急性腹痛診斷思路

急性腹痛診斷思路

急診科2512例腹痛臨床分析24小時(shí)明確診斷者482例(94.1)內(nèi)科系統(tǒng)343例(71.2％普外科92例(19.1％婦產(chǎn)科38例(7.9％)泌尿外科5例(1％)胸外科4例(0.8％)＞24小時(shí)診斷30例(5.9％)始終未明確診斷2例2023/3/273病因分類(lèi)消化系統(tǒng)疾患胃腸：急性胃炎；胃腸炎；消化性潰瘍；消化性潰瘍穿孔；小腸、大腸梗阻；腸穿孔；腸扭轉(zhuǎn)；Meckel憩室炎；Boerhaave綜合征；炎癥性腸??；Mallory-Weiss綜合征；腸系膜疾??；嵌頓疝；闌尾炎；腸結(jié)核；腫瘤肝膽胰：急性膽囊炎；急性膽管炎；膽絞痛；肝膿腫；肝腫瘤破裂；急性胰腺炎2023/3/274病因分類(lèi)消化系統(tǒng)以外疾患胸部疾患：肺炎及胸膜炎；肺膿腫；肺栓塞；心絞痛；心肌梗塞；脾臟疾患：脾栓塞；脾自發(fā)性破裂；脾周?chē)酌谀蛳到y(tǒng)疾患：輸尿管結(jié)石；腎絞痛；急性腎盂腎炎；急性膀胱炎；急性前列腺炎；尿潴留；膀胱破裂；腎梗死；睪丸炎；睪丸扭轉(zhuǎn)腹腔血管疾患：主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈瘤破裂；急性缺血性結(jié)腸炎；腸系膜血栓形成。腹腔、腹膜疾患：腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；原發(fā)性腹膜炎；結(jié)核性腹膜炎婦產(chǎn)科疾患：異位妊娠破裂；卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；卵巢囊腫破裂；急性輸卵管炎；痛經(jīng)；子宮內(nèi)膜異位癥；盆腔腫瘤其他：化學(xué)毒物如砷、鉛中毒，藥物過(guò)敏；糖尿病酮癥酸中毒；血紫質(zhì)??；帶狀皰疹；脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎；功能性腹痛2023/3/275腹痛診斷思路腹痛體檢‖病史發(fā)熱(-)(+)非炎癥炎癥黃疸(肝膽胰病變)壓痛部位

下腹盆腔

中腹

上腹(腸、泌尿、生殖）

（腸、血管、中毒）

（胃腸、肝膽胰脾、胸）

梗阻腹平片無(wú)糞有WBC增高

腫瘤、結(jié)石RBC（+）尿OB（+）出血檢查（含剖腹探查）2023/3/276腹痛診斷思路---腹痛的發(fā)作驟然發(fā)作、難忍的劇烈痛，劍突下、后背燒灼感

—血管破裂

—穿孔快速進(jìn)展性上腹臍周—惡心、內(nèi)出血表現(xiàn)

—腸系膜動(dòng)脈血栓

—腸絞窄

—胰腺炎

—宮外孕2023/3/277腹痛診斷思路---腹痛的發(fā)展

穩(wěn)定進(jìn)展性—

炎癥間斷性

—腸梗阻

—腎絞痛非外科急腹癥

—宮外孕

—糖尿病酮癥酸中毒

—主動(dòng)脈夾層2023/3/278腹痛診斷思路---是否手術(shù)體檢發(fā)現(xiàn)重要體征變化影像學(xué)檢查血清學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查腹穿刺檢查2023/3/279腹痛診斷步驟除外危及生命病除外其它系統(tǒng)病及時(shí)轉(zhuǎn)給相關(guān)科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動(dòng)脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

