中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范專家共識

中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范專家共識中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家委員會基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及國內(nèi)眾多心臟重癥專家的臨床經(jīng)驗制定中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識，共識的推薦強(qiáng)度由推薦級別及證據(jù)水平組成。推薦級別：工類：已證實和（或）一致公認(rèn)有效；n類：有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點；na類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和有效；nb類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效；m類：已證實和（或）一致公認(rèn)無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。證據(jù)水平：證據(jù)水平A:資料來源于多項隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析；證據(jù)水平B:資料來源于單項隨機(jī)臨床試驗或多項非隨機(jī)試驗；證據(jù)水平C：專家共識和（或）小型試驗結(jié)果。目前綜合重癥已制定了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)專家共識，心臟重癥有其特殊之處，應(yīng)單獨列出，因在臨床的應(yīng)用不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在很大的不同，故制定本共識作為臨床參考。一、心臟重癥的定義與心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標(biāo)人群現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步，導(dǎo)致各單病種病情趨于更加復(fù)雜化，研究領(lǐng)域更加精深，當(dāng)原發(fā)疾病加重到危及患者生命、或同時合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥時出現(xiàn)?？浦匕Y。心臟重癥包括原發(fā)心臟病嚴(yán)重到影響生命的心功能不全、原發(fā)心臟病同時合并其他臟器的功能障礙，以及各種介入手術(shù)后、心臟外科手術(shù)后集中看護(hù)。心臟重癥中實時的監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、心臟支持系統(tǒng)和其他臟器支持手段共同構(gòu)成了現(xiàn)代心臟重癥的基礎(chǔ)［1］。心臟重癥與綜合重癥的主要區(qū)別在于目標(biāo)人群的不同，綜合重癥患者心功能好，外周臟器功能不全，心臟重癥大多外周臟器好，心功能不同程度受損，各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可以降低患者心臟與全身的氧耗，利于心臟功能恢復(fù)，但部分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生心動過緩、心肌抑制、低血壓等不良反應(yīng)，也必須予以重視并權(quán)衡利弊。推薦意見1(IIb,C)：心臟重癥患者心功能不同程度受損，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可以降低患者心臟與全身的氧耗，利于心臟功能恢復(fù)，但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對心血管系統(tǒng)的不利作用也應(yīng)予以重視并權(quán)衡利弊。二、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的與意義成人心臟重癥患者疼痛非常常見，女性較男性更明顯，疼痛與手術(shù)、咳嗽、呼吸鍛煉、康復(fù)活動有關(guān)，心臟重癥患者疼痛往往未得到有效處理，定期疼痛評估和治療可改善患者預(yù)后［2-3］，尤其老年人易發(fā)生譫妄，部分患者在心臟術(shù)后幾年仍面臨長期的認(rèn)知障礙［4］。在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確引起患者產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段(包括環(huán)境、心理、物理療法)減輕一切可能的影響因素。