各類傳染病流調(diào)表(全)

--#-2。6本次就診情況22。6本次就診情況2。6。1此次就診時(shí)癥狀2。6。2痰液檢查2。6。2.1痰涂片檢查2。6。2。2痰培養(yǎng)2。7X線片檢查3。7是否接受過防癆宣教（1）有（注明哪種形式)(2)無3.8經(jīng)濟(jì)狀況（1）差（2）一般（3）好調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月（3）鄰居、同事3。4接觸程度（1）同吃（2）同一工作場(chǎng)所（3）同?。?）其他3。5卡介苗接種史（1）有（2）無3。6有無并發(fā)癥（1）糖尿?。?）矽肺（3）精神?。?）長(zhǎng)期服用激素藥物（5）其他口口口口口口日2。5。3.7目前治療狀況（1）規(guī)則治療（2）間斷治療（3）中斷治療2。5.3。8如為“間斷”或“中斷”治療,其原因（1）癥狀改善，自行停藥（2）藥物反應(yīng)（3）經(jīng)濟(jì)困難（4）其他（1）咳嗽（2）咳痰（3）胸悶及氣短（4）血痰（5）低熱6）盜汗（7）乏力（8）食欲減退（9）其他（注明）（1）陽性（2）陰性（1）陽性（2）陰性2.7。1結(jié)核病灶2。7。1。1左（1）有（若有，請(qǐng)表明上、中、下）（2）無2。7。1。2右（1）有（若有，請(qǐng)表明上、中、下）（2）無3。流行病學(xué)資料3.1病人來源（1）因癥狀就診（2）轉(zhuǎn)診（3）集中推薦（4）日常推薦（5）體檢（6）其他3。2你周圍人中有患肺結(jié)核病的人嗎?（1）有（2）無（3）不知道口3。3如有，肺結(jié)核病人與你關(guān)系是（1）祖父母、父母、兄弟姐妹（2）其他親屬急性血吸蟲病個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1。一般情況1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1。3性別（1）男（2）女口1.4年齡（歲）：1。5體重（kg）：1。6職業(yè)（1）農(nóng)民（2）漁民（3）船民（4）牧民（5）學(xué)齡前兒童（6）小學(xué)生（7）中學(xué)生（8）工人（9）教師（10）干部（11）家庭主婦（12）其他口1。7文化程度（1）文盲（2）學(xué)齡前（3）小學(xué)（4）初中（5）咼中（6）不詳口1.8家庭住址：2。臨床癥狀、體征2。1發(fā)熱(1)V39°C(2)>39C(3)無口2.2皮疹(1)有(2)無口2。3皮膚黃染(1)有(2)無口2.4咳嗽(1)有(2)無口2.5腹痛(1)有(2)無口2。6腹瀉（1）有（2）無口2。7便秘（1）有（2）無口2.8左上腹壓痛（1）有（2）無口流行病學(xué)調(diào)查3。1家庭居住地是否為血吸蟲病流行區(qū)（1）是（2）否口3。2接觸疫水倩況3.2。1首次接觸疫水時(shí)間：3.2.2首次接觸疫水方式（1）洗手、洗腳等（2）游泳（3）戲水（4）洗菜、淘米等（5）捕魚（6）收割莊稼（7）打草（8）其他（9）不詳口TOC\o"1-5"\h\z3.2。3接觸疫水頻度（1）偶爾（2）經(jīng)?？?.2。4接觸疫水前是否采取防護(hù)措施（1）采?。?）未口3。2。5接觸疫水后是否服過預(yù)防藥物（1）服過（2）未口3.2.6同時(shí)接觸疫水的人數(shù)：3。2。7同行者中發(fā)病人數(shù)：3。3疫點(diǎn)情況3。3。1地形、地貌（1）江外灘（2）洲外灘（3）湖灘（4）灌溉溝（5）江堤外水宕口3。3。2當(dāng)?shù)赜袩o釘螺（1）有（2）無（3）不詳口3。3.3當(dāng)?shù)厥欠穹拍僚?、羊、豬等（1）有（2）無（3）不詳口3。3。4疫點(diǎn)春季查螺是否發(fā)現(xiàn)陽性螺（1）有（2）無口4。發(fā)病后情況4。1是否接受過治療（1）是（2）否口4。2接受治療措施（1）一般對(duì)癥處理（2）服PQT口5.本次實(shí)驗(yàn)室檢查5。1血常規(guī)（1）正常范圍（2）嗜酸性粒細(xì)胞升高口5.2糞檢檢獲蟲卵或毛蚴（1）陽性（2）陰性口5.3COPT(1)陽性(2)陰性口5。4IHA（1）陽性（2）陰性口5。5肝超聲圖像（1）陽性（2）陰性口5。6其他血清學(xué)檢查（1）陽性（2）陰性口6。既往史6.1是否患過血吸蟲?。?）是（2）否口6。2患有何種血吸蟲?。?）急性（2）慢性（3）晚期口6.3家庭成員中有無相同病史者（1）有(2)無口6。4是否患過肝炎（1）是（2）否口6.5患何種肝炎（1）甲肝（2）乙肝（3）其他口7。小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日慢性血吸蟲病個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1。1姓名：1。2身份證號(hào)碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1。3性別（1）男（2）女口

2。1發(fā)熱(1)有(2)無口2。2腹瀉(1)有(2)無口2。3便秘(1)有(2)無口2。4頭痛(1)無(2)經(jīng)常(3)偶爾口2.5腹脹(1)無(2)經(jīng)常(3)偶爾口2.6腹水(1)有(2)無口2。7脾臟(1)正常(2)腫大口3。臨床分型3.1巨脾型(1)是(2)否口診斷日期：年月日3.2腹水型(1)是(2)否口3。3結(jié)腸增殖型(1)是(2)否口3。4侏懦型(1)是(2)否口4.實(shí)驗(yàn)室檢查4。1血常規(guī)4。1.1計(jì)數(shù)(1)正常(2)下降口4.1。2血紅蛋白(1)正常(2)下降口4.1。3白細(xì)胞(1)正常(2)下降口4。1。4嗜酸性粒細(xì)胞(1)正常(2)下降口4.2糞檢蟲卵或毛蚴(1)陽性(2)陰性口4.3免疫學(xué)檢查4.3°lCOPT(1)陽性(2)陰性口4.3。2IHA(1)陽性(2)陰性口4。3。3其他(1)陽性(2)陰性口5。小結(jié)：體征2。日調(diào)查者單位:審查者：調(diào)查者：調(diào)查時(shí)間：,絲蟲病患者流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表年月1。4年齡11。4年齡1。5體重1。6職業(yè)(7)1。7文化程度(1)文盲(2)學(xué)齡前(3)小學(xué)(4)初中(5)高中(6)不詳1.8家庭住址：臨床癥狀、(歲)：(kg)：(1)農(nóng)民(2)漁民(3)船民(4)牧民(5)學(xué)齡前兒童(6)小學(xué)生中學(xué)生(8)工人(9)教師(10)干部(11)家庭主婦(12)其他口口口口口

口口一般情況1。1患者姓名：1.2戶主姓名:1。3性別(l)男(2)女口1.4出生:年_月_日l.5本村居住年數(shù)年1。6家庭住址縣鄉(xiāng)(區(qū))行政村居民組2。診斷結(jié)果2。1血檢時(shí)間：年月日2。2微絲蚴（1）陽性（2）陰性2。3密度：（條/120ul）2.4蟲種（1）班氏（2）馬來2.5免疫診斷2.5.lICT（1）陽性（2）陰性2。5。2IFAT滴度1/10為0、1/20及以上為12。6治療情況2。6.1時(shí)間：年月日TOC\o"1-5"\h\z2。6。2藥物（1）海群生（2）其他口2。6.3劑量（g）口口2。7病案分析（1）原陽性,轉(zhuǎn)陰后復(fù)陽（2）原陽性，漏檢（3）歷次血檢漏查,本次檢出（4）外地輸入（5）本地新感染（6）外地新感染口3。慢性絲蟲病體征3.1尿（1）乳糜陽性（2）乳糜陰性口3。2鞘膜積液（1）有（2）無口3。3淋巴水腫3。3.1下肢（1）單側(cè)（2）雙側(cè)口3。3。2上肢（1）單側(cè)（2）雙側(cè)口3。3。3陰囊（1）單側(cè)（2）雙側(cè)口3。3。4乳房（1）單側(cè)（2）雙側(cè)口3。3。5其他口3。3。6流火（1）單側(cè)下肢（2）雙側(cè)下肢（3）無口4。小結(jié):調(diào)查者單位：審查者：調(diào)查者：調(diào)查時(shí)間：包蟲病個(gè)案調(diào)查表年月日國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1。一般情況1。1姓名：1。2身份證號(hào)碼：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1。3性別（1）男（2）女口1。4年齡（歲）：口口1.5體重（kg）:口口1.6民族（1）漢族（2）滿族（3）壯族（4）蒙古族（5）維吾爾族（6）藏族（7）其他口1。7職業(yè)（1）農(nóng)民（2）牧民（3）學(xué)生（4）干部（5）工人（6）屠宰場(chǎng)工作人員（7）其他口1。8家庭住址：1.9居住地：：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)村2。臨床癥狀與體征2。1肝區(qū)腫痛(1)有(2)無3）不清楚口2。2咳嗽(1)有(2)無3）不清楚口2。3咳血(1)有(2)無（3）不清楚口

