第十三章臨床決策分析循證評價

目錄1第三節(jié)臨床決策分析研究的評價步驟第一節(jié)概述第二節(jié)臨床決策分析的評價23第一頁，共51頁。教學(xué)要求掌握臨床決策分析的概念，臨床決策分析循證評價的主要內(nèi)容；熟悉臨床決策分析研究的評價步驟；了解不同決策方法的評價和臨床決策分析研究結(jié)果的應(yīng)用。第二頁，共51頁。案例案例：男，55歲，因近年來夜尿增多、常出現(xiàn)尿急、尿頻、偶爾尿失禁就醫(yī)。診斷：良性前列腺增生治療手段：藥物治療：保列治和哈樂手術(shù)治療：開放手術(shù)和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)手段：臨床決策分析?問題：怎樣保證臨床決策分析結(jié)果的科學(xué)適用性？第三頁，共51頁。一、臨床決策分析的基本概念

二、臨床決策分析循證評價的意義第一節(jié)概述1決策和臨床決策2決策的分類3決策的步驟第四頁，共51頁。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(一)決策和臨床決策決策(Decision，Decisionmaking)是人們?yōu)榱私鉀Q當(dāng)前或未來可能發(fā)生的問題，確定目標、根據(jù)實際情況選擇各種備選方案、經(jīng)過必要的分析和計算。選擇一個最佳方案作為以后工作的指南并付諸實施的過程。第五頁，共51頁。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(一)決策和臨床決策決策分析(Decisionanalysis)：運用各種數(shù)學(xué)模型，從各個備選方案中選擇最佳方案的過程。臨床決策分析(ClinicalDecisionAnalysis)：根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究的最新進展，制定出新的診斷或治療方案，運用數(shù)理統(tǒng)計的方法與傳統(tǒng)的方案進行全面和系統(tǒng)的比較，擇其優(yōu)者進行實踐的過程。第六頁，共51頁。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類確定性決策(Decisionmakingundercertainty)是某種方案選擇后的結(jié)局是完全確定的，不存在隨機性。確定型決策不存在不確定的影響因素，可以用數(shù)學(xué)方法解決。第七頁，共51頁。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類不確定決策(DecisionMakingunderUncertainty）是一種完全不能確定隨機事件是否發(fā)生的決策。與確定性和風(fēng)險型決策不同，不確定性決策無法估計各種事件和狀態(tài)的概率，因此不能用數(shù)學(xué)和概率的方法計算期望效用值。第八頁，共51頁。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(二)決策的分類風(fēng)險性決策(RiskTypeDecision/Decisionmakingunderrisk)是指選擇方案后隨機事件的發(fā)生是不肯定的，但是可以根據(jù)經(jīng)驗和統(tǒng)計數(shù)據(jù)對其發(fā)生概率進行估計，并依據(jù)隨機事件發(fā)生的概率估計方案的效用值得大小。從而進行方案的優(yōu)選。第九頁，共51頁。第一節(jié)概述一、臨床決策分析的基本概念(三)決策的步驟提出問題建立模型最優(yōu)化解的評價決策IIIIIIIVV提出需要解決的問題，確定目標，并分析問題所處的環(huán)境和約束條件。用數(shù)學(xué)語言描述問題，建立模型，并確定各有關(guān)參數(shù)。選擇求解方法，求出最優(yōu)解。