀血癥有關(guān)?！?〕增加利尿藥及碳酸酐酶抑制劑的利尿和降眼內(nèi)壓作用，與這些藥物合并時應(yīng)調(diào)整劑量。【藥物過量】應(yīng)盡早洗胃，賜予支持，對癥處理，并親熱隨訪血壓、電解質(zhì)和腎功能?！舅幚矶纠怼扛事洞紴閱翁?，在體內(nèi)不被代謝，經(jīng)腎小球濾過后在腎小管內(nèi)甚少被重吸取，起到滲透利尿作用?！?〕組織脫水作用。提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織內(nèi)〔包括眼、腦、腦脊液等〕水分進入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力。1g甘露醇可產(chǎn)生100g2023ml50g。不同濃度甘露醇溶液的滲透濃度如下。甘露醇濃度/%滲透濃度/(mOsm/L)甘露醇濃度/%滲透濃度〔2〕利尿作用。甘露醇的利尿作用機制分兩個方面。①甘露醇增加血容量，并促進前列腺素I2分泌，從而擴張腎血管，增加腎血流量包括腎髓質(zhì)血流量。腎小球入球小動脈擴張，腎小球毛細血管壓上升，皮質(zhì)腎小球濾過率上升。②本藥自腎小球濾過后極少〔＜10%〕由腎小管重吸取，故可提高腎小管內(nèi)液滲透濃度，削減腎小管對水及Na＋、Cl－、K＋、Ca2＋、Mg2＋和其他溶質(zhì)的重吸取。過去認為本藥主要作用于近端小管，但經(jīng)穿刺動物試驗覺察，應(yīng)用大劑量甘露醇后，通過近端小管的水和Na＋僅分別增多10%～20%和4%～5%；而到達遠端小管的水和Na+則分別增加40%和25%,提示亨氏袢重吸取水和Na＋削減在甘露醇利尿作用中占重要地位。此可能是由于腎髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)內(nèi)尿素和Na＋流失增多，從而破壞了髓質(zhì)滲透壓梯度差。由于輸注甘露醇后腎小管液流量增加，當某些藥物和毒物中毒時，這些物質(zhì)在腎小管內(nèi)濃度下降，對腎臟毒性減小，而且經(jīng)腎臟排泄加快。【藥代動力學(xué)】 甘露醇口服吸取很少。靜脈注射后快速進入細胞外液而不進入細胞內(nèi)。但當血甘露醇濃度很高或存在酸中毒時，甘露醇可通過血腦屏障，并引起顱內(nèi)壓反跳。利尿作用于靜注后1小時消滅，維持3小時。降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用于靜注后15分鐘內(nèi)消滅，達峰時間為30～60分鐘，維持3～8小時。本藥可由肝臟生成糖原，但由于靜脈注射后快速經(jīng)腎臟排泄，故一般狀況下經(jīng)肝臟代謝的量很少。本藥T1/2為100分鐘，當存在急性腎功能衰竭時可延長至6小時。腎功能正常時，靜脈注射甘露醇100g，3小時內(nèi)80%經(jīng)腎臟排出。【貯藏】遮光，密閉保存?！景b】玻璃輸液瓶與藥用丁基橡膠瓶塞，250ml/瓶×30瓶【有效期】24個月【執(zhí)行標準】中國藥典2023版二部【批準文號】國藥準字H41020985【生產(chǎn)企業(yè)】企業(yè)名稱：鄭州永和制藥藥理機制和特點20%的甘露醇是六碳多元醇，其分高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。 靜脈注入機體后，血漿滲透壓快速提高主要分布在細胞外液，僅有一小局部〔約為總量的3%〕在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為糖元，絕大局部〔97%〕經(jīng)腎小球快速，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸??；同時它能擴張腎小動脈，增加量，從而產(chǎn)生利尿作用。所以甘露醇對機體的血糖干擾不大對患有糖尿病的患者仍可應(yīng)用。由于血漿滲透壓快速提高形成了血腦脊液間的滲透壓差，水分從及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出。使細胞內(nèi)外液量削減，從而到達減輕、降低顱內(nèi)壓目的。甘露醇也可能具有削減腦脊液分泌和增加其再吸取，最脊液容量削減而降低顱內(nèi)壓。此外，甘露醇還是一種較強的自由基去除劑，去除自由基連鎖反響中毒性強、作用廣泛的中介基團羥自由基，防止半暗區(qū)逆性損傷而減輕神經(jīng)功能損害，降低血液粘稠度，改善循環(huán)，故近年已將甘露醇作為神經(jīng)保護劑用于臨床。 