電子病歷系統(tǒng)知識(shí)基礎(chǔ)

目錄

一、電子病歷與“數(shù)字化醫(yī)院”（背景、行業(yè)發(fā)展情況、業(yè)務(wù)流程）

二、系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)（設(shè)計(jì)思路、功能架構(gòu)）

三、功能演示

四、小結(jié)/討論（核心價(jià)值、功能特色、應(yīng)用展望）第一頁(yè)，共29頁(yè)。一、電子病歷和“數(shù)據(jù)化醫(yī)院”

電子病歷的定義

行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀

為什要實(shí)施電子病歷？

用戶分析、業(yè)務(wù)流程第二頁(yè)，共29頁(yè)。電子病歷Electronic

Medical

Record

內(nèi)容臨床作業(yè)過(guò)程中的各種文字記錄、影像、化驗(yàn)、其他醫(yī)療設(shè)備信息的集合（病史、查體、化驗(yàn)檢查、治療方法、病程）

數(shù)據(jù)超文本、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（文本、表格、圖像、影像、…）第三頁(yè)，共29頁(yè)。電子病歷電子病歷

--

臨床作業(yè)過(guò)程中的各種文字記錄、影像、生化、心電、其他醫(yī)療設(shè)備信息的集合（病史、查體、化驗(yàn)檢查、治療方法、預(yù)后）醫(yī)院信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)及其發(fā)展趨勢(shì)第四頁(yè)，共29頁(yè)。為什么要實(shí)施結(jié)構(gòu)化電子病歷？

問(wèn)題和挑戰(zhàn)

（醫(yī)療體制改革）

國(guó)家衛(wèi)生信息化規(guī)劃

社區(qū)醫(yī)療、推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療信息化

疾病控制

電子病歷和數(shù)字化醫(yī)院

業(yè)態(tài)發(fā)展趨勢(shì)（參照上述）

目前多數(shù)醫(yī)院

信息化現(xiàn)狀(已實(shí)施HIS、LIS、RIS等系統(tǒng)，存在信息孤島)

業(yè)務(wù)核心需求

醫(yī)生病歷書寫的需要

循證醫(yī)學(xué)的需要

教學(xué)科研的需要

醫(yī)政管理的需要

疾病控制的需要■業(yè)務(wù)目標(biāo)：提升管理、流程的有效性（臨床路徑）提升醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門工作效率降低醫(yī)療事故提升醫(yī)學(xué)知識(shí)共享靈活友好的擴(kuò)展第五頁(yè)，共29頁(yè)。業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)流程分析門 門 門診 診 診病 檢 治歷 查 療病

入

首

三

病

術(shù)

知

手

麻

住案

院

次

級(jí)

程

前

情

術(shù)

醉

院首

記

病

查

記

小

同

記

記

檢頁(yè)

錄

程

房

錄

結(jié)

意

錄

錄

查復(fù)診病歷再入院病史門診住院復(fù)診 再入院 隨訪患者一般資料病史、體檢實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查術(shù)前評(píng)估手術(shù)醫(yī)囑和藥物治療術(shù)前 知情小結(jié) 同意出院小結(jié)（死亡資料）醫(yī)囑病程記錄、護(hù)理記錄第六頁(yè)，共29頁(yè)。二、系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)電子病歷系統(tǒng)與“數(shù)字化醫(yī)院”/”區(qū)域醫(yī)療”EMR

----

E-HospitalEMR

----

EHR(Electronic

Health

Record)