2023/3/2710腹痛的伴隨癥狀---嘔吐嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前：食物中毒、胃腸炎、急性胃炎、自發(fā)性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)、Mallory—Weiss綜合征嘔吐出現(xiàn)于腹痛之后：急腹癥嘔吐與腹痛平行：急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎2023/3/2711腹痛的伴隨癥狀---排便性狀改變便秘：腸梗阻腹瀉：腸道感染便血：腸道感染、腸壞死2023/3/2712腹痛的伴隨癥狀---發(fā)熱先腹痛后發(fā)熱：外科急腹癥多見(jiàn)腹痛與發(fā)熱并行：感染性疾患2023/3/2713腹痛的伴隨癥狀---黃疸右上腹痛伴黃疸：膽石癥、膽道梗阻無(wú)痛性黃疸：腫瘤2023/3/2714腹痛伴隨癥狀---陰道出血及分泌物陰道少量出血：先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤(pán)早剝、人工流產(chǎn)術(shù)后子宮痙攣性收縮、子宮內(nèi)膜下肌瘤月經(jīng)樣暗血：原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

分泌物增多：盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤、感染性流產(chǎn)、胎盤(pán)殘留、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌2023/3/2715腹痛伴隨癥狀---排尿異常血尿：急性腎盂腎炎尿頻、尿急：泌尿系感染、前列腺肥大排尿困難：脫垂子宮嵌頓、子宮粘膜下肌瘤2023/3/2716腹痛伴隨癥狀---貧血、暈厥貧血：腹腔內(nèi)出血、消化道出血、陰道出血暈厥：失血性休克、疼痛性暈厥2023/3/2717體格檢查神志、病容、表情、有無(wú)貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無(wú)青紫及花斑等。體位：屈曲位：急性腹膜炎輾轉(zhuǎn)不安：臍周絞痛2023/3/2718明確診斷特異性檢查：影像學(xué)檢查：立位腹平片、增強(qiáng)CT超聲檢查：腹部B超、婦科B超、血管彩超血清學(xué)檢查：AMY、BIL內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、小腸鏡2023/3/2719關(guān)注老年腹痛生物學(xué)特點(diǎn)：細(xì)胞數(shù)量減少和再生能力下降各器官功能老化痛閾升高疼痛定位不準(zhǔn)確全身癥狀重、自覺(jué)癥狀輕※腹痛發(fā)病隱匿；易誤診、漏診；易危及生命；治療顧慮多2023/3/27經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)21病例1-病例資料現(xiàn)病史：男，30歲，腹痛3天，疼痛以臍周為主，持續(xù)隱痛伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，體溫正常，3天未排便，外院以急性胰腺炎轉(zhuǎn)入我院。查體：神清,BP120/70mmHg，P86次/分，R22次/分，心肺（–），腹脹膨隆，全腹壓痛（+）、反跳痛（–）2023/3/2722病例1-實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC12.5×109/L，N82%，LY18%，HGB112g/L立位腹平片：腸脹氣血清AMY：820U/L2023/3/2723病例1-轉(zhuǎn)歸以胰腺炎治療8小時(shí)無(wú)效，腹痛加重；排血水樣便1次；追問(wèn)病史---左下肢深靜脈血栓※診斷：急性胰腺炎※確診：腸系膜血栓(開(kāi)腹探查）教訓(xùn)：先入為主2023/3/2724病例2-病例資料男，85歲，因陣發(fā)性腹痛4h，腹瀉4次來(lái)診既往：膽石癥、帕金森癥等病史。查體：神清，BP140/80mmHg，P80次/分，腹肌緊張，上腹部壓痛（+），反跳痛（+）血常規(guī)：WBC7.20×109/L，HGB124g/LN86.1%2023/3/2725病例2-病例資料立位腹平片：急性腸梗阻血清AMY：490U/L※

診斷急性胰腺炎※確診：上消化道穿孔（CT、腹平片）教訓(xùn)：一葉障目2023/3/2726病例3-病例資料現(xiàn)病史：男，51歲，因上腹痛、發(fā)熱、尿茶色、鞏膜黃染2天就診。肝功能：ALT150U/L膽紅素：T-bil4mg/dl，D-bil2.5mg/d,Ｉ-bil1.5mg/dl