心臟重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義首先包括解除一切造成疼痛、焦慮、譫妄的原因［5］：(1)消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感。(2)幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對其在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)治療期間病痛的記憶。(3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，保護(hù)患者的生命安全。(4)降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。這些措施可以降低患者的死亡率，改善拔管時間。然而從根本上，心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的核心目標(biāo)為減輕心臟氧耗，贏得時間，讓心功能得以恢復(fù)。治標(biāo)的目的是為治本贏得時間，對嚴(yán)重的心功能不全去除誘因后部分頓抑心臟可恢復(fù)，并使得治本治療風(fēng)險最小且效果最佳。推薦意見2(IIa,B):成人心臟重癥患者疼痛非常常見，女性較男性更明顯，心臟重癥患者應(yīng)定期進(jìn)行疼痛及煩躁評估，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可改善患者預(yù)后。老年人易發(fā)生譫妄，應(yīng)予以預(yù)防與治療。三、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標(biāo)分層［6］1．最小化鎮(zhèn)靜：患者可行指令性動作，認(rèn)知與合作可能下降，呼吸功能與循環(huán)功能未受影響。2．清醒鎮(zhèn)靜(中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛)：患者可完成指令性動作及對輕微觸碰有反應(yīng)。保護(hù)性通氣功能存留，循環(huán)功能穩(wěn)定。3．深鎮(zhèn)靜：患者不能輕易被喚醒，對傷害性刺激有反應(yīng)。自主呼吸不完全可能需要建立氣道通氣，循環(huán)功能通常保持穩(wěn)定。4．麻醉：各種刺激均不能喚醒患者，需建立機(jī)械通氣，循環(huán)功能受到影響。四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估方法研究表明，35%?55%的ICU護(hù)士不能準(zhǔn)確評估患者的疼痛,64%的患者在出現(xiàn)疼痛之前和過程中沒有接受任何藥物的干預(yù)［7］。心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分工具的應(yīng)用對鎮(zhèn)靜治療的精確性有積極地影響，能夠改善合理鎮(zhèn)靜的水平，降低過度鎮(zhèn)靜的比例，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，縮短機(jī)械通氣的時間，減少血管活性藥物的使用，甚至降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。1．疼痛評估：疼痛評估應(yīng)包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評估指標(biāo)是患者的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。常用評分方法有［2］：(1)語言評分法；(2)視覺模擬法；(3)數(shù)字評分法；(4)面部表情評分法；(5)術(shù)后疼痛評分法；(6)重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CP0T);(7)疼痛行為列表(BPS)。2．鎮(zhèn)靜評估：定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療［2］。(1)鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估：包括Ramsay評分［8］、Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)［9］、Richmond躁動鎮(zhèn)靜(RASS)評分，SAS與RASS評分系統(tǒng)一致性好，可靠性、有效性好，共分為10級，是心臟重癥常用評分方法。心臟重癥患者的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證患者安靜入睡，又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進(jìn)行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。(2)鎮(zhèn)靜的客觀評估：客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分，但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數(shù)8￡)、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。