第二章循證醫(yī)學(xué)問題提出

目錄第一節(jié)概述1第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)問題的構(gòu)建3第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)問題的來源2第一頁，共46頁。掌握臨床循證醫(yī)學(xué)問題構(gòu)建的基本結(jié)構(gòu)熟悉臨床循證醫(yī)學(xué)問題的種類和來源了解提出循證醫(yī)學(xué)問題的意義教學(xué)要求第二頁，共46頁。案例案例：患者，男性，40歲，因肝功能轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常7個月到醫(yī)院門診求診患者7個月前因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)ALT120u/L，AST80u/L，A40g/L，G39g/L，無明顯不適，無煙酒嗜好其兄長一年前因肝癌死亡，化驗三大常規(guī)正常，除ALT/AST升高外，其余酶譜均在正常范圍內(nèi)，HBV-DNA（5×105）、HBsAg、HBeAg、HBcAb均（+）第三頁，共46頁。案例體檢時除發(fā)現(xiàn)患者有抑郁傾向，余無特殊。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床治療指南，該患者符合慢性乙型肝炎診斷，同時有抗病毒治療指針。由于患者有抑郁傾向，因此不宜用干擾素治療，而我國已有的抗病毒藥物有恩替卡韋、阿德福韋、替比夫定等多種，選用哪一種更有效？同時替諾福韋作為新一代抗病毒藥，其效果是否會更好？第四頁，共46頁。第一節(jié)概述一、提出問題的重要性二、找準問題應(yīng)具備的條件第五頁，共46頁。一、提出問題的重要性實施循證醫(yī)學(xué)的第一步第六頁，共46頁。醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要

沒有問題，就沒有思考，也就沒有進步循證醫(yī)學(xué)所賦予的任務(wù)

以解決患者所患疾病存在的重要臨床問題為中心一、提出問題的重要性第七頁，共46頁。對患者的責(zé)任心豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識一定的人文科學(xué)及社會、心理知識扎實的臨床基本技能綜合分析思維和判斷能力二、找準臨床問題應(yīng)具備的條件第八頁，共46頁。第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)問題的來源一、臨床問題的來源二、公共衛(wèi)生問題的來源第九頁，共46頁。（一）臨床問題的類型

1.一般性臨床問題:（1）涉及患者的一般知識性問題如患者性別、年齡等。（2）涉及有關(guān)所患疾病的基本問題如某個具體的患者，存在什么臨床問題，在什么地方、何種環(huán)境發(fā)病，何時發(fā)病，如何發(fā)病，有關(guān)因素是什么等。一、臨床問題的來源第十頁，共46頁。（一）臨床問題的類型2.專業(yè)性臨床問題:（1）患者存在的特殊問題（2）干預(yù)（3）干預(yù)措施的選擇（4）干預(yù)的最后結(jié)局問題一、臨床問題的來源第十一頁，共46頁。（一）臨床問題的類型3.患者所關(guān)心的問題：（1）﹥70歲的婦女——癌癥治愈和轉(zhuǎn)移的可能性；（2）﹤50歲的婦女——治療對其性功能的影響；（3）有陽性家族史的婦女——是否有遺傳性。一、臨床問題的來源第十二頁，共46頁。（二）提出臨床問題的形式和方法1.提出臨床問題的形式：（1）一般性臨床問題；1）由問題的詞根（誰、什么、何處、何時、怎么樣、為什么）加上動詞構(gòu)成；2）一種疾病或疾病的某一方面。一、臨床問題的來源第十三頁，共46頁。（二）提出臨床問題的形式和方法1.提出臨床問題的形式：（2）專業(yè)性臨床問題；1）病人本次入院或來門診求診需要解決的問題以及在入院后由于病情變化產(chǎn)生的新問題；2）診斷方面的問題；3）治療方面的問題；4）病因方面的問題；5）預(yù)后方面的問題.一、臨床問題的來源第十四頁，共46頁。（二）提出臨床問題的形式和方法1.提出臨床問題的形式；2.提出臨床問題的參考方法；3.針對病人實際情況提出問題；4.為臨床科研提出問題。