降顱壓作用，不僅是單純的利尿，要在于造成顱內(nèi)血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓。 一般在靜脈注射后20分鐘內(nèi)起作用，2-3小時降壓作用到達頂峰，可維持4-6小時。常用劑量為克/kg.次成人一次用量。但多年的臨床實踐或加重心衰，血尿、腎功不全、腎功衰竭及過外還具有以下并發(fā)癥：⑴BBB的5次以前有降低腦壓，減輕腦水腫作用。5-7次后水腫反而加重。⑵顱內(nèi)壓反跳明顯：⑶顱內(nèi)再出血加重：以往的觀點認為腦內(nèi)出血是一個30-40分鐘，隨著血凝塊的消滅而停頓；但隨著影象學(xué)的不斷CT、MRI38%的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24633%。除了與機體本身①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫腦組織間的壓力梯度快速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴大；②另一方面由于甘露醇將腦組織液快速吸取入應(yīng)用原則是：(1)依據(jù)病人的臨床病癥和實際需要，打算脫水劑的用量和用法。并親熱觀看顱內(nèi)壓的動態(tài)變化，調(diào)整治療方案，做到有效掌握，合理用藥。(2)有意識障礙者，提示病灶范圍較大，中線構(gòu)造已受影響，可賜予20%甘露醇125的血容量上升可能引起急性心功能不全過多的利尿效血容量缺乏，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦堵塞。過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在20min內(nèi)滴完。要依據(jù)每個患者的不同狀況而定。3：用量問題 甘露醇作為降顱壓藥應(yīng)用于臨床由來已久但對其用藥劑量尚有爭論目前有以下幾種觀點:1使用甘露醇主見大劑量。Wise等曾認露醇降顱內(nèi)壓最正確劑量亦為1.0g/kg但有效時間90～120分鐘。他們認為對重癥顱內(nèi)壓上升的患者如需要快速有效地降低顱內(nèi)壓時甘露醇劑量以為宜用藥時間應(yīng)在120分鐘內(nèi)重復(fù)給藥。但也有人認為甘露醇的劑量最大只能達每6小時1g/kg,沒有必要再加大劑量或縮短用藥間隔超過此劑量不能增加脫水作用而只能增加副作用2有人主見使用小劑量甘露醇。認為小劑量甘露醇降低顱內(nèi)壓作用與大劑量相像且可避開嚴峻脫水、滲透失衡以及在大劑量時發(fā)生甘露醇外滲。臨床觀看均覺察承受的小劑量甘露醇治療急性腦血管病療效與大劑量相仿且無毒副作用發(fā)生。承受首劑甘露醇以后每2小時給或直到血漿滲透壓超過310mOsm/L,這種有規(guī)律和頻繁使用甘露醇顱內(nèi)壓變化較平穩(wěn)。目前多數(shù)學(xué)者認為急性腦血管疾病患者往往合并心腎功能的損害大劑量甘露醇使腎血管收縮增加心腎負擔。小劑量甘露醇擴容利尿擴張腎血管對腎臟有保護作用且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相像因此小劑量甘露醇治療急性腦血管疾病是安全有效的水降顱壓作用就小，用量大、滴速快其副作用就相應(yīng)增高。應(yīng)依據(jù)患者的具體狀況認真對待。小灶出血，可用20%的甘露醇125～150ml較快速靜滴，每日2次或q8h。比較大的出血灶或嚴峻的缺血性腦水腫可用到125-250mlq4-8h。其根底疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全傾向的要慎用。并依據(jù)不同狀況適當加用速尿或和白蛋白。假設(shè)患者有明顯的心，腎疾病應(yīng)優(yōu)選速尿。一局部動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異，但也有試驗說明劑量大者脫水作用有肯定程度的增加，有量效關(guān)系。最正確能夠使病人血漿滲透壓300-320mOsm/L 之間4：使用多長時間 一般7±3天，個別嚴峻者14±3天5：甘露醇的反跳機理及防范措施 甘露醇的半衰期為分布容為426