(3)譫妄評估：譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法［2］(CAM-ICU)”。CAM-ICU主要包含以下幾個方面：患者出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。推薦意見3(IIa，B)：推薦所有心臟重癥患者常規(guī)進(jìn)行疼痛、煩躁、譫妄的評估與監(jiān)測。鎮(zhèn)痛評分可靠與有效的為BPS與CPOT，鎮(zhèn)靜評分工具中質(zhì)量和深度均可靠有效的是RASS與SAS評分。譫妄評分推薦采用CAM-ICU評估。五、心臟重癥目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略心臟重癥中需要鎮(zhèn)靜的患者人群，包括心臟外科術(shù)后（常規(guī)短期鎮(zhèn)靜、心臟外科術(shù)后延遲機(jī)械通氣患者）及各種危及到生命的心功能不全（循環(huán)性休克、心臟驟停后亞低溫聯(lián)合鎮(zhèn)靜協(xié)同治療、嚴(yán)重心功能不全機(jī)械輔助支持）相關(guān)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)靜不當(dāng)可能導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，因而導(dǎo)致心肌缺血與心臟負(fù)荷加重，增加心肌耗氧以及心律失常的發(fā)生。鎮(zhèn)靜得當(dāng)則可預(yù)防加重心功能不全。大部分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可以減少手術(shù)的應(yīng)激以及血流動力學(xué)相關(guān)并發(fā)癥［10-12］。（一）心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)靜1．常規(guī)短期鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是心臟術(shù)后患者早期重要的治療措施之一，心臟病患者心臟功能儲備降低，部分患者合并高血壓、糖尿病等,常伴有呼吸、肝腎功能減退,且手術(shù)創(chuàng)傷大、介入操作多,體外循環(huán)又可導(dǎo)致血液稀釋、組織水腫、缺血再灌注損傷等,加之患者術(shù)前精神壓力大,術(shù)后容易發(fā)生焦慮躁動,循環(huán)狀況不穩(wěn)定時易發(fā)生意外。適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療對減輕患者應(yīng)激反應(yīng),降低機(jī)體氧耗,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定很重要。術(shù)后早期可以提供充足的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，伴隨早期拔管的趨勢，通常需要在術(shù)后早期給予短效鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，這種方式通?？梢蕴峁┏渥愕逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、不會引起呼吸抑制且可較早拔管。心臟術(shù)后鎮(zhèn)靜治療的目標(biāo)是使患者達(dá)到“鎮(zhèn)靜,能喚醒且服從指令”的狀態(tài)，SAS評分3?4分或RAAS評分0?-2分。目標(biāo)鎮(zhèn)靜治療不僅可以使患者達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài),而且可以避免鎮(zhèn)靜過度導(dǎo)致的機(jī)械通氣及監(jiān)護(hù)時間延長［13］。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛可避免或減輕患者焦慮躁動,與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)

合應(yīng)用可增加療效,減少用量及不良反應(yīng)，通常目標(biāo)為疼痛分?jǐn)?shù)＜2分或CPOTW3分。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物需注意患者循環(huán)、呼吸及肝腎功能，掌握鎮(zhèn)痛藥物的代謝特點,以免誘發(fā)或加重血流動力學(xué)不穩(wěn)定及延時鎮(zhèn)靜。要璋目除曲著注運無￡2茫的西的的與哂fc~L也弱的魚荷優(yōu)貴.有10余井1次.直三運帶,君2八財評唐空招要璋目除曲著注運無￡2茫的西的的與哂fc~L也弱的魚荷優(yōu)貴.有10余井1次.直三運帶,君2八財評唐空招普得藥物：”E洎琪r球運理由、右蕓若囊?」至靜■目桂來拉麥二.，E泊映西加0.5皿??；?心的箱^速至..