一、臨床問題的來源第十五頁，共46頁。二、公共衛(wèi)生問題的來源（一）問題的提出①實際與理論設(shè)計脫節(jié)；②原因不明問題；③需要在多種解決方案中作出抉擇時，則需要當作問題進一步研究第十六頁，共46頁。（二）問題的排序表2-1優(yōu)先排序的7條原則二、公共衛(wèi)生問題的來源第十七頁，共46頁。第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)問題的構(gòu)建一、臨床問題的構(gòu)建二、公共衛(wèi)生問題的構(gòu)建第十八頁，共46頁。構(gòu)建臨床問題的格式：PICO格式Population/ParticipantsIntervention/exposureComparator/controlOutcome一、臨床問題的構(gòu)建第十九頁，共46頁。TheFour-PartClinicalQuestionPopulation:whoaretherelevantpatients/populationgroup,andwhatarethemostimportantcharacteristics?Intervention/exposures:whatarethetreatment/exposure/diagnosis/testsbeingconsidered?Comparison:Isthereacomparatororalternative?OutcomeWhatareyoutryingtodoforthepatient,whatarethepatient-relevantconsequences/goalsoftheintervention/exposure/testthatweareinterestedin.第二十頁，共46頁。描述病人的特點：如年齡、性別、種族、所具有的危險因素等或：有待解決的問題：主要疾病、合并癥以及其他有臨床意義的性狀等

如果能夠認真充分的定義眼前的病人，查找文獻時，就可以很容易的去判斷找到的文獻是否可以應(yīng)用到你的病人1）對象（P：Patients/Population

）第二十一頁，共46頁。Patient/Population問：“我怎樣來描述類似于我所治療的一組病人?”注意準確和簡潔案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者第二十二頁，共46頁。干預(yù)是一個籠統(tǒng)的概念，可以包括以下一些內(nèi)容：診斷性檢驗如哪些病人應(yīng)該檢驗血脂，多長時間檢驗一次？治療如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助性外科手術(shù)的選擇。管理如什么時候有必要將血壓控制差的高血壓病人轉(zhuǎn)到心臟病?？迫ゾ驮\？影響預(yù)后因素什么因素會影響病人的預(yù)后？暴露/病因?qū)W如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險性增加多少？預(yù)防如有關(guān)生活方式危險因素的咨詢和輔導(dǎo)。2）干預(yù)（I：intervention/exposure）第二十三頁，共46頁。Intervention問：“哪個是我考慮的主要干預(yù)措施？”注意專指性案例：替諾福韋第二十四頁，共46頁。3)比較干預(yù)/暴露(C:comparator/control)考慮是否還有其他可以取代當前這種干預(yù)措施的其他措施？有兩種藥物可供選擇；要么進行藥物治療，要么不進行治療或采用安慰劑治療；有兩種診斷性檢驗可選擇;也可以沒有其他方案可供選擇。第二十五頁，共46頁。ComparisonIntervention問：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？”注意專指性。例：恩替卡韋/阿德福韋/替比夫定第二十六頁，共46頁。4）臨床結(jié)局（O:outcomes）結(jié)局既包括積極的內(nèi)容，也可能包括了一些不太受歡迎的結(jié)局對終期結(jié)果的定義應(yīng)該力求準確，而不是追求“最好的結(jié)果”。很多都可能是非常“軟性”的指標，很難測量第二十七頁，共46頁。Outcomes希望實現(xiàn)的治療目標是什么？如緩解或消除了癥狀、改善了功能、改進了診斷、將負性事件的概率降到最低等；如藥物或治療的副作用、花費（金錢、時間、勞力）等。對終期結(jié)果的定義要準確有關(guān)的率或計量指標的改變“軟性”的指標，如病人的滿意度、依從性等。第二十八頁，共46頁。Outcomes問：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？”“什么是干預(yù)所帶來的真正的影響？”注意專指性。案例：HBV-DNA下降、組織學(xué)改善、e-抗原轉(zhuǎn)換第二十九頁，共46頁。構(gòu)建完整的問題案例：對于慢性乙型肝炎伴抑郁患者(P)，新一代抗病毒藥替諾福韋(I)的抗病毒效果（HBV-DNA下降，組織學(xué)改變和e-抗原改變）(O)是否優(yōu)于恩替卡韋/阿德福韋/替比夫定(C)等現(xiàn)有抗病毒藥物。第三十頁，共46頁。如何構(gòu)建臨床問題示意圖1.構(gòu)建不好的問題問題1.抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？2.構(gòu)建良好的問題