※診斷急性黃疸型肝炎轉(zhuǎn)至傳染病院2023/3/2727病例3-轉(zhuǎn)歸外院急查血清淀粉酶500U/L，結(jié)合右上腹痛診斷為急性膽囊炎、胰腺炎，好轉(zhuǎn)出院。

出院后，反復(fù)ALT升高，B超檢查膽囊無(wú)結(jié)石，但總管下端直徑為0.77cm，內(nèi)有強(qiáng)回聲，認(rèn)為膽總管泥沙樣結(jié)石。半年復(fù)查B超，膽囊結(jié)石0.5cm，多發(fā)，膽總管直徑1.5cm，手術(shù)治療，ALT未再升高。教訓(xùn):查體不仔細(xì)2023/3/2728病例4-病例資料現(xiàn)病史：男性59歲一周前左上腹隱痛不適，之后劍下及左下胸漸出現(xiàn)隱痛，呈持續(xù)性，放射至左背部。查體：血壓130/70mmHg，脈搏72次/min，未觸及鎖骨上淋巴結(jié)，心肺（-），腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未觸及。外院：胸透未見(jiàn)異常；血常規(guī)及血淀粉酶正常；腹部B超提示脂肪肝；胃鏡提示淺表性胃炎。2023/3/2729病例4-疾病轉(zhuǎn)歸病情改變：左上腹部發(fā)現(xiàn)皮疹，從前正中線(xiàn)開(kāi)始向左腰背部延伸至脊柱，約5cm左右，皮疹呈群集分布，充血斑丘疹上有大小不同的水皰，皰液黃色渾濁。追問(wèn)病史：曽因左上腹疼痛采用蠟療，皰疹是燙傷所致？※確診：帶狀皰疹教訓(xùn)：查體不仔細(xì)，缺乏跨科知識(shí)2023/3/2730病例5-病例資料現(xiàn)病史：女性，30歲，看電影時(shí)突感惡心、頭暈，暈倒在地，清醒后來(lái)院。查體：神清BP90/70mmhg，P100次/分，T36.5℃，心肺（-），腹軟，全腹輕壓痛，右下腹、盆腔壓痛（+）血常規(guī)：HGB100g/L，WBC9.8×109/L，PLT200×109/L2023/3/2731病例5-診療經(jīng)過(guò)后穹窿穿刺（-），除外宮外孕，收入內(nèi)科；搶救經(jīng)過(guò)：血壓難以維持，開(kāi)始腹脹，下腹部穿刺，抽出不凝血。※確診：異位妊娠（開(kāi)腹探查）教訓(xùn)：動(dòng)態(tài)觀察生命體征及化驗(yàn)結(jié)果2023/3/2732急性腹痛診斷思路詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，切忌先入為主、傾向性詢(xún)問(wèn)全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。在考慮急腹癥時(shí)、特別是手術(shù)前，首先應(yīng)排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐；內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。2023/3/2733急性腹痛診斷思路

外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開(kāi)始。對(duì)持續(xù)性急腹痛超過(guò)6小時(shí)者，應(yīng)考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開(kāi)始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。2023/3/2734急性腹痛診斷思路急性炎癥：起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細(xì)胞升高及中性粒細(xì)胞增多。急性穿孔：突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克，腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。2023/3/2735急性腹痛診斷思路急性腸梗阻：發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛，常伴有頻繁嘔吐、腹脹，出現(xiàn)梗阻器官型，可有固定壓痛，早期多無(wú)肌緊張、反跳痛，體溫、血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不高。急性絞窄：多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動(dòng)脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重，腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊，早期無(wú)腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。2023/3/2736急性腹痛診斷思路急性出血：這類(lèi)急腹癥可在腹腔臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進(jìn)行性血紅蛋白與紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。2023/3/2737急性腹痛診斷思路正確認(rèn)識(shí)局部和整體關(guān)系。腹部的變化常以整體變化為前提。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。有些腹腔外疾病導(dǎo)致的腹痛表現(xiàn)在腹內(nèi)。腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.0