琳達(dá)些侖：著脛法￡2住的苗由的與吟4值躡時強(qiáng)荷掂身.越力口粒崩:3受」評估與治疔陪，雷琦目悅在達(dá)明翰注速度.010弁鐘1次.宜立運標(biāo).,胡黑郵-，其太尼、著芬太尼、年芬忐尼、叼啡、花托胃區(qū)」不斬諱估裳將.銘赤，^走.用量匚■■充■且藥的達(dá)麥銬#.鋁舟E慌」忠苦恒■t&4S_h拔管.，訐估控曾程港.用粒前藥的」?匚口配轉(zhuǎn)赤.一④石果來宣錚用問片藥為“用1訐估控曾程港.用粒前藥的」?匚口配轉(zhuǎn)赤.一④石果來宣錚用問片藥為“用1自新F迂身受等基機(jī).星素祿動.我道堂贈警.用身不用同片黃/《安加部來土悌.空祭錯齡.，田凈英揚玄行裒生5CW亙加用瓶R鼻廖并開皓擾罡表液和..思春藜上4柒ii至撥號標(biāo)版.， ?強(qiáng)就評估宅瓊成冷技管.，圖1心臟外科術(shù)后短期拔管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛推薦流程圖［17］有研究報道心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)靜的常規(guī)流程，比較了3種心臟外科術(shù)后鎮(zhèn)靜流程，評估藥物組合的優(yōu)劣性，并按照心外科危險分層（低危：W5分，中危：6?9分，高危：之10分）進(jìn)行分組（表1）。結(jié)果顯示低?；颊卟捎帽捶?嗎啡鎮(zhèn)靜拔管時間更短，高?；颊卟捎煤畏N鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物則無區(qū)別，且3組血流動力學(xué)、呼吸指標(biāo)表現(xiàn)無明顯差異［14］，因此，各個醫(yī)院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可能有所不同，但達(dá)到目標(biāo)即可?？棺d妄治療方面，有研究比較右美托咪啶、異丙酚和咪達(dá)唑侖3種鎮(zhèn)靜方案，右美托咪啶組譫妄的發(fā)生率最低［15］。比較心臟外科老年患者術(shù)后應(yīng)用嗎啡或右美托咪啶鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，右美托咪啶組譫妄的發(fā)生率低，持續(xù)時間短［16］。表1建設(shè)心外科臨床風(fēng)險評分系統(tǒng)一術(shù)前因素卓 評分（分）4TOC\o"1-5"\h\z急診手術(shù)甲 4甲年齡的~74歲戶 1，年齡三75歲# 2」腎功能不全+" 2中術(shù)前急性心肌梗死。 出3~6個月」 1」<3個月*■1 2」女性1 2」二次手術(shù)甲 益肺動脈圖壓 -中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史甲以雙瓣膜手術(shù)或搭橋-瓠X膜手術(shù)中 加二尖罪或主動脈瓣膜手“術(shù)」 13充血性心力衰竭 1左室功能不全推薦意見4（IIa,B）:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是心臟術(shù)后患者早期重要的治療措施，可減少手術(shù)的應(yīng)激以及血流動力學(xué)相關(guān)并發(fā)癥。推薦意見5（此，。：心臟外科術(shù)后可以按照鎮(zhèn)靜流程實施，低?；颊卟捎冒胨テ诙痰乃幬锔?，高?；颊卟捎煤畏N鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物則無區(qū)別，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可以有所不同，達(dá)到目標(biāo)即可。2．心臟外科術(shù)后延遲機(jī)械通氣患者：心臟外科術(shù)后很多情況需要延長呼吸機(jī)輔助時間，期間需要鎮(zhèn)靜的支持［18］。高?；颊甙ㄐg(shù)前危險因素(心源性休克、肺水腫、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、肥胖、周圍血管疾病、腎功能不全、左心功能不全、急診手術(shù)、需要植入主動脈球囊反搏維持血流動力學(xué)穩(wěn)定)，術(shù)后出現(xiàn)的嚴(yán)重情況需要延遲呼吸機(jī)輔助通氣時間(血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需多種藥物或主動脈球囊反搏支持、低心排綜合征、精神狀態(tài)異常、出血、腎衰引起的尿少，特別是氧合差或者呼吸功能差)［19］。此時鎮(zhèn)靜的目的為治療基礎(chǔ)疾病并對心臟進(jìn)行保護(hù)與調(diào)整，預(yù)計輔助呼吸時間較長，可以采用長程鎮(zhèn)靜治療。所有措施以治療基礎(chǔ)疾病為主，同時給予心臟保護(hù)與調(diào)整一定的時間，可使用半衰期長、對循環(huán)影響小的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物組合。