設(shè)計(jì)思路

邏輯視圖：邊界范圍、系統(tǒng)功能

物理視圖：關(guān)鍵技術(shù)、系統(tǒng)部署

解決方案的優(yōu)勢(shì)第七頁(yè)，共29頁(yè)。設(shè)計(jì)思路

臨床醫(yī)療工作——核心業(yè)務(wù)；病案質(zhì)量——醫(yī)療質(zhì)量

面向臨床醫(yī)療工作者：高效、完整書寫病案/醫(yī)囑（鼠標(biāo)操作為主）；

面向醫(yī)政工作者：規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制；臨床醫(yī)療信息共享

以電子病歷為中心的“數(shù)字化醫(yī)院”，注重接口標(biāo)準(zhǔn)*

內(nèi)部無(wú)縫集成醫(yī)院各個(gè)信息系統(tǒng)（HIS、LIS、RIS、PACS…）;*

外部交換：HL7

…

面向臨床的決策知識(shí)管理病歷以XML形式存儲(chǔ)，便于科研教學(xué)等BI挖掘（結(jié)構(gòu)化/靈活拓展）

其他安全認(rèn)證、數(shù)字簽名、時(shí)間戳…第八頁(yè)，共29頁(yè)。以電子病歷為中心的“數(shù)字化醫(yī)院”移動(dòng)用戶ID電子病歷外科學(xué)內(nèi)科學(xué)病理?HMIS?庫(kù)房?收費(fèi)?統(tǒng)計(jì)?…檢驗(yàn)LISRIS/

PACS。。。醫(yī)生工作站護(hù)士工作站病人關(guān)系知識(shí)管理核醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)ICU/CCU醫(yī)技智能化標(biāo)準(zhǔn)外部接口區(qū)域數(shù)字化平臺(tái)手術(shù)麻醉第九頁(yè)，共29頁(yè)。功能框架電子病歷個(gè)性化模板個(gè)性化醫(yī)學(xué)元素個(gè)性化醫(yī)囑處方管理工具個(gè)性化桌面病歷書寫處方醫(yī)囑報(bào)告圖形圖像病人視圖醫(yī)學(xué)元素設(shè)計(jì)器模板設(shè)計(jì)器表格設(shè)計(jì)器臨床統(tǒng)計(jì)分析質(zhì)量監(jiān)控以病人為中心，臨床信息為主線電子病歷服務(wù)器數(shù)據(jù)存取數(shù)據(jù)交換授權(quán)醫(yī)院范圍以外系統(tǒng)HIS醫(yī)院內(nèi)決策支持系統(tǒng)第十頁(yè)，共29頁(yè)。WebService系統(tǒng)部署區(qū)域數(shù)字化平臺(tái)HL7通訊電子病歷serverLIS/RIS系統(tǒng)HIS系統(tǒng)PACS系統(tǒng)遠(yuǎn)程醫(yī)療WebServiceIntranet第十一頁(yè)，共29頁(yè)。針對(duì)本院的實(shí)際情況解決方案(流程圖)電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器第十二頁(yè)，共29頁(yè)。針對(duì)本院的實(shí)際情況解決方案(說(shuō)明)1.首先以門診為第一應(yīng)用單元,如果我院已經(jīng)有HIS和醫(yī)生站系統(tǒng),在現(xiàn)有系統(tǒng)不受影響和病歷功能最大化的前提下,以不增加更多勞動(dòng)和經(jīng)濟(jì)負(fù)

擔(dān)為原則,在現(xiàn)有醫(yī)生站基礎(chǔ)上,增加病歷系統(tǒng)調(diào)用,病歷系統(tǒng)有開放調(diào)

用接口,門診醫(yī)生站調(diào)用并傳遞患者信息參數(shù)即可.注:也可以病歷系統(tǒng)為中心,調(diào)用原有醫(yī)生站完成開立處方,下達(dá)醫(yī)囑.2.電子病歷為其他系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)的同時(shí),也需要從其他系統(tǒng)獲取數(shù)據(jù),如PACS中的影像報(bào)告,LIS中的檢驗(yàn)結(jié)果等,需要其他數(shù)據(jù)提供調(diào)用接口.3.在門診使用正常后,進(jìn)行住院?jiǎn)卧獙?shí)施.4.病歷系統(tǒng)含有病歷書寫醫(yī)生站,病案首頁(yè),護(hù)理記錄單,醫(yī)囑,臨床路

徑,DICOM影像后處理,LIS結(jié)果分析等模塊,可據(jù)實(shí)情選擇是否使用.第十三頁(yè)，共29頁(yè)。其他非功能性需求

易用性：病案結(jié)構(gòu)視圖、鼠標(biāo)操作為主、錄入速度快…

病人統(tǒng)一標(biāo)識(shí)：腕帶；國(guó)際接軌，使用UHID，UMID標(biāo)準(zhǔn)：XML、HL7、DICOM3、CDA

病案書寫及相關(guān)管理規(guī)定《病歷書寫基本規(guī)范》、…

病歷模板、醫(yī)學(xué)元素多版本保存

擴(kuò)展：體現(xiàn)在數(shù)據(jù)存取和數(shù)據(jù)交換

安全：電子簽章、授權(quán)