2。4頭痛（1）有（2）無（3）不清楚口2。5癲癇發(fā)作（1）有（2）無（3）不清楚口實(shí)驗(yàn)室檢查3。1血常規(guī)3。1.1白細(xì)胞計(jì)數(shù)（1）正常（2）升高口3。1。2嗜酸性粒細(xì)胞（1）正常（2）升高口3。2免疫學(xué)檢查3.2。1皮內(nèi)試驗(yàn)（1）正常（2）陽性口3.2.2IHA（1）正常（2）陽性口3。2。3ELISA（1）正常（2）陽性口4。影像學(xué)檢查4.lB超4。1.1肝臟囊胂樣病變(1)無(2)有口4.1。2脾臟囊腫樣病變(1)無(2)有口4.1。3腎臟囊腫樣病變(1)無(2)有口4.2X線4.2。1肺部圓（橢圓）形陰影1)無(2)有口4。2。2其他部位陰影(1)腦(2)脾(3)腎口4。3CT4。3。1顱腦囊腫陰影(1)無2)有口4。3.2肺部囊腫陰影(1)無(2)有口4。3.3肝臟囊腫陰影(1)無(2)有口5。流行病學(xué)資料5。1在牧區(qū)工作、生活(1)是(2)否口5。2到過牧區(qū)（1）是(2)否口5.3與牧區(qū)狗接觸（1）無（2）偶爾（3）密切口5。4在牧區(qū)吃生菜、喝生水（1）無（2）有口6。既往治療史6.1囊腫摘除手術(shù)（1）無（2）有6。2藥物治療史（1）無（2）有調(diào)查者單位：調(diào)查者：TOC\o"1-5"\h\z審查者：調(diào)查時(shí)間：年月麻風(fēng)病個(gè)案線素調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1。病人姓名：2。性別（1）男（2）女口3。家庭住址:4。出生年月：年月5。遷入年月：年月6。民族：7。職業(yè)6農(nóng)民（2）工人（3）學(xué)生（4）學(xué)齡前兒童（5）技術(shù)人員（6）家務(wù)人員（7）個(gè)體人員（8）商務(wù)（9）其他口8。線索（1）皮膚紅斑不知痛（2）手足燙碰傷不知痛（3）面部紅腫、脫眉（4）口眼歪斜（5）足底無痛性潰瘍、長(zhǎng)期不愈（6）手指彎曲或手掌扁平、無知覺(7)四肢劇烈的神經(jīng)痛(8)長(zhǎng)期診斷不明的皮膚病(9)原有麻風(fēng)病人的家庭或村莊(10)治愈后復(fù)發(fā)口口9.流動(dòng)人員(1)否(2)是口10?診斷日期：年月11.發(fā)病日期：年月12。傳染源(1)家內(nèi)(2)家外(3)不明口13。診斷單位(1)麻防專業(yè)單位(2)基層醫(yī)療單位(3)皮膚科(4)其他科口14。皮損(1)無皮損(2)1塊皮損(3)2-4塊皮損(4)25塊皮損(5)不詳口15。神經(jīng)損害(1)無損害(2)1—2條損害(3)23條以上(4)不詳口16.畸殘(1)無(2)I級(jí)(3)n級(jí)口17。查菌(1)陰性(2)Bl口18。分型(1)I(2)TT(3)BT(4)BB(5)BL(6)LL(7)不詳口調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者:調(diào)查時(shí)間：年月日填表說明細(xì)菌密度指數(shù)(Bl)計(jì)算法：Bl二各部位(涂膜)細(xì)菌密度“+〃數(shù)之和/查菌部位(涂膜)數(shù)。如：在面部采菌5個(gè)部位，每個(gè)部位查菌“＋”數(shù)是＋、＋＋、＋＋＋、＋+++求Bl。Bl=(1十2+3+1+3)/5—2畸殘分級(jí)0級(jí):無感覺喪失，無可見畸形或外觀改變I級(jí):有感覺喪失,但無可見畸形或損害II級(jí)：有可見畸形或損害流行性感冒流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1。一般情況1.1姓名：，若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名:.1.2性別(1)男(2)女口1。3年齡(歲)：1。4職業(yè)(1)幼托兒童(2)散居兒童(3)學(xué)生(4)教師(5)保育員及保姆(6)餐飲食品業(yè)(7)商業(yè)服務(wù)(8)醫(yī)務(wù)人員(9)工人(10)民工(11)農(nóng)民(12)牧民(13)漁(船)民(14)干部職員(15)離退人員(16)家務(wù)及待業(yè)(17)其他：(18)不詳口口1。5文化程度(1)學(xué)齡前兒童(2)文盲(3)小學(xué)(4)初中(5)高中(6)大學(xué)及以上(7)不詳口1。6現(xiàn)住址:1。7戶口地：1。8工作(學(xué)習(xí))單位：1.9聯(lián)系人:聯(lián)系電話:發(fā)病情況2。1發(fā)病日期：年月日口口口口口口口口2。2發(fā)病地點(diǎn)：2。3初診時(shí)間：年月日口口口口口口口口2。4確診時(shí)間：年月日口口口口口口口口2.5診斷醫(yī)院：2。6住院時(shí)間：年月日口口口口口口口口

2。7出院時(shí)間：年月2.8轉(zhuǎn)歸情況（1）死亡（2）痊愈3。臨床資料3。1發(fā)熱持續(xù)天日（3）其他口口口口口口口口口口口口口.3。2最高體溫°C口3。3有無如下癥狀3。3。1發(fā)熱（1）有（2）無口3.3.2畏寒（1）有（2）無口3.3。3乏力（1）有（2）無口3.3。4咳嗽（1）有（2）無口3。3。5頭痛（1）有（2）無口3.3。6腹背酸痛（1）有（2）無口3.3。7四肢酸痛（1）有（2）無口3.3。8咽痛（1）有（2）無口3.3。9鼻塞（1）有（2）無口3。3。10流鼻涕（1）有（2）無口3。3.n打噴嚏（1）有（2）無口3。3。12惡心（1）有（2）無口3.3。13嘔吐（1）有（2）無口3.3.14腹瀉(1)有(2)無口如有腹瀉，每日大便次口口3。4有無下列并發(fā)癥3。4。1肺炎（1）有（2）無口3。4。2哮喘（1）有（2）無口3.4。3血小板減少性紫癜（1）有（2）無口3.4。4流產(chǎn)（1）有（2）無口3。4。5死胎（1）有（2）無口4。疫苗接種情況4。1有無接種（1）有（2）無口4.2最后一次接種日期：年月日口口口口口口口口5。流行病學(xué)調(diào)查5.1病前7日內(nèi)接觸流感樣病人（1）有（2）無口接觸方式（1）家庭內(nèi)（2）辦公室（3）公共場(chǎng)所（4）同教室（5）其他口5.2病前7日內(nèi)禽、畜接觸史（1）有（2）無口5。2.1接觸地點(diǎn)：5.2。2接觸動(dòng)物名稱:TOC\o"1-5"\h\z5.2.3接觸方式（1）屠宰（2）飼養(yǎng)（3）玩要（4）經(jīng)營(yíng)銷售（5）其他口5。2。4動(dòng)物健康狀況（1）健康（2）患?。?）病死口5。3住宅情況（1）居民樓（2）獨(dú)立房屋（3）集體宿舍口5.3。1人均居住面積：m2口口口.口5。3.2開窗情況（1）經(jīng)常（2）偶爾（3）不開口6。