推薦意見6(IIb,B):心臟外科術(shù)后很多情況需要延長呼吸機(jī)輔助時間，期間需要鎮(zhèn)靜的支持，長程鎮(zhèn)靜患者推薦使用半衰期長、對循環(huán)影響小的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物組合。(二)各種危及到生命的心臟功能不全1．循環(huán)性休克:循環(huán)性休克是休克的一種類型，其血流動力學(xué)支持的目標(biāo)為心排血量、氧輸送與外周氧需求的平衡。目前將循環(huán)性休克分為4個階段［20］:(1)搶救階段:治療目標(biāo)為挽救生命。(2)優(yōu)化階段:治療目標(biāo)為提供充足的氧利用度、優(yōu)化心排血量、混合靜脈氧飽和度、乳酸；搶救階段的鎮(zhèn)靜目標(biāo)為對抗過度應(yīng)激和器官保護(hù)，優(yōu)化階段為降低氧耗。這2個階段鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)選擇較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜強(qiáng)度、循環(huán)系統(tǒng)影響較小、可以降低應(yīng)激和炎癥反應(yīng)藥物。咪達(dá)唑侖能顯著降低應(yīng)激反應(yīng)［21］，血漿白介素8和腫瘤壞死因子a水平顯著降低［22］,對心率、心輸出量和體循環(huán)阻力的影響相對較小，可推薦應(yīng)用。(3)穩(wěn)定階段:目標(biāo)是預(yù)防器官功能障礙，保證器官支持。(4)恢復(fù)階段：目標(biāo)是使患者脫離血管活性藥物，盡量實現(xiàn)液體負(fù)平衡。這2個階段鎮(zhèn)靜的目標(biāo)為促進(jìn)存活心臟功能恢復(fù)、舒適安全和盡早拔管。鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)選擇能夠快速起效，喚醒、循環(huán)系統(tǒng)影響較小的藥物并減少躁動等發(fā)生。短期鎮(zhèn)靜藥包括咪達(dá)唑侖、丙泊酚、右美托咪啶，急性躁動患者單次推注咪達(dá)唑侖獲得快速鎮(zhèn)靜。力求維持循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，必要時應(yīng)給予血管活性藥物等。具體4個階段的流程圖如圖2。后期，鎮(zhèn)靜藥物撤離方法采用自發(fā)覺醒試驗與自主呼吸試驗［23］。推薦意見7(IIb,B):循環(huán)性休克患者各個階段根據(jù)不同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的與目標(biāo)采用分層管理與策略。

圖2循環(huán)性休克患者4個階段的鎮(zhèn)靜流程SAS:躁動評分2．心臟驟停后亞低溫聯(lián)合鎮(zhèn)靜協(xié)同治療：心臟驟停后聯(lián)合亞低溫（MTH，目標(biāo)溫度32?36℃）治療可以改善昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，降溫的過程中通常需要鎮(zhèn)靜伴隨其左右［24］，并盡早實施。早期降溫過程中，鎮(zhèn)靜藥物的合并應(yīng)用可以更快實施并達(dá)到靶目標(biāo)溫度，即使無法實施亞低溫的患者，單獨短期的鎮(zhèn)靜（起初24?48h）也是明智的策略。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在腦損傷患者治療中發(fā)揮重要作用，主要機(jī)制為降低大腦氧代謝率、腦血流、腦容量，改善大腦對缺血缺氧的耐受性，并間接降低升高的顱內(nèi)壓［25-26］。（1）鎮(zhèn)靜的目的與目標(biāo)：防治患者發(fā)生寒戰(zhàn)、焦慮或呼吸機(jī)不同步；預(yù)防癲癇發(fā)作；鎮(zhèn)靜有利于治療性低溫的實施［27］；一些證據(jù)顯示對腦缺血可發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用；（2）鎮(zhèn)靜藥物選擇：MTH中鎮(zhèn)靜需要盡快實施，理想的藥物應(yīng)具備如下特征：如患者血流動力學(xué)穩(wěn)定血壓正常，鎮(zhèn)靜最佳藥物為丙泊酚（代謝快且停藥后可以很快進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查）。如患者存在低血壓，可以應(yīng)用低劑量的咪達(dá)唑侖或氯胺酮，必要時應(yīng)用血管收縮藥物。MTH過程中同時應(yīng)使用鎮(zhèn)痛藥物（芬太尼或瑞芬太尼），降溫過程中如有寒戰(zhàn)可使用肌松藥物，幫助很快達(dá)到靶目標(biāo)溫度。心肺復(fù)蘇后治療性低溫，丙泊酚與咪達(dá)唑侖相比，前者需要去甲腎上腺素的量是后者的2倍［28］。注意MTH過程中鎮(zhèn)靜藥物的藥代學(xué)改變，常規(guī)劑量可能偏多，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)減量（嗎啡、丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼）。