問題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦

卒中病人遠期死亡或殘疾的風(fēng)險嗎？干預(yù)措施病人類型對照措施臨床結(jié)局干預(yù)措施病人類型第三十一頁，共46頁。臨床問題構(gòu)建舉例第三十二頁，共46頁。治療問題一名75歲男性卒中患者（左側(cè)肌力減弱），行走、進食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進一步治療?；颊呒覍傧Ｍ^續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。第三十三頁，共46頁?？苫卮鸬膯栴}對于老年卒中患者，轉(zhuǎn)入卒中單元治療與普通病房治療相比能否改善其生活質(zhì)量及降低死亡的風(fēng)險？問題構(gòu)建第三十四頁，共46頁。診斷問題一名75歲女性社區(qū)獲得性肺炎患者，對抗生素治療敏感，但是血紅蛋白值100g/L,平均紅細胞容積80fL。外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他影響造血系統(tǒng)的藥物。既往檢查結(jié)果顯示6個月前其血紅蛋白值為105g/L,未發(fā)現(xiàn)貧血。鐵蛋白檢測值為40mmol/L。患者希望了解鐵蛋白檢查結(jié)果能否診斷貧血，診斷價值多大。第三十五頁，共46頁。問題構(gòu)建可回答的問題對于患有小細胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？第三十六頁，共46頁。預(yù)后問題一名70歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整齊，除了左側(cè)遺留輕微肌力減低，其余正常?；颊咧环冒⑺酒チ智覠o過敏癥狀。了解BMJ網(wǎng)站有關(guān)信息后，擔心卒中后有發(fā)生癲癇的風(fēng)險。第三十七頁，共46頁。問題構(gòu)建可回答的問題對于老年缺血性卒中患者，卒中是否會增加患癲癇的風(fēng)險？第三十八頁，共46頁。不良反應(yīng)或病因問題一名50歲老年男性患者，有心肌梗死史?；颊邘啄暌恢狈盟魉鍫栔委熎谇笆湛s，根據(jù)網(wǎng)上信息，擔心長期服用索他洛爾會導(dǎo)致其他心律失常。第三十九頁，共46頁?？苫卮鸬膯栴}對于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否會增加死亡風(fēng)險？問題構(gòu)建第四十頁，共46頁。（一）確定問題的范圍

1.從不同角度提出問題2.確定問題的核心和范圍3.問題的歸類二、公共衛(wèi)生問題的構(gòu)建第四十一頁，共46頁。（二）問題的描述清楚描述問題的意義：1.進一步制訂研究計劃的基礎(chǔ)；2.能夠更容易發(fā)現(xiàn)類似的研究報告或信息，并從中獲益；3.再者可以明確研究目的、預(yù)期結(jié)果或達到目標。二、公共衛(wèi)生問題的構(gòu)建第四十二頁，共46頁。（二）問題的描述問題描述應(yīng)包括：①社會經(jīng)濟和文化特點，與問題有關(guān)的健康狀況和衛(wèi)生保健系統(tǒng)的情況；②問題的性質(zhì)及其范圍、分布和嚴重性；③問題可能的影響因素