其他：打?。ɡm(xù)打…）

結(jié)構(gòu)化病歷=

模板

+

段落

+

醫(yī)學(xué)元素輔助輸入

+

AutoComplete(自動(dòng)完成)第十四頁(yè)，共29頁(yè)。三、功能演示1、病歷書寫器：以病人入院臨床病歷書寫記錄為主線2、元素編輯器、模板構(gòu)造器的分析第十五頁(yè)，共29頁(yè)。四、方案小結(jié)

核心價(jià)值

功能特色

應(yīng)用展望第十六頁(yè)，共29頁(yè)。解決方案的核心價(jià)值

作為一個(gè)完整的臨床信息系統(tǒng)解決方案，電子病歷為醫(yī)護(hù)人員提供了一個(gè)完整的工作平臺(tái)，并為提高病歷質(zhì)量、提升醫(yī)政管理水平提供了有效手段

作為醫(yī)院處理臨床信息的核心軟件，電子病歷可與醫(yī)院的其他軟件系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫連接，將醫(yī)院現(xiàn)有的各個(gè)信息系統(tǒng)整合成為一個(gè)整體

作為一個(gè)智能的臨床信息源，電子病歷還將科研教學(xué)和疾病控制等宏觀層面大有作為。第十七頁(yè)，共29頁(yè)。解決方案功能特色病歷結(jié)構(gòu)復(fù)雜、多層次、適應(yīng)能力非常強(qiáng)信息完整性完整，支持處理所有的臨床病歷文檔格式設(shè)計(jì)工具提供模板設(shè)計(jì)器、元素構(gòu)造器，質(zhì)量控制模板設(shè)計(jì)器等，全面支持用戶定制模板體系支持定制診療模板，能夠指導(dǎo)病歷的規(guī)范書寫、進(jìn)行實(shí)時(shí)的病歷質(zhì)量控制等模板數(shù)量無(wú)限擴(kuò)充，可以衍生、重用、重構(gòu)、變異、元素抽取、合并、由用戶自由設(shè)計(jì)等用戶交互病區(qū)視圖，以病人為中心，臨床信息為主線操作特色集成度非常高，易學(xué)易用段落打印功能支持段落的重復(fù)紙張打印病歷修改歷史完全的權(quán)限控制和修改痕跡保留病歷和醫(yī)囑的批注支持醫(yī)療權(quán)限控制完整的醫(yī)療權(quán)限和臨床醫(yī)療文檔權(quán)限控制病歷質(zhì)量控制通過(guò)病例質(zhì)量控制模板設(shè)計(jì)器定義和檢查質(zhì)控點(diǎn)，實(shí)時(shí)予以提示臨床科研全面支持臨床病歷內(nèi)容的多維度的統(tǒng)計(jì)分析臨床教學(xué)支持，可以幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生規(guī)范的分析病情和書寫規(guī)范病例病歷保存期限病歷結(jié)構(gòu)可擴(kuò)展病歷打印所見即所得打印數(shù)據(jù)加密加密存儲(chǔ)，電子簽名傳輸臨床經(jīng)驗(yàn)積累支持個(gè)性化病歷模板庫(kù)，個(gè)性化醫(yī)囑庫(kù)等經(jīng)驗(yàn)積累第十八頁(yè)，共29頁(yè)。應(yīng)用展望

提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，提升醫(yī)院形象

整合醫(yī)院資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療流程優(yōu)化

深度挖掘病歷的臨床價(jià)值，為科研教學(xué)服務(wù)

為制定臨床路徑提供基礎(chǔ)信息，降低醫(yī)療成本

實(shí)現(xiàn)資源共享，推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療和疾病控制第十九頁(yè)，共29頁(yè)。晶與滿示第二十頁(yè)，共29頁(yè)。輕便的醫(yī)生站及患者列表第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。病歷書寫第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。直接使用DICOM圖像第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。在線知識(shí)庫(kù)第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。動(dòng)態(tài)痕跡處理：當(dāng)上級(jí)醫(yī)生打開修改病歷時(shí)，刪除主治醫(yī)生書寫的內(nèi)容時(shí)文字不消失，只是加刪除痕跡線。自己增加的文本自動(dòng)帶增加痕跡線