（3）鎮(zhèn)靜何時停止：降溫過程中不推薦進(jìn)行喚醒試驗，考慮到突然升溫時寒戰(zhàn)的不利影響，推薦體溫恢復(fù)正常后（體溫＞36℃）再停用鎮(zhèn)靜藥物。心臟驟停的最初24h內(nèi)不推薦行喚醒試驗。（4）心臟驟停后目前沒有特殊工具監(jiān)測鎮(zhèn)靜的深度，腦電圖（EEG）、BIS、定量腦電圖（qEEG）等可以作為預(yù)后的參考，不作為鎮(zhèn)靜是否充分的指標(biāo)，神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（如癲癇）。（5）亞低溫降溫過程中可能發(fā)生寒戰(zhàn)，與降溫時體溫丟失、外周血管收縮、汗毛立起、骨骼肌收縮產(chǎn)熱有關(guān)［29-30］。丙泊酚、咪達(dá)唑侖直接抑制Y-氨基丁酸受體，抑制降溫過程中腦部體溫控制系統(tǒng)。鎮(zhèn)痛藥物可加強(qiáng)這種效果，尤其阿片類。綜合作用的靶點為下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞［31-32］?？梢愿鶕?jù)不同研究闡明的亞低溫過程中滴定鎮(zhèn)靜的寒戰(zhàn)控制療法，見表2。（6）肌松藥物應(yīng)用：心臟驟停后患者很少應(yīng)用肌松藥物，往往都是優(yōu)化MTH的治療。肌松藥物可在低溫初始階段給予負(fù)荷劑量［33］，用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物無效，又需阻止肌肉產(chǎn)熱時［34］。寒戰(zhàn)與皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域有關(guān)，單純肌松藥物不能降低中樞神經(jīng)元興奮性，因此肌松藥物僅作為嚴(yán)重肌陣攣、神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后差的患者選擇。表工寒戰(zhàn)鎮(zhèn)靜的控制策略」需鎮(zhèn)靜程度，干預(yù)措旅P劑量基本卡對乙酰氨基酣#650-1000mgj每隔4~Shi-1硫酸鎂尸0.aLQmg-h靜脈注射,濃度目標(biāo)；37mg/業(yè)皮膚保溫爐最大溫度43七甲淺鎮(zhèn)靜g0.2—1.5四&上51?111u或芬太尼川35mg/h1起始劑量》哌音碇」53口0mg肌肉注射或靜脈注射Q中度鎮(zhèn)靜。右姜托味蛇加芬太尼年右差妊咪碇QML5mg■電■】■相聯(lián)合點太尼25mg/hF深度鎮(zhèn)靜中丙謝50-75m^-kg-^min-1*21咪達(dá)畦侖」神經(jīng)肌肉阻滯小維庫,漠鐵爐0.1 靜脈注射小總之，應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可以很快地、很好地維持MTH過程中的目標(biāo)溫度，目前仍需要更多研究證實心臟驟停后鎮(zhèn)靜帶給神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用。推薦意見8（1匕，8）:心臟驟停后聯(lián)合亞低溫治療時降溫的過程中推薦使用鎮(zhèn)靜并需很快實施，根據(jù)患者血流動力學(xué)與降溫時程使用不同半衰期的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。3.體外膜肺氧合（ECMO）鎮(zhèn)靜：（1）ECMO建立階段：呼吸或循環(huán)衰竭需要ECMO時候大多已建立人工氣道或應(yīng)用大劑量血管活性藥物，建立ECMO鎮(zhèn)靜需要達(dá)到一定深度。呼吸、循環(huán)均不穩(wěn)定，避免一次性給藥速度過快、劑量過大可能加重心、腦、腎等臟器功能損害。心臟手術(shù)術(shù)中行ECMO時，本身處于麻醉狀態(tài)，通常不需另行鎮(zhèn)靜。（2）ECMO維持階段：治療早期深度鎮(zhèn)靜，病情緩解呼吸循環(huán)穩(wěn)定基礎(chǔ)上，可以考慮深度鎮(zhèn)靜逐漸過渡至清醒ECMO治療。肺移植：傾向推薦清醒ECMO,可避免鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，長期插管并發(fā)癥，避免菌群移位和靜脈血栓、肌肉萎縮等，成為連接終末期肺病和肺移植的紐帶［35-37］。心臟移植：病情重，循環(huán)不穩(wěn)定，通常需要大劑量血管藥物支持，目前臨床患者保持清醒實施ECMO仍較少。雖有研究發(fā)現(xiàn)心源性休克后ECMO患者清醒狀態(tài)實施與維持可防止機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、固定等相關(guān)并發(fā)癥［35］,優(yōu)缺點仍需大規(guī)?？甲C。（3）ECMO撤離階段：大多病情趨于穩(wěn)定，對持續(xù)鎮(zhèn)靜且深度的患者可直接拔管，對清醒患者拔除ECMO為有創(chuàng)操作,給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。推薦意見9（IIb,B）：嚴(yán)重心功能不全ECMO支持患者，建立階段推薦深鎮(zhèn)靜有利于ECMO建立實施，維持階段可以考慮深度鎮(zhèn)靜逐漸過渡至清醒ECMO治療。