冠心病介入治療簡(jiǎn)述

冠心病介入治療簡(jiǎn)述第1頁(yè)/共76頁(yè)先看看心臟人的心臟每天跳動(dòng)十萬次左右，把血液輸送到全身的各個(gè)器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動(dòng)。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第2頁(yè)/共76頁(yè)左冠狀動(dòng)脈回旋支左冠狀動(dòng)脈前降支右冠狀動(dòng)脈心臟在向全身輸送血液的過程中，自身也要消耗能量，這些能量來自于血液中的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第3頁(yè)/共76頁(yè)第4頁(yè)/共76頁(yè)第5頁(yè)/共76頁(yè)堵了又會(huì)怎么樣呢？中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第6頁(yè)/共76頁(yè)第7頁(yè)/共76頁(yè)怎么辦？中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第8頁(yè)/共76頁(yè)鴕鳥的故事第9頁(yè)/共76頁(yè)其結(jié)果將是…………第10頁(yè)/共76頁(yè)正確的選擇是：早檢查、早診斷，選擇最好的治療方案！中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第11頁(yè)/共76頁(yè)第12頁(yè)/共76頁(yè)

處于低危險(xiǎn)狀態(tài)健康疾病進(jìn)入疾病危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到此處已經(jīng)為時(shí)過晚!亡羊補(bǔ)牢，未為晚也！中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第13頁(yè)/共76頁(yè)常用的關(guān)于冠心病的檢查血糖、血脂、肝、腎功能血、尿、便常規(guī)、電解質(zhì)等心電圖、心臟三位片、心臟彩超、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（平板，踏車）、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌核素掃描、超高速CT……中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第14頁(yè)/共76頁(yè)對(duì)于冠心病，最準(zhǔn)確的檢查是什么？金標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影！中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第15頁(yè)/共76頁(yè)正常的冠狀動(dòng)脈中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第16頁(yè)/共76頁(yè)郭師傅的故事中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第17頁(yè)/共76頁(yè)郭師傅的故事中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第18頁(yè)/共76頁(yè)

實(shí)際上，沒有哪一種檢查的準(zhǔn)確率是百分之百的，醫(yī)生在進(jìn)行臨床診斷時(shí)，要根據(jù)各種檢查的結(jié)果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。

但是作為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)的冠狀動(dòng)脈造影檢查的準(zhǔn)確程度可以達(dá)到99％以上。在那些有著比較嚴(yán)重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時(shí)可以進(jìn)行介入治療。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第19頁(yè)/共76頁(yè)介入心臟病學(xué)冠心病介入診斷和治療先天性心臟病介入治療經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)肥厚性心肌病化學(xué)消融術(shù)心臟電生理檢查和導(dǎo)管射頻消融人工心臟起搏心導(dǎo)管檢查中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第20頁(yè)/共76頁(yè)

心臟導(dǎo)管的奠基人(德國(guó))WernerForssmann

1929年首次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第21頁(yè)/共76頁(yè)“MitsolchenKunststueckenhabiliertmansichimZirkusundnichtaneineranstaendigenKlinik”

Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin“

采用這種雕蟲小技的人只配到馬戲團(tuán)去表演而不配在正規(guī)醫(yī)院授課”

Prof.Sauerbruch,Charite,Berlin中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第22頁(yè)/共76頁(yè)

WernerForssmann(1904-1979)