小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間:年月日腮腺炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)査表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1。病例基本情況1.1病人姓名：1.2病人性別（1）男（1.3出生日期：年月2）女日口1。4發(fā)病日期：年月日1.5家長(zhǎng)姓名：1。6病例戶口類型（1）本縣（區(qū)）（2）本省（市/自治區(qū)）（3）外省口1。7病例戶口所在地：省縣1.8現(xiàn)家庭住址：省縣鄉(xiāng)村1.9病例就診醫(yī)院（1）省級(jí)（2）市級(jí)（3）縣級(jí)（4）鄉(xiāng)級(jí)（5）村級(jí)（6）未就診口1.10病例報(bào)告單位：1。11病例報(bào)告日期：年月日2?臨床癥狀和體征2。1發(fā)熱（1）體溫°C（2）無（3）不清楚口2。2腮腺非化膿性腫脹（1）有（2）無（3）不清楚口2.3其他唾液腺非化膿性腫脹（1）有（2）無（3）不清楚口2。4含酸性食物脹痛加?。?）有（2）無（3）不清楚口2。5腦膜刺激征（1）有(2)無（3）不清楚口2。6睪丸脹痛（1）有，為單側(cè)（2）有，為雙側(cè)（3）無（4）不清楚口3.實(shí)驗(yàn)室資料3.1病人血標(biāo)本采集（1）是（2)否口TOC\o"1-5"\h\z3。2采集日期:年月日3。3腮腺炎特異性IgM抗體（1）陽性（2）陰性口4。流行病學(xué)資料（調(diào)查生病前7天內(nèi)情況）4.1當(dāng)?shù)赜袩o同樣病例發(fā)生（1）有（2）無口4.2發(fā)病前2-3周與同樣病例有無接觸（1）有（2）無口4.3如有接觸，接觸方式（1）同住（2）陪護(hù)（3）同校（4）同班級(jí)（5）其他口4.4家庭內(nèi)有無同樣的病人（1）有（2）無（3）不詳口4。5如家庭內(nèi)有同樣的病人，填寫下表—患者姓名性別年齡與患者關(guān)系發(fā)病情況―4。6是否接種過腮腺炎疫苗（1）是（2）否（3）不知道是否接種過口4。7如果接種過，最后一次接種時(shí)間：年月日4。8接種依據(jù)（1）接種卡（2）接種證（3）詢問口4。9發(fā)病前3周或病后去過何地（1）學(xué)校（2）幼兒園（3）串門（4）公共場(chǎng)所（5）其他:口4。10病人隔離（1）是（2）否口

4.11如隔離，隔離地點(diǎn)（1）醫(yī)院（2）在家（3）其他：口4.12隔離開始時(shí)間：年月日口口口口口口口口4。13隔離結(jié)束時(shí)間：年月日口口口口口口口口4.14與患者密切接觸者的人數(shù):人4。15根據(jù)密切接觸者的情況，填寫下表姓名性別年齡與患者關(guān)系接觸方式接觸時(shí)間醫(yī)學(xué)觀察結(jié)果小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：TOC\o"1-5"\h\z審查者：調(diào)查時(shí)間:年月日風(fēng)疹流行病個(gè)案調(diào)查表病例編碼口口口口口口口口口口口口病例編碼口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口1。病例調(diào)查情況1。1報(bào)告日期：年月日1。2調(diào)查日期:年月日1.3病例姓名:1。4聯(lián)系人姓名:1。5性別（1）男（2）女1。6發(fā)病地址：1。7居住地址：1.8是否流動(dòng)人口（1）是（2）否（3）不詳如果是，來自哪個(gè)省:1.9出生日期:_1。101.8是否流動(dòng)人口（1）是（2）否（3）不詳如果是，來自哪個(gè)省:1.9出生日期:_1。10出疹日期：—l。11發(fā)熱日期：_1.12咳嗽1.13卡他癥狀1。14眼結(jié)膜炎1。15淋巴結(jié)腫大1。16是否死亡—年月日（或年齡—?dú)q或月齡）年月日年月日（1）有（1）有（1）有（1）有（1）是2）無（3）不詳（2）無（3）不詳（2）無（3）不詳（注明部位：耳后，枕后，頸部）（2）否（3）不詳（1）是（2）否（3）不詳(2)無(3)1。17是否接種過風(fēng)疹疫苗如果接種過，貝V：1.17。1免疫史來源（1）接種證（2）接種卡（3）家長(zhǎng)回憶1。17。2接種劑次（1）1劑1。17。3最后一劑接種時(shí)間:_2）2劑（3）2劑以上年月日4）其他（4）不詳1.18與確診的風(fēng)疹病人在14—21天接觸史（1）有（2）無（3）不詳1.19是否暴發(fā)1.20驗(yàn)是室否檢采標(biāo)本2。1采集血清標(biāo)本2。2實(shí)驗(yàn)室級(jí)別2。3收到標(biāo)本日期：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口未檢查（1）是（2）否（3）不詳（1）是（填寫實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)部分）（2）否（轉(zhuǎn)到分類部分（1）是（2）否（1）省級(jí)（2）地市級(jí)年月日口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口2.4標(biāo)本狀況（1）合格（2）不合格（3）不詳口2.5實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：風(fēng)疹I(lǐng)gM（1）陽性（2）陰性（3）待定口2。6實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：麻疹I(lǐng)gM（1）陽性（2）陰性（3）待定口2。7實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果日期：年月日口口口口口口口口3。分類3。1病例分類結(jié)果（1）確診（2）排除（3）待定（4）不詳口3.2如果是確診病例，依據(jù)（1）實(shí)室確診（2）臨床確診（3）臨床診斷口3。3如果是排除病例，依據(jù)（1）風(fēng)疹（2）其他⑶不詳口調(diào)查者單位:調(diào)查者：調(diào)查時(shí)間:年月—日急性出血性結(jié)膜炎流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1姓名:1。2性別（1）男（2）女口1。3年齡（歲）（1）童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲服務(wù)業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）干部職員（13）離退人員（14）家務(wù)及待業(yè)（15）其他（16）不詳口口1。5家庭住址：1.6工作單位（學(xué)校）：1.7聯(lián)系電話：1。8家庭人數(shù)：1。9患病人數(shù)：2。發(fā)病情況2。1發(fā)病日期：年月日2。2就診日期：年月日2.3就診單位：2。4診斷（1）臨床診斷（2）病原學(xué)診斷口2。5病程：（天）3?臨床資料病人有無下列癥狀（“1〃表示有“0”表示無）3。1眼刺癉3。2眼瞼沉重3。3畏光流淚3。4灼熱3。5視物不清3。6腫脹3。7黏液分泌物3.8膿性分泌物3。9眼結(jié)膜充血3。10發(fā)熱（°C）口口口口口口口口口口口.口3。11四肢酸痛3.12乏力口口4.流行因素調(diào)查（調(diào)查病前2天內(nèi)情況）