通過靈敏性分析，對求得的解進行分析和評價。最后，確定最佳方案。第十頁，共51頁。第一節(jié)概述二、臨床決策分析循證評價的意義不同的臨床問題和決策角度都需要選擇合適的臨床決策方法，方法選擇是否合適直接影響到?jīng)Q策結(jié)果是否科學(xué)和可靠。臨床決策分析各種方法相關(guān)參數(shù)的確定，直接影響到?jīng)Q策結(jié)果得科學(xué)性和可靠性，在決策結(jié)果應(yīng)用前應(yīng)該進行評價。第十一頁，共51頁。第二節(jié)臨床決策分析的評價臨床決策分析的評價主要包括：一、科學(xué)性評價二、重要性評價三、適用性性評價第十二頁，共51頁。第二節(jié)臨床決策分析的評價一、科學(xué)性評價決策方法的選擇；決策分析模型的構(gòu)建；結(jié)局指標及其效用值的獲得；決策研究證據(jù)的獲得；敏感性試驗第十三頁，共51頁。第二節(jié)臨床決策分析的評價一、科學(xué)性評價（一）決策方法的選擇機會事件出現(xiàn)概率比較穩(wěn)定，短期療效---決策樹方法疾病的幾種狀態(tài)存在馬爾科夫性，可以互相轉(zhuǎn)換，遠期療效評價---馬爾科夫決策方法。診斷決策-----貝葉斯決策第十四頁，共51頁。第二節(jié)臨床決策分析的評價一、科學(xué)性評價（二）決策分析模型的構(gòu)建決策分析的模型建是否包含了臨床所能預(yù)見的各種診療方案，機會事件和結(jié)局。模型所包含的各種臨床機會事件應(yīng)該具有相關(guān)和因果關(guān)聯(lián)。第十五頁，共51頁。第二節(jié)臨床決策分析的評價一、科學(xué)性評價（三）結(jié)局指標及其效用值的獲得效用值是對各個結(jié)局的量化的評價標準，這種標準本身應(yīng)該包含許多客觀和主觀的條目在內(nèi)，是對結(jié)局的綜合的評價。不同決策角度，不同決策目標不同第十六頁，共51頁。第二節(jié)臨床決策分析的評價一、科學(xué)性評價（四）決策研究證據(jù)的獲得來源：Meta分析和系統(tǒng)綜述；單個文獻資料；專家咨詢、經(jīng)驗判斷；必要的調(diào)查內(nèi)容：點估計及波動范圍第十七頁，共51頁。第二節(jié)臨床決策分析的評價一、科學(xué)性評價（五）敏感性試驗資料的不確定性會導(dǎo)致決策分析結(jié)果的不穩(wěn)定性，臨床決策分析應(yīng)該對所使用資料的不確定性進行分析和檢查，對所有可能影響決策結(jié)果的因素進行敏感性分析，是保證結(jié)果真實性的重要方法之一第十八頁，共51頁。第二節(jié)臨床決策分析的評價二、重要性評價指臨床決策分析結(jié)果的臨床意義如何？1決策的方案是否為最優(yōu)方案；2選擇最優(yōu)方案的效用值差異是否具有足夠的臨床意義。第十九頁，共51頁。第二節(jié)臨床決策分析的評價三、適用性評價研究的結(jié)果是否適用于某一個具體的病人。相同的疾病、不同的臨床癥狀、體征導(dǎo)致了病人患病的先驗概率不同，因而，對決策的結(jié)果應(yīng)用進行后效評價，對決策結(jié)果的適用性進行評價。對于具體的決策有重要的實踐意義。第二十頁，共51頁。第三節(jié)臨床決策分析研究的評價步驟一、問題的提出三、方法的評價二、證據(jù)的檢索四、結(jié)果的應(yīng)用第二十一頁，共51頁。一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：PICO模式病人/人群（Patient/Population）干預(yù)(Intervention)比較干預(yù)(Comparisonintervention)臨床結(jié)局(Outcome)第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第二十二頁，共51頁。PICO模式PICO對照Comparison