1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)啟示：

?勇于獻(xiàn)身精神?勇于突破傳統(tǒng)的禁錮

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第23頁(yè)/共76頁(yè)血管疾病介入治療的研究始于1963年，CharlesDotter發(fā)現(xiàn)造影導(dǎo)管隨導(dǎo)引導(dǎo)絲通過狹窄處，髂動(dòng)脈血管腔得到了一定程度的擴(kuò)張，1964年，他成功進(jìn)行了世界上首例外周動(dòng)脈成形術(shù)，并在1969年進(jìn)行了外周血管植入支架的實(shí)驗(yàn)研究。Intervention中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第24頁(yè)/共76頁(yè)德國(guó)人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴(kuò)張了一例冠狀動(dòng)脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始1984CoronaryIntervention中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第25頁(yè)/共76頁(yè)1986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體支架植入中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第26頁(yè)/共76頁(yè)介入心臟病學(xué)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第27頁(yè)/共76頁(yè)介入治療的技術(shù)革命第28頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)TCAStentDCARotablationLaserUltrasoundAngiojet其他斑塊消蝕技術(shù)冠心病的介入治療中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第29頁(yè)/共76頁(yè)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第30頁(yè)/共76頁(yè)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第31頁(yè)/共76頁(yè)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第32頁(yè)/共76頁(yè)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第33頁(yè)/共76頁(yè)怎么做冠狀動(dòng)脈造影和介入治療？中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第34頁(yè)/共76頁(yè)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第35頁(yè)/共76頁(yè)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第36頁(yè)/共76頁(yè)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第37頁(yè)/共76頁(yè)動(dòng)脈穿刺的過程中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第38頁(yè)/共76頁(yè)第39頁(yè)/共76頁(yè)造影的過程中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第40頁(yè)/共76頁(yè)第41頁(yè)/共76頁(yè)正常的冠狀動(dòng)脈中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第42頁(yè)/共76頁(yè)支架的方法中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第43頁(yè)/共76頁(yè)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第44頁(yè)/共76頁(yè)劉奶奶的故事劉××，女性，90歲，主因“突發(fā)胸悶、胸痛伴惡心嘔吐2小時(shí)”于2006-3-17急診以“冠心病、急性心肌梗塞”于2006-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血壓史10余年。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第45頁(yè)/共76頁(yè)初步診斷：冠心病急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室傳導(dǎo)阻滯，完全右束支傳導(dǎo)阻滯，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，陳舊性前壁心肌梗塞，高血壓病2級(jí)（極高危），右側(cè)乳腺癌中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第46頁(yè)/共76頁(yè)立即安裝臨時(shí)心臟起搏器，行冠脈造影結(jié)果提示冠脈嚴(yán)重病變，對(duì)其“罪犯”血管－－右冠狀動(dòng)脈實(shí)行介入治療，在右冠狀動(dòng)脈起始部閉塞處狹窄處植入支架一枚。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第47頁(yè)/共76頁(yè)術(shù)后患者恢復(fù)良好，至今健在。此例患者雖然高齡，但經(jīng)過積極、有效的治療，取得了令人滿意的結(jié)果。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第48頁(yè)/共76頁(yè)那些病人需要作介入治療？中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第49頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)CI適應(yīng)證

（歐洲心臟協(xié)會(huì)指南2005）中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第50頁(yè)/共76頁(yè)穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（1）

有較大面積心肌缺血客觀證據(jù)患者（I，A）

ACME研究：?jiǎn)巍㈦p支病變PCI較內(nèi)科治療緩解心絞痛，增加運(yùn)動(dòng)耐量

ACIP研究：日常生活中發(fā)生嚴(yán)重缺血患者

2年后總死亡率心絞痛指導(dǎo)的方案6.6%

缺血指導(dǎo)的方案4.4%、血管重建方案1.1%

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第51頁(yè)/共76頁(yè)穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（2）

慢性完全閉塞病變（IIａ，C）外科高危患者，包括EF＜35%（IIａ，B）

AWESOME研究：CABG后及EF

者

PCI優(yōu)于CABG不適于手術(shù)的無保護(hù)左主干病變（IIｂ，C）多支病變/糖尿?。↖Iｂ，C）

ARTS研究：糖尿病多支病變CABG優(yōu)于PCI、DES可能改變預(yù)后中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第52頁(yè)/共76頁(yè)穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（3）

自身冠狀動(dòng)脈denovo病變常規(guī)置入支架（IA）

BENESTENT－1

STRESS

大隱靜脈橋denovo病變常規(guī)置入支架（IA）

SAVED，VENESTENT中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第53頁(yè)/共76頁(yè)非ST抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE－ACS）高危的NSTE－ACS患者早期PCI（＜48h）（IA）

FRISC－II，TACTICS－TIMI

18，RITA－3高危特征：反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛

ST0.1mv或短暫ST0.1mvTnTorI或CK-MB升高血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定嚴(yán)重心律失常(室速、室顫)

早期梗死后心絞痛、糖尿病

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第54頁(yè)/共76頁(yè)非ST抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTE－ACS）

對(duì)高危的NSTE-ACS立即PCI(<2.5h)(IIa，B)ISAR-COOL研究，比較立即PCIvs內(nèi)科(冷卻)治療，30天死亡+MI5.9%vs11.6%(P=0.04)

對(duì)所有NSTE-ACS患者的denovo病變常規(guī)置入支架(I，C)

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第55頁(yè)/共76頁(yè)急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第56頁(yè)/共76頁(yè)直接PCI

對(duì)發(fā)病12h內(nèi)的STEMI行直接PCI(I，A)

對(duì)發(fā)病>3h，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，大面積梗死者優(yōu)于溶栓治療對(duì)有溶栓禁忌者行直接PCI(I，C)

要求就診90分鐘內(nèi)開始球囊擴(kuò)張技術(shù)要求對(duì)STEMI常規(guī)置入支架(I，A)Zwolle,Stent-PAMI,CADILLAC