4.1接觸紅眼病人（1）是（2）否口1土卄￥W與患者關(guān)^系:4。2家庭內(nèi)毛巾（1）分開（2）不分開口4。3家庭內(nèi)臉盆（1）分開（2）不分開口4.4游泳(1)有(2)無口4.5乘坐公交車(1)有(2)無口次數(shù)：，主要乘坐幾路車：4。6乘坐出租車（1）有（2）無口次數(shù)：4.7發(fā)病期間在家隔離(1)是(2)否口4.8回家是否洗手(1)是(2)否口4。9是否打電話(1)是(2)否口使用電話（1）公用（2）私用（3）兩種均有口4。10是否使用電腦(1)是(2)否口使用電腦（1）公用（2）私用（3）兩種均有口4。11公共場(chǎng)所乘坐電梯（1）是（2）否口大約次數(shù)：4。12飯店就餐(1)是(2)否口次數(shù)：4。13舞廳或街頭跳舞(1)是(2)否口次數(shù)：4.14去過網(wǎng)吧(1)是(2)否口次數(shù)：4.15打保齡球(1)是(2)否口:次數(shù)4。16去其他公共場(chǎng)所(1)是(2)否口次數(shù)：主要有哪些場(chǎng)所：5。調(diào)查小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者:審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日感染性腹瀉病流行病學(xué)個(gè)案調(diào)査表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1。一般情況1。1姓名：，若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名:1.2性別（1）男（2）女口1。3年齡（歲、月）：口口1。4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他：（18）不詳口口1.5文化程度（1）學(xué)齡前兒童（2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上（7）不詳口1.6現(xiàn)住址：

1.7戶口地：1。8工作(學(xué)習(xí))單位：1。9聯(lián)系人：，聯(lián)系電話(辦公室)：(住宅)：(手機(jī))：2。發(fā)病情況2。1發(fā)病日期：年月日口口口口口口口口2。2發(fā)病地點(diǎn)2。3首診時(shí)間：年月日口口口口口口口口2。4首診單位：2。5診斷醫(yī)院：2.6報(bào)告時(shí)間：年月日口口口口口口口口2.7住院時(shí)間：年月日口口口口口口口口2。8出院時(shí)間：年月日口口口口口口口口3.臨床資料3。1臨床癥狀3。1。1腹瀉⑴有(2)無口3。1。2母天取多腹瀉次數(shù)：口口3。1。2.1糞便性狀(1)水樣(2)米泔樣(3)洗肉水樣(4)大塊黏膜(5)膿血(6)其他口3。1。2。2腹瀉方式(1)里急后重(2)通暢(3)失禁(4)絞痛口3.1。2。3糞便量(1)多(2)少口3。1.2.4糞便氣味(1)惡臭(2)無惡臭口3。1.3嘔吐(1)有(2)無口嘔吐方式(1)噴射狀(2)先瀉后吐(3)先吐后瀉(4)其他口3.1。4全身中毒癥狀3.1.4。1發(fā)熱(1)有(2)無口3。4。2最高體溫°C口口．口3。1.4。3頭痛頭暈⑴有(2)無口3.1。4。4食欲不振(1)有(2)無口3.1。4。5乏力(1)有(2)無口3。1。4。6腹脹(1)有(2)無口3。1.4。7腹鳴(l)有(2)無口3。1。5腓腸肌疼痛(1)有(2)無口3。1。6失水情況(1)重度(2)中度(3)輕度口3。1.7臨床類型(1)重(2)中(3)輕口3。2診斷依據(jù)3。2.1感染者發(fā)現(xiàn)方式(1)疫源檢索(2)腹瀉病門診(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院(4)個(gè)體診所(5)其他：口3。2.2確診依據(jù)(1)臨床2)病原學(xué)(3)血清學(xué)口米樣時(shí)間：標(biāo)本名稱：3.2。3病原學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間：年月日口口口口口口口口3。2。4糞便檢驗(yàn)結(jié)果紅細(xì)胞：白細(xì)胞:膿細(xì)胞：3.2。5血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果:3.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡口3.4死因:4?流行病學(xué)調(diào)查（病前5天內(nèi)）4。1接觸史4上1接觸過同樣病人（1）有（2）無口4。1。2接觸時(shí)間：年月日口口口口口口口口4。1。3接觸地點(diǎn)：4。1。4接觸方式4.1.4.1同吃(1)有(2)無口4.1.4。2同?。?）有（2）無口4.1。4.3護(hù)理(1)有(2)無口4.1.4.4其他(1)有(2)無口4。2飲食情況（病前5天內(nèi)）4。2。1飲生水（1）有（2）無口4.2。2水源類型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自來水（5）其他口4。2。3吃生冷食品（1）有（2）無口4。2。4生冷食品名稱購買地點(diǎn)4。2。5熟食冷吃（1）有（2）無口4。2。6熟食品名稱：購買地點(diǎn)：4。2.7在外就餐史（1）有（2）無口4。2.8就餐地點(diǎn)（1）排檔（2）個(gè)體餐館（3）賓館餐廳（4）其他口4。2。9海水產(chǎn)品（1）吃（2）未吃口4。2。10海水產(chǎn)品種類：4。2。10。1食用方法（1）生吃（2）半生吃（3）煮熟（4）其他：口4.2.10.2食用地點(diǎn)（1）排檔（2）個(gè)體餐館（3）賓館餐廳（4）其他：口4.2.10.3同餐人數(shù)：同餐者發(fā)病人數(shù)：4.2.10。4同餐日期：簡(jiǎn)述控制措施:6。調(diào)查小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者:調(diào)查時(shí)間：年月日原因不明疾病個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼：□□口□□口病例編碼：口□□口一般情況1.1姓名:1。2身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1。3性別：（1）男（2）女口1。4年齡（歲）:□□1。4職業(yè)：（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育保姆（6）餐飲業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）工人（9）民工（10）農(nóng)民（11）牧民（12）漁（船）民（13）干部職員（14）離退人員（15）家務(wù)待業(yè)（16）醫(yī)護(hù)人員（17）其他□□1.6現(xiàn)居住地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村聯(lián)系電話:1。7工作單位：1。8戶口所在地（詳細(xì)填寫）省市縣A7街道）村1。10發(fā)病時(shí)間月__日1。11出院時(shí)間月_____日1。12住院?jiǎn)挝?。9家長(zhǎng)姓名1。13病人轉(zhuǎn)歸⑴痊愈⑵未愈1。14死亡時(shí)間月日工作（學(xué)習(xí)單位）確診時(shí)間月住院時(shí)間月日日⑶好轉(zhuǎn)⑷死亡1。15報(bào)告單位1。16報(bào)告時(shí)間2.主要臨床表現(xiàn)2。1呼吸道癥狀2。1。1發(fā)熱2.1。2鼻塞2.1。3流涕2.1.4咽痛2.1。5咳嗽⑴有⑵無⑴有⑵無⑴有⑵無⑴有⑵無⑴有⑵無□□□□□2。2體溫°C,發(fā)熱持續(xù)天2。3脈搏次/分2。4呼吸次/分2。5血壓/mmHg2.6惡心嘔吐⑴有⑵無2.6。1嘔吐方式為噴射狀2.6.1。1先吐后瀉2。6.1。2先瀉后吐,吐瀉同時(shí)2.6。2嘔吐物性狀2.7大便性狀⑴水樣便2。8腹痛⑴有2。8。1里急后重⑴有2。8.2絞痛⑴有2.9大便失禁⑴有2.10腹痛部位⑴上腹部2。11少尿⑴有2.12多尿⑴有⑴有⑴有⑴有⑵無⑵無⑵無⑵粘液便⑶膿血便⑵無⑵無⑵無⑵無⑵下腹部⑶臍周⑵無尿量ml,持續(xù)時(shí)間.