4.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）+亞低溫全方位降低氧耗策略：資料顯示，對于去除誘因的頓抑心臟在充分休息后仍有部分患者可以康復(fù)，因ECMO、心臟輔助價格昂貴，無法普及，嚴(yán)重心功能不全時心臟無法滿足生理狀態(tài)下的機(jī)體需求，可以通過非生理的狀態(tài)減少機(jī)體對心臟的需求，同樣達(dá)到讓心臟休息的平衡而康復(fù)。亞低溫聯(lián)合CRRT等一系列的全方位降低氧耗策略，可減輕心臟前負(fù)荷，減少心臟做功，使心肌充分休息，同時降低機(jī)體代謝率，最終使心功能改善，為嚴(yán)重心衰治療開辟了新方法。包括：充分鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)代替肺做功、CRRT代替腎臟做功并減少容量負(fù)荷對心臟的需求、亞低溫。其中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是重要的策略，可選用半衰期長的芬太尼+咪達(dá)唑侖的聯(lián)合，達(dá)到長程鎮(zhèn)靜的效果［38］。推薦意見10（IIb，C級）：嚴(yán)重心衰患者可以采用亞低溫CRRT并聯(lián)合充分鎮(zhèn)靜的全方位降低氧耗策略，使機(jī)體的代謝應(yīng)激明顯減少，減少心臟做功而康復(fù)。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇（一）鎮(zhèn)靜藥物選擇心臟重癥患者適合的理想鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點：起效快、劑量-效應(yīng)可預(yù)測、半衰期短無蓄積、對呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制最小、代謝方式不依賴肝腎功能、抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測、停藥后能迅速恢復(fù)、價格低廉等。理想的藥物不存在，鎮(zhèn)靜藥物種類多且通常聯(lián)合應(yīng)用，目前無明確證據(jù)說明推薦哪種藥物，因此在藥物選擇上要根據(jù)患者個體化情況與臨床表現(xiàn)進(jìn)行治療。心臟重癥最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類、丙泊酚和右美托咪定。1．苯二氮類藥物：可產(chǎn)生劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和順行性遺忘作用,并有特異性受體拮抗劑氟馬西尼,為其應(yīng)用提供安全保障。臨床常用安定、咪唑安定。（1）安定：單次給藥起效快、蘇醒快,可用于治療急性躁動患者,半衰期長,反復(fù)用藥可蓄積,故不適于持續(xù)鎮(zhèn)靜,常用劑量為0.02?0.10mg/kg.（2）咪唑安定：作用機(jī)制為與GABA受體旁BZ受體結(jié)合，二者偶合于共同的氯離子通道，增強(qiáng)氯電流，細(xì)胞膜電位超極化。與al亞基結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、順行性遺忘及抗驚厥（大腦皮質(zhì)），與a2亞基產(chǎn)生抗焦慮（邊緣系統(tǒng)）、肌肉松弛（脊髓）作用。常用劑量負(fù)荷量1~5mg，維持劑量1?5mg/h。藥代學(xué)[39]:半衰期3?11h,長期注射后可發(fā)生代謝性蓄積，經(jīng)肝、腎代謝。對于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：①血壓：略下降，全身阻力輕度降低（體循環(huán)、肺循環(huán)）。②心率：輕度增快。③心臟指數(shù)輕度下降，左室充盈壓輕度下降，心肌收縮力無影響，對循環(huán)的影響主要源于外周血管擴(kuò)張，回心血量的減少，但時間短暫，低血容量患者更嚴(yán)重。咪唑安定是最常用的苯二氮類鎮(zhèn)靜藥。2.丙泊酚：丙泊酚作用機(jī)制為多種，最主要與GABA受體0亞基結(jié)合，增強(qiáng)氯電流而產(chǎn)生催眠；激活海馬GABA受體，抑制釋放乙酰膽堿產(chǎn)生鎮(zhèn)靜；同時激活中樞抑制性氨基酸受體系統(tǒng)、a2腎上腺素能受體、NMDA受體等。藥代學(xué)：半衰期注射后30?60min，起效迅速，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴,易于控制，其半衰期短,作用時間短,停藥后迅速清醒,不易產(chǎn)生譫妄，主要經(jīng)肝臟代謝。靜脈注射時可出現(xiàn)暫時的劑量相關(guān)的循環(huán)和呼吸抑制,心功能差、血容量不足的患者尤甚,故臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注,即丙泊酚靶控輸注[40],負(fù)荷劑量1?3mg/kg，維持劑量0.3?4.0mg?kg-1?h-1。