結(jié)局Outcome

人群Population

干預(yù)Intervention第二十三頁，共51頁。一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：病人/人群（Patient/Population）：研究的源人群或總體人群。是指與臨床醫(yī)生面臨的具體的患者具有相同臨床特點的一組人群，這組人群（群體）是具體的患者（個體）所能外推（代表）的群體，病人可以看成是從這個群體中抽出的某一個體。第三節(jié)臨床決策分析研究的評價步驟第二十四頁，共51頁。一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：干預(yù)(Intervention)：臨床決策關(guān)注的干預(yù)措施，這里不僅僅指各種診療手段，如果是病因問題，還指各種暴露因素。第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第二十五頁，共51頁。一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：比較干預(yù)(Comparisonintervention)比較或者對照措施，治療問題對照主要是指陽性對照，即臨床常用的標準治療措施，有時候，需要和不進行治療相比。第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第二十六頁，共51頁。一、問題的提出（一）提出決策問題的原則：臨床結(jié)局(Outcome)對病人施加干預(yù)所導(dǎo)致的患者的相關(guān)結(jié)局，比如臨床癥狀的緩解，不良反應(yīng)的發(fā)生，生存和死亡率的變化等。第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第二十七頁，共51頁。一、問題的提出（二）決策問題的評價：

1.臨床決策問題是否具有高度概括性：是否具有PICO模式的四個成分2.臨床決策問題是否具有普遍性和科學(xué)性決策的結(jié)果不僅僅適用于具體的病例，應(yīng)該也能外推到?jīng)Q策問題所針對的那個人群。因此，決策問題應(yīng)該是更具一般性和抽象性第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第二十八頁，共51頁。二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來源1.檢索詞和檢索途徑檢索詞：與所提出的決策問題相關(guān)聯(lián)的主題詞（或關(guān)鍵詞）檢索途徑：分類途徑、主題途徑、著者途徑等第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第二十九頁，共51頁。二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來源2.選擇合適的數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館、OVID中EBM檢索書目數(shù)據(jù)庫（Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫CBM）提供了最佳的原始證據(jù)的來源數(shù)據(jù)庫。臨床實踐指南（NICE、SIGN、NGC）二次研究資源庫（ClinicalEvidence）相關(guān)多元搜索引擎（SUMsearch和TRIP）原始研究資料登記（隨機對照試驗登記、不良反應(yīng)研究監(jiān)測數(shù)據(jù)等）都為決策研究提供了有價值的證據(jù)資源。第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第三十頁，共51頁。二、證據(jù)的檢索（一）決策證據(jù)的檢索和來源3.按既定的檢索策略實施檢索各個檢索詞以最優(yōu)的邏輯符號進行組合，形成檢索表達式，確定數(shù)據(jù)庫，限定檢索時間第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第三十一頁，共51頁。二、證據(jù)的檢索（二）決策證據(jù)的評價1.決策證據(jù)的真實性，科學(xué)性根據(jù)設(shè)計類型評價研究證據(jù)的等級(五級評價)根據(jù)數(shù)據(jù)庫提示的文獻類型或?qū)＜彝扑]的循證級別發(fā)表的時間。學(xué)術(shù)期刊的影響因子（即IF值）等第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第三十二頁，共51頁。二、證據(jù)的檢索（二）決策證據(jù)的評價2.決策證據(jù)的普遍性決策不是解決一次性問題，而是解決多次重復(fù)的問題。因此，決策的證據(jù)應(yīng)該是具有普遍性的，對決策證據(jù)的評價不僅要針對單一的點估計的概率，更要針對決策證據(jù)變化的程度和區(qū)間是否合適進行評價。第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第三十三頁，共51頁。三、方法的評價（一）決策分析方法核心步驟和內(nèi)容

1提出決策問題，確定備選方案；2根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展情況構(gòu)建模型；3確定模型的參數(shù)4模型運算5進行敏感性分析或靈敏度分析6決策結(jié)果的適用性報告。第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第三十四頁，共51頁。三、方法的評價（二）決策樹分析法評價1.決策問題和決策目標明確決策問題可以是治療的，預(yù)后的或診斷等決策問題具有概括性，普遍性和科學(xué)性決策目標明確，延長病人的期望壽命，改善癥狀，減少并發(fā)癥？第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第三十五頁，共51頁。三、方法的評價（二）決策樹分析法評價2.備選方案明確所有可能的診療治療方案排除絕對劣選的方案有時需要和空白（不治療）比較第三節(jié)臨床決策分析研究的評價步驟第三十六頁，共51頁。三、方法的評價（二）決策樹分析法評價3.構(gòu)建決策樹決策結(jié)-決策枝；機會結(jié)-機會枝表示樹的結(jié)構(gòu)備選方案-決策枝；機會事件-機會枝結(jié)局事件-結(jié)局結(jié)第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第三十七頁，共51頁。三、方法的評價（二）決策樹分析法評價4.參數(shù)的確定：機會事件發(fā)生概率和結(jié)局效用值機會事件發(fā)生概率：點估計和區(qū)間估計第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第三十八頁，共51頁。三、方法的評價（二）決策樹分析法評價5.備選方案的期望值的計算和靈敏度分析：備選方案的期望期望值：回乘法靈敏度分析：單因素，多因素第三節(jié)臨床決策分析研究的評價步驟第三十九頁，共51頁。三、方法的評價（三）閾值分析法評價某個參數(shù)取值時，兩個或者多個備選方案的期望值相等。閾值是否在預(yù)先設(shè)定的波動范圍內(nèi)閾值分析法最廣泛的使用是和Bayes決策模型一起進行診斷決策的判斷。第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第四十頁，共51頁。三、方法的評價（四）Markov決策評價1.Markov模型狀態(tài)設(shè)定是否符合要求：按照疾病自然史確定Markov模型狀態(tài)狀態(tài)必須具有馬爾科夫性：研究對象從一個狀態(tài)A轉(zhuǎn)換到下一個狀態(tài)B是根據(jù)概率隨機發(fā)生的，與病人進入該狀態(tài)A前所處什么狀態(tài)及停留的時間長短無關(guān)吸收態(tài)的確定第三節(jié)臨床決策分析研究的評價步驟第四十一頁，共51頁。三、方法的評價（四）Markov決策評價2.循環(huán)周期的確定按照疾病自然史確定病情相對穩(wěn)定慢性病，6個月或1年急性疾病，以月作為循環(huán)周期第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第四十二頁，共51頁。三、方法的評價（四）Markov決策評價3.Markov參數(shù)的估計各個狀態(tài)間轉(zhuǎn)移概率的估計，健康效用值的估計，參數(shù)變異范圍的設(shè)定等。參數(shù)可能隨時間變化第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第四十三頁，共51頁。三、方法的評價（四）Markov決策評價4.Markov模型分析回乘法隊列模擬法蒙特卡羅模擬等第三節(jié)臨床決策分析循證評價的步驟第四十四頁，共51頁。三、方法的評價（四）Markov決策評價5.Markov模型靈敏度分析與其他