⑷成形便2。13神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2.13。1頭痛⑴有2.13。2煩躁⑴有2。13.3昏迷⑴有2.13。4譫語⑴有2.13。5驚厥⑴有2。13。6抽搐⑴有2.13。7頸強(qiáng)直⑴有2。13。8顱內(nèi)壓增高⑴有2.13.9呼吸減弱⑴有2.13。10呼吸衰竭⑴有2.13。11淺反射⑴有2.13.12巴氏癥⑴有2。13。13布氏癥⑴有2。13。14克氏癥⑴有2.14口唇青紫⑴有2.15瞳孔縮?、庞孝茻o尿量ml,持續(xù)時(shí)間_⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無⑵無_天天□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□TOC\o"1-5"\h\z2。16瞳孔放大□□□□□2。17大汗淋漓⑴有⑵無2。18黃疸（鞏膜、皮膚）⑴有⑵無2。19出血（皮膚、黏膜、鼻出血、喀血）⑴有⑵無（在出血的方式上打勾）2。20皮疹⑴有⑵無2。20.1出現(xiàn)日期月日2。20.2皮疹持續(xù)時(shí)間天2。20.3皮疹分布部位2。21淋巴結(jié)腫大⑴有⑵無2。21。1腫大部位2。21.2出現(xiàn)日期月日3、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果3.1血常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)X1012/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)X109/L中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞.3。2腦脊液糖mmol/L蛋白g/L細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞X106/L淋巴細(xì)胞_3.3尿常規(guī)TOC\o"1-5"\h\z3。3。1蛋白尿⑴有⑵無3。3。2血尿⑴有⑵無3.3。3管型尿⑴有⑵無3.4血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果第一次采血時(shí)間月日結(jié)果第二次采血時(shí)間月日結(jié)果3.5細(xì)胞、病毒培養(yǎng)分離標(biāo)本名稱采樣時(shí)間結(jié)果3。6毒物檢測(cè)標(biāo)本名稱采樣時(shí)間結(jié)果3.7臨床醫(yī)生診斷意見4相關(guān)資料4。4相關(guān)資料4。1發(fā)病前三日飲食情況4。3消毒措施⑴有⑵無□4。4治療使用主要藥物的名稱與劑量：4。5治療的費(fèi)用：4。6飲水類型4.6。1淺井水⑴有⑵無□4。6。2深井水⑴有⑵無□4。6。3江水⑴有⑵無□4。6。4河水⑴有⑵無□

4。6。5塘水⑴有⑵無□4.6。6溝水⑴有⑵無□4。6。7自來水⑴有⑵無□4。6.8飲開水⑴有⑵無□4。7家庭成員共人；相同發(fā)病情況_人4。8病人外出史⑴有⑵無外出時(shí)間外出地點(diǎn)□4。9近一年內(nèi)接種過何種疫苗接種時(shí)間4.10近期使用過何種鼠藥4。11近期使用過何種農(nóng)藥4.12近年本村（街道）動(dòng)物死亡情況⑴有⑵無口死亡種類與數(shù)量4。13本村（街道、學(xué)校、工礦）人口數(shù)（必要時(shí)記錄各年齡人口數(shù)）5調(diào)查人員意見調(diào)查者單位調(diào)查人調(diào)查時(shí)間猴痘病例個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口1.一般情況1.1姓名：病例編碼口口口口1.2身份證號(hào)碼:口口口口口口口口口口口口口口口口口口1。3性別（1）男（2）女口1.4年齡（歲）：口口1。5職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）醫(yī)生（5）教師（6）保育保姆（7）餐飲業(yè)（8）商業(yè)服務(wù)（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）其他口口1。6現(xiàn)居住地（詳細(xì)填寫）：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.7工作單位：1。8戶口所在地（詳細(xì)填寫：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1。9發(fā)病日期：年月日1.10發(fā)病地點(diǎn)省市縣（區(qū)）1。11初診時(shí)間：年月日1。12初診單位：1。13初次診斷（1）疑似病例（2）可能病例（3）確診病例（4）其他1.14入院時(shí)間：年月日1.15所住醫(yī)院名稱：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口1。16住院號(hào)：1。17入院診斷（1）疑似病例（2）可能病例（3）確診病例（4）其他1.18痘苗接種史（1）有（2）無如回答無，轉(zhuǎn)至2。1.18.1痘苗接種次數(shù)：1。18.2第一次接種時(shí)間：年月日1.18。3第二次接種時(shí)間：年月日2。臨床表現(xiàn)2。1發(fā)熱（1）有（2）無體溫（入院時(shí)）°C2。2寒戰(zhàn)（〃有（2）無2。3出汗（1）有（2）無口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口TOC\o"1-5"\h\z2。4頭痛（1）有（2）無口2。5背痛（1）有（2）無口2。6咽痛（"有（2）無口2.7淋巴結(jié)腫大（1）有（2）無口2。8咳嗽（1）有（2）無口2.9呼吸急促（1）有（2）無口3。實(shí)驗(yàn)室檢查3.1猴痘病毒分離（1）陰性（2）陽性口3.2臨床標(biāo)本pen法（猴痘病毒DNA證據(jù)）（1）陰性（2）陽性口3.3電鏡下形態(tài)學(xué)（1）陰性（2）陽性口3。4免疫化學(xué)法（1）陰性（2）陽性口4。流行病學(xué)調(diào)查4。1發(fā)病前12天有無國(guó)外旅行史（1）有（2）無口如回答無轉(zhuǎn)4.24.1.1何地：4。1.2接觸動(dòng)物史（1）是（2）否如回答（1）轉(zhuǎn)4。1。34.1。3動(dòng)物名：4.2如果無外出史，則TOC\o"1-5"\h\z4。2.1暴露于有臨床癥狀（如眼結(jié)膜炎、呼吸癥狀或皮疹）的外來或野生哺乳類寵物（2003年4月15日或以后獲得）（1）有（2）無口4。2。2暴露于有臨床癥狀（如眼結(jié)膜炎、呼吸癥狀或皮疹）的外來或野生哺乳類寵物或無臨床癥狀但與寵物或人猴痘病例密切接觸（1）有（2）無口4。2.3暴露于疑似病例、可能病例、確診病例（1）有（2）無口4。3發(fā)病后密切接觸者5。1轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）死亡若病例死亡，則填寫5。2口5.2病例死亡時(shí)間：年月日口口口口口口口口5。3最后診斷（1）疑似病例（2）可能病例（3）確診（4）其他:口調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者:調(diào)查時(shí)間:年月日猴痘病例密切接觸者調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例姓名病例編碼口口口口接觸者序號(hào)口口口1。一般情況