對于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：（1）血壓下降：心排血量、心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、全身血管阻力減少、前后負(fù)荷均降低，收縮壓一般下降20％~30％，阻力減低；（2）血管擴(kuò)張：機(jī)制為交感神經(jīng)抑制、平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣移動影響；（3）心臟抑制：抑制交感神經(jīng)，壓力感受器反射減弱。（4）心率：可增加、減慢或不變。心臟重癥患者鎮(zhèn)靜治療給藥時,應(yīng)用負(fù)荷量時宜減小劑量,以免導(dǎo)致血流動力學(xué)的波動。如使用過程中心率減慢，可采用兒茶酚胺類藥物或起搏心律。目標(biāo)鎮(zhèn)靜治療可以減輕心臟重癥患者的應(yīng)激反應(yīng),減少并發(fā)癥的發(fā)生。推薦意見11（IIa,B級）：心臟重癥患者鎮(zhèn)靜治療給藥時，應(yīng)用負(fù)荷量時宜減小劑量,以免導(dǎo)致血流動力學(xué)的波動。苯二氮卓類推薦作為常用的產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和順行性遺忘作用藥物，血流動力學(xué)穩(wěn)定心臟重癥患者推薦應(yīng)用丙泊酚。（二）鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用心臟重癥患者進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛可避免或減輕焦慮躁動,與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用可增加療效,減少用量及不良反應(yīng)［41］。心臟重癥患者采取在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜策略，可以優(yōu)先處理疼痛，鎮(zhèn)痛后再加用合適的鎮(zhèn)靜藥物的原則，兩者并行，同時停藥時，先停鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)痛維持一段時間后逐步停藥，確保患者的舒適性［2］。.嗎啡、芬太尼：U受體激動劑，使得神經(jīng)興奮性降低，鎮(zhèn)痛作用源于直接抑制脊髓背角刺激上傳為主。常用劑量：嗎啡1~5mg/h,負(fù)荷量2?5mg,芬太尼20?100ug/h,負(fù)荷量50?100㈣。藥代學(xué)：嗎啡半衰期3?7h，水溶性，較少蓄積，肝代謝，腎清除。芬太尼半衰期1.5?6.0h，脂溶性，長期蓄積，肝代謝。對于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：（1）神經(jīng)機(jī)制：降低交感張力，增強(qiáng)副交感，降低血壓；（2）心臟機(jī)制：心臟有阿片51受體，降低Ca2+瞬間內(nèi)流改變，外周后負(fù)荷減少。（3）組胺釋放：激活交感-腎上腺素系統(tǒng)，激活肥大細(xì)胞，血漿組胺釋放，終末小動脈釋放，血壓下降，僅僅嗎啡有此作用。（4）血管機(jī)制：激活u3受體，產(chǎn)生NO，血管擴(kuò)張，血壓下降，芬太尼較嗎啡影響小。.瑞芬太尼：新型u型阿片受體激動劑，起效快、作用消除迅速。瑞芬太尼組可顯著縮短機(jī)械通氣時間、啟動撤機(jī)過程至成功拔管的時間，并有縮短住ICU時間的趨勢，長時間應(yīng)用也未發(fā)生藥物蓄積［42］。如在體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)開胸前額外使用高劑量瑞芬太尼可以改善心肌損害［43］,在ICU心外術(shù)后患者胸水排除的短期鎮(zhèn)痛中有更加廣泛的應(yīng)用［44］。瑞芬太尼可縮短呼吸機(jī)時間與住院時間,且止痛效果優(yōu)于芬太尼［45］,瑞芬太尼可降低肌鈣蛋白水平［46］。.舒芬太尼：舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物，脂溶性強(qiáng)，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，為純U受體激動藥，其鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的5?10倍，同時呼吸抑制等不良反應(yīng)遠(yuǎn)小于芬太尼。舒芬太尼能夠提供較芬太尼、嗎啡更優(yōu)質(zhì)的短期鎮(zhèn)痛作用，心臟術(shù)后鎮(zhèn)痛和肺活量恢復(fù)更快，應(yīng)用于心臟手術(shù)后具有優(yōu)點，清醒患者同樣適用。.布托啡諾：K阿片受體激動劑，U受體激動-拮抗劑。布托啡諾主要通過激動K阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時可以減輕U受體激動劑所致的呼吸抑制、胃腸道抑制、免疫抑制、瘙癢和成癮等不良反應(yīng)。布托啡諾能夠減少心肌梗死面積，通過作用于K阿片受體以及ATP敏感性鉀離子通道，能夠減少心肌丙二醛