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第57頁(yè)/共76頁(yè)直接PCI

心原性休克：AMI發(fā)病36h內(nèi)，休克18h內(nèi)緊急PCI，

<75歲(IC,orIA)>75(IIa,B)SHOCK研究

多支病變時(shí)處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈的CTO或嚴(yán)重狹窄

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第58頁(yè)/共76頁(yè)易化PCI

胸痛發(fā)作12h內(nèi)在給予溶栓藥之后立即開始的計(jì)劃中的介入治療溶栓藥易化的PCIPRAGUE-1，SPEED，PACT

半量rt-PA或半量TNK+GPIIb/IIIa受體拮抗劑到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)TIMI3級(jí)增多，但未減少梗死面積及死亡

GPIIb/IIIa受體拮抗劑易化PCIBRIDGING，TIGER-PA，可能改善冠脈通暢但目前尚無確切證據(jù)減少死亡

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第59頁(yè)/共76頁(yè)補(bǔ)救PCI

對(duì)溶栓失敗的STEMI患者行補(bǔ)救性PCI(I，B)RESCUE-1，RESCUEII，補(bǔ)救性PCI有益

MERLIN研究：補(bǔ)救性PCI未改善30天存活率只改善無事件存活率

REACT研究：補(bǔ)救性PCI優(yōu)于再次溶栓和內(nèi)科保守治療

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第60頁(yè)/共76頁(yè)成功溶栓后常規(guī)造影,

若病變適宜PCI(I，A)TIMI4,9，10B，InTIMI-11匯總分析(20101患者)住院期間PCI組MI復(fù)發(fā)少(1.6%vs4.5%，P<0.001)2年病死率低(5.6%vs11.6%，P<0.001)SIAM-IIIGRACIA-1，CAPITAL-AMI，LPLS四個(gè)小樣本研究在溶栓后立即-24h內(nèi)PCI,較單獨(dú)溶栓治療比可改善預(yù)后

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第61頁(yè)/共76頁(yè)溶栓后缺血驅(qū)使的PCI(I，B)

DANAMI-1研究

對(duì)溶栓后患者有可誘發(fā)的心肌缺血時(shí)應(yīng)造影,PCI

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第62頁(yè)/共76頁(yè)確定適應(yīng)證、禁忌證：平衡收益/風(fēng)險(xiǎn)

患者全身情況心肌缺血嚴(yán)重程度手術(shù)操作成功可能性發(fā)生并發(fā)癥的可能性及處理并發(fā)癥的能力遠(yuǎn)期效果、費(fèi)用、患者及家屬意愿

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第63頁(yè)/共76頁(yè)P(yáng)CI術(shù)后并發(fā)癥

PCI術(shù)后首先要嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并能正確處理，防止危及生命的事件發(fā)生。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第64頁(yè)/共76頁(yè)（-）出血性并發(fā)癥

最常見的并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈穿孔、動(dòng)-靜脈瘺以及腹膜后出血。發(fā)生率據(jù)國(guó)外報(bào)道為8.5％，國(guó)內(nèi)報(bào)道為7％。

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第65頁(yè)/共76頁(yè)（二）再發(fā)心肌缺血

PCI術(shù)后另一特別值得注意的問題是要觀察患者有無心肌缺血的再次出現(xiàn)。

（1）ECG（2）心肌標(biāo)記物中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第66頁(yè)/共76頁(yè)（三）栓塞性并發(fā)癥

1.腦栓塞發(fā)生率為0.07％，2.肺栓塞

中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第67頁(yè)/共76頁(yè)四）造影劑所致并發(fā)癥

1.造影劑所致過敏反應(yīng)

2.造影劑腎病

（1）定義

應(yīng)用造影劑后24～48h內(nèi)血清肌酐升高＞25％，或升高＞0.5mg／dl，即可診斷造影劑腎病。主要病理改變是急性腎小管壞死。

糖尿病、腎功能不全和造影劑用量不當(dāng)是最主要的三大危險(xiǎn)因素。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第68頁(yè)/共76頁(yè)（五）拔管綜合征

多發(fā)生于股動(dòng)脈穿刺及術(shù)后拔除鞘管時(shí)，發(fā)生率3％～5％。與精神緊張、疼痛、血容量低、壓迫不當(dāng)致下肢缺血、迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)有關(guān)。多為良性過程，可迅速恢復(fù)；但亦有后果嚴(yán)重甚至死亡者。

1.臨床表現(xiàn)

低血壓、心率緩慢、面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐。

2.預(yù)防與處理

（1）拔管前充分鎮(zhèn)靜、麻醉止痛、建立靜脈通道、擴(kuò)充血容量。

（2）拔管時(shí)動(dòng)作輕柔、注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。

（3）一旦發(fā)生，快速補(bǔ)液、靜脈注射阿托品(1mg／次)，多巴胺(3～5mg靜脈注射，5～10ug／kg靜脈滴注)。中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第69頁(yè)/共76頁(yè)一些誤區(qū)中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/第70頁(yè)/共76頁(yè)誤區(qū)一：裝了支架以后就要終生吃藥，太麻煩！