口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口1。1姓名口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.2身份證號(hào)碼1.3性別(1)男(2)女1。4年齡(歲)1.5職業(yè)1.5。1醫(yī)院工作人員(1)醫(yī)生(2)護(hù)士(3)護(hù)工(4)檢驗(yàn)(5)獸醫(yī)(6)其他口1。5.2非醫(yī)院工作者(1)幼托兒童(2)散居兒童(3)學(xué)生(4)動(dòng)物飼養(yǎng)員(5)教師保育保姆(7)餐飲業(yè)(8)商業(yè)服務(wù)(9)工人(10)民工(11)農(nóng)民(12)牧民(13)漁(船)民(14)干部職員(15)離退人員(16)家務(wù)待業(yè)(17)寵物銷售人員(18)其他口口TOC\o"1-5"\h\z1。6現(xiàn)居住地(詳細(xì)填寫)省市縣(區(qū))鄉(xiāng)(街道)村聯(lián)系電話1.7工作單位1.8戶口所在地(詳細(xì)填寫)省市縣(區(qū))鄉(xiāng)(街道)村1.9痘苗接種史(1)有(2)無如回答無，轉(zhuǎn)1。10□1.9。1痘苗接種次數(shù)□1。9。2第一次接種時(shí)間年月日口口口口口口口口1.9。3第二次接種時(shí)間年月日口口口口口口口口1.10管理方式(1)家中醫(yī)學(xué)觀察(2)留驗(yàn)站等地點(diǎn)隔離觀察(3)無隔離觀察開始隔離后醫(yī)學(xué)觀察的時(shí)間口口口口口口口口1.11轉(zhuǎn)歸(1)解除隔離(2)轉(zhuǎn)為疑似病例(3)轉(zhuǎn)為確診病例(4)脫離隔離(5)失訪(6)其他口1.11。1若解除隔離，則解除時(shí)間口口口口口口口口1.11。2若轉(zhuǎn)為疑似或確診病例是否隔離治療(1)是(2)否(若否，轉(zhuǎn)至2.)口1.11.3如是，則治療醫(yī)院名稱口口口口口口口1。11。4開始隔離時(shí)間口口口口口口口口可能的隔離地點(diǎn)TOC\o"1-5"\h\z2.1家(1)是(2)否口2。2工作單位(1)是(2)否口2。3學(xué)校(1)是(2)否口2。4集體宿舍(1)是(2)否口2。5醫(yī)院(1)是(2)否口女口是，貝V醫(yī)院名稱口2。7飛機(jī)、火車或輪船(1)是(2)否口如是，則具體班次3。醫(yī)務(wù)人員和獸醫(yī)與猴痘病人或可疑患病動(dòng)物接觸方式調(diào)查3。1診查病人或動(dòng)物(1)是(2)否口3。2護(hù)理病人(1)是(2)否口3.3檢驗(yàn)標(biāo)本(1)是(2)否口3。4輔助檢查(1)是(2)否口3.5接觸病人或可疑患病動(dòng)物分泌物、排泄物等(1)是(2)否口3.6病房保潔和污物處理(1)是(2)否口3。7其他方式4。其他人員與猴痘病人或動(dòng)物接觸方式調(diào)查TOC\o"1-5"\h\z4。1與病人同處一室（1）是（2）否口4.2與病人同一病區(qū)（1）是（2）否口4。3與病人共用臥具、餐具、茶具、毛巾、玩具等（1）是（2）否口4.4接觸病人分泌物、排泄物等（1）是（2）否口4。5探視病人（1）是（2）否口4。6接觸寵物（1）是（2）否口4.7接觸生病動(dòng)物或其排泄物（1）是（2）否口接觸方式（1）宰（2）治療（3）迸食（4）其他口4。8其他方式最后接觸時(shí)間口口口口口口口口調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者:調(diào)查時(shí)間：年月日碘缺乏病個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1.一般情況1.1姓名：1。2家長(zhǎng)姓名:1。3性別（1）男（2）女1。4年齡（歲）：口村（或居委會(huì)）1.5家庭住址：省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)或街道）1。6歷史病區(qū)類型（1）非病區(qū)（2）輕病區(qū)（3）中病區(qū)（4）重病區(qū)口1。7地理位置與地形（1）沿海地區(qū)（2）內(nèi)陸平原（3）內(nèi)陸山區(qū)口2。診斷結(jié)果2。1甲狀腺觸診分度(1)1度(2)11度⑶III度口2。2甲狀腺B超檢查（單位：mm）左葉寬度、左葉厚度、左葉長(zhǎng)度右葉寬度、右葉厚度、右葉長(zhǎng)度2.3尿碘結(jié)果ug/L2.4鹽碘結(jié)果mg/kg2。5甲狀腺吸碘率：2.6血清TSH值：2。7血清T3值：,T4值:3.小結(jié)：調(diào)查者單位:調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日飲水型地方性氟中毒個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼、口口口口口口病例編碼口口口口調(diào)查地點(diǎn)：省縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村自然村1。一般情況1。1姓名:戶主姓名：編碼：口口口口口口口口口口口口口口省碼縣碼鄉(xiāng)碼行政村碼自然村碼調(diào)查對(duì)象代碼1。3性別（1）男（2）女口1。4出生日期口口口口口口口口1。5年齡(歲)：口口1.6民族(1)漢(2)滿(3)回(4)壯(5)蒙(6)維吾爾(7)藏(8)其他TOC\o"1-5"\h\z口1.7婚姻狀況(1)己婚(2)未婚(3)喪偶(4)離異口1。8職業(yè)(一生中從事時(shí)間最長(zhǎng)的一頊職業(yè))(1)農(nóng)民(2)工人(3)行政干部知識(shí)分子(5)家庭婦女(6)學(xué)生(7)其他口1。9居住本村年限(年)：口口1。10教育程度(1)文盲(2)小學(xué)(3)初中(4)高中(含中專)(5)大專以上口1.11歷史病區(qū)(1)非病區(qū)(2)輕病區(qū)(3)中病區(qū)(4)重病區(qū)口2。診斷結(jié)果2。1氟斑牙Dean法診斷(1)正常(2)可疑(3)極輕(4)輕度(5)中度(6)重度口2。2氟斑牙國(guó)標(biāo)法診斷分度(1)1度(2)2度(3)3度(4)4度(5)5度(6)6度7度(8)8、度口2。3氟骨癥X線診斷(1)1度(2)2度(3)3a度(4)3b度(5)3c度(6)3b度口2。4癥狀(1)無(2。)有口如有，請(qǐng)描述：3?飲水氟3。1飲水水源(1)手壓井(2)大口井(3)河水(4)池塘水(5)泉水(6)窖水(7)自來水(8)其他口3。2水源深度(m)口口口3。3水源感官(1)正常(2)渾濁(3)異味(4)苦咸(5)其他口3。4飲用該井水年數(shù)(年)口口3.5是否進(jìn)行降氟改水(1)否(2)是口3.6如改水,改水年限(年)口口3。7飲水氟濃度(mg/L)口口?？诳?。生化指標(biāo)4。1尿氟(mg/L)口口?口口4。2血清氟(mg兒)口口.口口4。3其他：口口?？诳谡{(diào)查者單位:調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日燃煤型地方性氟中毒個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編l口口口口調(diào)查地點(diǎn)：省縣鄉(xiāng)(鎮(zhèn))行政村自然村一般情況1。1姓名:戶車姓名:1.2編碼：口口口口口口口口口口口口口口省碼縣碼鄉(xiāng)碼行政村碼自然村碼調(diào)查對(duì)象代碼1。3性別(1)男(2)女口1.4出生日期口口口口口口口口1。5年齡(歲)：口口

1。6民族（1）漢（2）滿（3）回（4）壯（5）蒙（6）維吾爾（7）藏（8）其他口1。7婚姻狀況（1）已婚（2）未婚（3）喪偶（4）離異口1。8職業(yè)（一生中從事時(shí)間最長(zhǎng)的一項(xiàng)職業(yè)）（1）農(nóng)民（2）工人（3）行政干部（4）知識(shí)分子（5）家庭婦女（6）學(xué)生（7）其他口1.9居住本村年限（年）口口1。10教育程度（1）文盲（2）小學(xué)（3）初中（4）高中（含中專）（5）大專以上口1。11歷史病區(qū)（1）非病區(qū)（2）輕病區(qū)（3）中病區(qū)（4）重病區(qū)口1.12是否進(jìn)行改灶（0=否1=是）口1。13如改灶，改灶年限（年）口口診斷結(jié)果2。1氟斑牙Dean法診斷（1）正常（2）可疑（3）極輕（4）輕度（5）中度（6）重度口2。2氟斑牙國(guó)標(biāo)法診斷分度（1）1度（2）2度（3）3度（4）4度（5）5度（6）6度TOC\o"1-5"\h\z（7）7度（8）8度口2。3氟骨癥X線診斷（1）1度（2）2度（3）3a度（4）3b度（5）3c度（6）3d度口2。4癥狀（1）無（2）有口如有，請(qǐng)描述：燃煤氟和飲水氟3。1燃煤種類（1）煙煤（2）無煙煤（3）石煤（4）其他口3.2來源（1）本地（2）外地口3。3燃煤量［噸/（戶?年）］口3a4煤氟含量（mg/kg）口口口口.口口3.5飲水水源（1）手壓并（2）大口井（3）河水（4）池塘水（5）泉水（6）窨水（7）自來水（8）水（7）自來水（8）其他3。6飲水氟濃度（mg/L）4。空氣氟和食物氟4.1旺火期室內(nèi)空氣氟含量（mg/m3）4.2封火期室內(nèi)空氣氟含量（mg/m3）4.3燜火期室內(nèi)空氣氟含量（mg/m3）4。4室內(nèi)空氣日均氟含量（mg/m3）4。5烘烤后玉米氟含量（mg/kg）4。6烘烤后辣椒氟含量（mg/kg）4.7其他食物氟含量（mg/kg）4。8每日平均攝氟量［mg/（人。日）］生化指標(biāo)5.1尿氟（mg/L）5。2血清氟（mg/L）5。3其他口口口?？诳诳?口口口口口?？诳诳诳诳?口口口口口.口口口口口口?？诳诳诳?口口口口。口口口口?？诳诳诳?口口口口.口口口口.口口調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日飲水型地方性砷中毒個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口□口□口病例編碼口口口口調(diào)查地點(diǎn):省縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村自然村1.1姓名：戶主姓名：1。2編碼:—口口口口口口口口口口口省碼縣碼鄉(xiāng)碼行政村碼自然村碼調(diào)查對(duì)象代碼1。3性別(1)男(2)女口1.4出生日期口口口口口口口口1。5年齡(歲)：口口6民族(1)漢(2)滿(3)回⑷壯(5)蒙(6)維吾爾(7)藏(8)其他口7婚姻狀況(1)已婚(2)未婚(3)喪偶(4)離異口8職業(yè)(一生中從事時(shí)間最長(zhǎng)的一項(xiàng)職業(yè))(1)農(nóng)民(2)工人(3)行政干部(4)知識(shí)分子(5)家庭婦女(6)學(xué)生(7)其他1。11。1。9居住本村年限(年)1。10教育程度(1)文盲(2)小學(xué)(3)初中(4)高中(含中專)(5)1。11是否進(jìn)行降砷改水(1)否(2)是1。12如改水,改水年限(年)成人吸煙與飲酒史2。1是否經(jīng)常吸煙(1)否(2)是(3)已戒煙2.1.1如果吸煙，平均一天的支數(shù)2。1。2吸煙歷史年限(年).2.1.3如果戒煙,戒煙年限(年)2.2是否經(jīng)常飲酒(1)否(2)是飲水砷3。1飲水水源(1)手壓井(2)大口井(3)河水(4)池塘水(5)泉水(6)窖水(7)自來水(8)其他3。2水源深度(m)3.3水源感官性狀(1)正常(2)渾濁(3)異味(4)苦咸(5)其他3。4飲用該井水年數(shù)3。5飲水砷濃度(mg/L)食物砷和土壤砷4.1小麥砷含量(mg/kg)4。2玉米砷含量(mg/kg)口4.3其他食物砷含量(mg/kg)4。4土壤砷含量(mg/kg)5。地方性砷中毒臨床診斷5。1掌跖部皮膚角化5。2皮膚色素沉著5.3皮膚色素脫失5.4鮑文病、皮膚癌6。參考指標(biāo)(1)正常(1)正常1)正常1)否(2)I級(jí)(3)11級(jí)(4)111級(jí)(2)I級(jí)(3)11級(jí)(4)111級(jí)(2)I級(jí)(3)11級(jí)(4)111級(jí)(2)是(3)可疑6。1有無其他原因難以解釋的周圍神經(jīng)損害(1)無(2)有6.2尿砷(mg/L)6。3發(fā)砷(mg/kg)7。臨床分度(1)正常(2)可疑(3)輕度(4)中度(5)重度(6)鮑文病、皮膚癌調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間:年月日口口口大專以上口口口口口口口口口口口口口

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口?？诳诳诳诳诓±幋a口口口口自然村病例編碼口口口口自然村口口口口口口口口口口口（8）其他口口行政干部口口口（5）大專以上口口口口口口口口口口口口口口口?？诳诳谌?）窖水口口。口口口口口?？诳诳诳诳凇？诳诳诳诳凇？诳诳诳诳?。口口口口口。口口口口。口口口.口口口。口口口燃煤型地方性砷中毒個(gè)案診斷調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口調(diào)查地點(diǎn):省縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）行政村1。1姓名:戶主姓名：編碼：口口口口口口口口口口口口口口省碼縣碼鄉(xiāng)碼行政村碼自然村碼調(diào)查對(duì)象代碼1.3性別（1）男（2）女1。4出生日期1.5年齡（歲）：1.6民族（1）漢（2）滿（3）回（4）壯（5）蒙（6）維吾爾（7）藏1.7婚姻狀況（1）已婚（2）未婚（3）喪偶（4）離異1.8職業(yè)（一生中從事時(shí)間最長(zhǎng)的一項(xiàng)職業(yè)）（1）農(nóng)民（2）工人（3（4）知識(shí)分子（5）家庭婦女（6）學(xué)生（7）其他1.9居住本村年限（年）1。10教育程度（1）文盲（2）小學(xué)（3）初中（4）高中（含中專）1。11是否進(jìn)行降砷改水（1）否（2）是1.12如改水，改水年限（年）成人吸煙與飲酒史2.1是否經(jīng)常吸煙（1）否（2）是（3）已戒煙2.1.1如果吸煙，平均一天的支數(shù)2。1。2吸煙歷史年限（年）口2。1。3如果戒煙，戒煙年限（年）2。2是否經(jīng)常飲酒（1）否（2）是3。燃煤砷和飲水砷3。1燃媒種類（1）煙煤（2）無煙煤（3）石煤（4）其他3.2來源（1）本地（2）外地3.3燃煤量［噸/（戶.年）］3。4煤砷含量（mg/kg）口3。5飲水水源（1）手壓井（2）大口井（3）河水（4）弛塘水（5）（7）自來水（8）其他3.6飲水砷濃度（mg/L）空氣砷和食物砷4.1旺火期室內(nèi)空氣砷含量（mg/m3）4。2封火期室內(nèi)空氣砷含量（mg/m3）4.3燜火期室內(nèi)空氣砷含量（mg/m3）4。4室內(nèi)空氣日平均砷含量（mg/m3）口4.5烘烤后玉米砷含量（mg/kg）4。6烘烤后辣椒砷含量（mg/kg）口4。7其他食物砷含量（mg/kg）4。8每日平均攝砷量［mg/（人。日）］口5。地方性砷中毒臨床診斷5.1掌跖部皮膚角化（1）正常(2)1級(jí)(3)11級(jí)(4)111級(jí)口5.2皮膚色素沉著（1）正常(2)1級(jí)(3)11級(jí)(4)111級(jí)口5.3皮膚色素脫失（1）正常(2)1級(jí)(3)11級(jí)(4)111級(jí)口5。4鮑文病、皮膚癌（1）否（2）是（3）可疑口6.參考指標(biāo)TOC\o"1-5"\h\z6。1有無其他原因難以解釋的周圍神經(jīng)損害（0=無1=有）口尿砷（mg/L）口?？诳诳诳?。3發(fā)砷（mg/kg）口?？诳诳诳?。臨床分度（1）正常（2）可疑（3）輕度（4）中度（5）重度（6）鮑文病、皮膚癌口調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日高血壓病人個(gè)案調(diào)査表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1。一般情況1.1姓名：TOC\o"1-5"\h\z1.2性別（1）男（2）女口1。3生日期:年_月_日1。4戶籍（1）常?。?）暫?。M一年）口1。5家庭住址：省市縣區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）街道（行政村）居委會(huì)（自然村）1.6民族（1）漢族（2）滿族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壯族（8）維吾爾族（9）其他口1。7婚姻狀況（1）未婚（2）已婚（3）離婚（4）喪偶口1。8文化程度（1）大學(xué)及以上（2）大中專（3）高中（4）初中（5）小學(xué)（6）文盲口2?；疾∏闆r2。1高血壓類型（1）原發(fā)性高血壓（2）繼發(fā)性高血壓（3）不詳口2。2未服用降壓藥物情況下的血壓水平（單位mmHg）：2。3你是否服降壓藥（1）不服（2）不規(guī)律服藥（3）規(guī)律服藥（轉(zhuǎn)至5.）口2。4不服或不規(guī)律服藥原因（1）經(jīng)濟(jì)原因（2）忘記（3）不良反應(yīng)（4）服用不方便（5）配藥不方便（6）不需藥物治療（7）不愿意服（8）其他口口口口2.5你每月用于服用降壓藥物費(fèi)用（單位：元）口口口口口?？诳?.6高血壓并發(fā)癥情況2。6。1腦血管疾?。?）缺血性卒中（2）腦出血（3）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）口口口2。6。2心臟疾?。?）心肌梗死（2）心絞痛（3）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（4）充血性心力衰竭口口口2。6。3腎臟疾?。?）糖尿病性腎?。?）腎功能衰竭口口口2.6。4血管疾?。?）夾層動(dòng)脈瘤（2）癥狀性動(dòng)脈疾病口口口2。6。5重度高血壓性視網(wǎng)膜病變（1）出血或滲出（2）視乳頭水腫（3）以上情況都無口口3。小結(jié):調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者:—調(diào)查時(shí)間：年月日糖尿病病人個(gè)案調(diào)查表標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1。一般情況1.1姓名：TOC\o"1-5"\h\z1。2性別（1）男（2）女口1。3出生日期：年_月_日1.4戶籍（1）常住（2）暫?。M一年）口1.5家庭住址：省市縣區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）街道（行政村）居委會(huì)（自然村）1。6民族（1）漢族（2）滿族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壯族（8）維吾爾族（9）其他口1.7婚姻狀況（1）未婚（2）已婚（3）離婚（4）喪偶口1.8文化程度（1）大學(xué)及以上（2）大中專（3）高中（4）初中（5）小學(xué)（6）文盲口2。身高:cm3?體重：kg4。血壓:mmHg5。糖尿病類型（1）1型（2）2型（3）其他類型口6?首次確診時(shí)間：年_月_日7。現(xiàn)在（或曾經(jīng)）是否吸煙（1）否（2）是口7.1若吸煙,每天吸煙支數(shù)（1）偶爾吸（2）1-5支（3）6—10支（4）10支以上口7。2吸煙年限：年7。3是否戒煙（1）否（2）是口7.4戒煙年限：年8?，F(xiàn)在（曾經(jīng)）是否飲酒（1）否（2）是口8。1若飲酒，每天飲酒:兩，飲酒:年8.2是否戒酒（1）否（2）是口8。3戒酒年限：年9。請(qǐng)回憶過去5-10年的飲食情況9。1是否經(jīng)常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2經(jīng)常所食油脂（1）動(dòng)物油（2）植物油（3）兩者兼有口9。3是否經(jīng)常吃下列食物（可多選）口口口口口口（1）肉類（2）動(dòng)物內(nèi)臟（3）豆制品（4）魚類（5）蛋類（6）奶類（7）蔬菜（8）水果（9）其他10。是否患有下列疾?。?）否（2）是疾病口10.1高血壓，患病年，服用藥物10.2高脂血癥，患病年，服用藥物10.3冠心病，患病年，服用藥物10。4腦梗死，患病年，服用藥物10。5其他疾病，患病年，服用藥物（1）無（2）視力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水腫（5）肢體疼痛（6）間歇性跛行（7）便秘（8）腹瀉否患糖尿病并發(fā)癥（可多選）口口口口口口（1）無（2）糖尿病酮癥酸中毒（3）高滲性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼?。ㄒ暰W(wǎng)膜病變、

白內(nèi)障）（6）心腦血管?。?）裨經(jīng)病變（8）下肢壞疽病變（9）性功能障礙TOC\o"1-5"\h\z13。親戚中有患糖尿病的嗎（1）無（2）有口若有，與你的關(guān)系，現(xiàn)年歲，發(fā)病年齡歲14。醫(yī)生或護(hù)士對(duì)你迸行過糖尿病相關(guān)知識(shí)介紹嗎（1）無（2）有口15。你知道低血糖的表現(xiàn)嗎（1）否（2）是口16。你知道低血糖的處理嗎（1）否（2）是口17。你知道糖尿病的控制標(biāo)準(zhǔn)嗎（1）否（2）是口18。參加勞動(dòng)或體育鍛煉嗎（1）很少（2）有時(shí)（3）經(jīng)常（幾乎每天）口19。是否用過下列化學(xué)藥物（可多選）口口口口口（1）無（2）苯妥英鈉（3）噻嗪類利尿藥（4）腎上腺皮質(zhì)激素（5）避孕藥（6）鏈霉素（7）煙酸藥20。是否服降糖藥（1）否（2）是口21。不服或不規(guī)律服藥原因（1）經(jīng)濟(jì)原因（2）忘記（3）不良反應(yīng)（4）服用不方便（5）不需藥物治療（6）不愿意服（7）其他口口22。是否定期檢查（1）有規(guī)律（2）很少（3）不檢查口23。對(duì)治療糖尿病有無信心（1）無（2）有口24。家庭成員督促你實(shí)施糖尿病控制嗎（1）無（2）有口25?；继悄虿∫詠硎欠癫扇〈胧┛刂铺悄虿。?）否（2）是口26。采取下列哪些非藥物方法治療糖尿?。啥噙x）（1）控制飲食（2）有規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)（3）減輕體重（4）限鹽（5）放松情緒（6）減少膳食（7）減少吸煙或戒煙（8）減少飲酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口27。小結(jié)：調(diào)查者單位：調(diào)查者：腫瘤病人個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼口口口口口口病例編碼口口口口1。一般情況1。1姓名:TOC\o"1-5"\h\z1。2性別（1）男（2）女口1。3出生日期：年月日1。4戶籍（1）常?。?）暫住（滿一年）口1.5家庭住址：省市縣區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）街道（行政村）居委會(huì)（自然村）1。6民族（1）漢族（2）滿族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壯族（8）維吾爾族（9）白族（10）其他口口1。7婚姻狀況（1）未婚（2）已婚（3）離婚（4）喪偶口1。8文化程度（1）大學(xué)及以上（2）大中專（3）高中（4）初中（5）小學(xué)（6）文盲口2.診斷情況口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口2.1診斷（部位）：口口口口口口口口口口口口口口口